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Acurácia do Exame de Urina para Diagnóstico de ITU em Menores de 2 Meses

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Trabalho da Academia Americana de Pediatria estudou a acurácia da urinálise para a ITU em lactentes ≤60 dias que se apresentavam febris. Acompanhe os resultados.

 

A prática da medicina moderna requer, cada vez mais, que baseemos nossas condutas em evidências científicas sacramentadas. Todos os dias surgem novos trabalhos e novas evidências que ora corroboram, ora mudam os rumos das nossas condutas habituais. Para nós que trabalhamos com Pediatria, no entanto, isso constitui um certo desafio: em algumas situações, faltam evidências, e precisamos extrapolar os dados consolidados de faixas etárias mais elevadas para os mais jovens. Isso é tão mais comum quanto mais novos são os pacientes.

Durante minha residência — e até mesmo após me formar —, o uso do saco coletor para obtenção de amostra de urina em crianças ainda sem o controle vesical era regra, deixando o uso de sondagem de alívio para raras exceções. Após a última diretriz da Academia Americana de Pediatria (AAP) sobre infecções do trato urinário, de 2011, atualizada em 2016, ficou evidente que essa via de amostragem (por saco coletor) era absolutamente inadequada para a maioria das situações, pois estava relacionada a elevadíssimas taxas de resultados falsos-positivos. No entanto… a diretriz incluiu apenas crianças a partir dos 2 meses de idade, deixando os lactantes novos de fora das recomendações.

Neste mês, porém, um trabalho da própria AAP, publicado na Pediatrics, estudou a acurácia da urinálise para a ITU em lactentes ≤60 dias que se apresentavam febris. A ITU é responsável por cerca de 90% de todas as infecções bacterianas graves (i.e.: ITU, bacteremia e meningite bacteriana) dessa população. Os testes de rastreamento infeccioso geralmente incluem a urinálise, um exame rápido, com resultado praticamente instantâneo e que nos fornece um diagnóstico preliminar da ITU, mas os estudos realizados até momento incluindo essa população variaram muito em sua metodologia e mostraram diferentes resultados em sua sensibilidade e especificidade.

 

O ESTUDO

  • Accuracy of the Urinalysis for Urinary Tract Infections in Febrile Infants 60 Days and Younger
  • Leah Tzimenatos, Prashant Mahajan, Peter S. Dayan, Melissa Vitale, James G. Linakis, Stephen Blumberg, Dominic Borgialli, Richard M. Ruddy, John Van Buren, Octavio Ramilo, Nathan Kuppermann, for the Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN)
  • Pediatrics. February 2018, VOLUME 141 / ISSUE 2
Leia o estudo na íntegra

 

Acurácia da urinálise para a ITU em lactentes ≤60 dias: METODOLOGIA DO ESTUDO

Para o estudo, a Dra. Leah Tzimenatos, emergencista da Universidade da California, e seus colegas conduziram uma coorte prospectiva em que foram incluídos lactentes com idade ≤60 dias com febre documentada (≥38 °C), e que deram entrada em 26 diferentes unidades de emergência dos EUA entre dezembro de 2008 e maio de 2013. Deles, foram colhidas amostras de sangue para hemocultura.

Inicialmente, foram selecionados 4.778 pacientes para participar do projeto. Foram excluídos aqueles que apresentavam sepse clínica, história de prematuridade, comodidades significativas ou que já se encontravam em uso de antibióticos. Também foram excluídos aqueles com bacteremia sem evidência de ITU, aqueles em que o agente identificado em hemocultura fora diferente do isolado em urocultura e, por fim, aqueles em que a amostra de urina fora colhida por saco coletor (ou para os quais não havia informação sobre a forma de coleta). Ao final, foram elegíveis para dar continuidade ao trabalho 4.147 lactentes, para os quais obrigatoriamente foram coletadas amostras de urina para urinálise e urocultura via cateterização uretral ou punção suprapúbica).

URINÁLISE: COMPONENTES AVALIADOS

Na urinálise, três componentes foram avaliados:

  • a leucócito esterase (LE),
  • o nitrito e
  • a leucocitúria (ou piúria).

LE foi considerada positiva caso qualquer quantidade dessa enzima (incluindo “traços”) tivesse sido detectada. Nitritos possuem apenas dois resultados possíveis: positivo ou negativo. Piúria, por sua vez, foi definida como a presença de >5 leucócitos por campo de grande aumento.

A urinálise foi considerada positiva caso LE, nitritos ou piúria estivessem presentes, sendo negativa caso esses três itens fossem todos negativos.

 

Para o conceito de ITU, duas definições foram aplicadas no estudo (baseadas em definições de trabalhos anteriores):

  1. o crescimento de ≥50.000 UFC/mL (unidades formadoras de colônias por mililitro) de amostras obtidas a partir de sondagem vesical ou o crescimento de ≥1.000 UFC/mL de amostras obtidas a partir de punção suprapúbica; e
  2. o crescimento de ≥10.000 UFC/mL de amostras obtidas a partir de sondagem vesical ou o crescimento de ≥1.000 UFC/mL de amostras obtidas a partir de punção suprapúbica.

Foram consideradas negativas as uroculturas que não apresentaram crescimento bacteriano, as que apresentaram o crescimento de um agente contaminante (ou seja, bactérias que sabidamente fazem parte da flora da pele ou do trato genitourinário — como Staphylococcus coagulase-negativo, Lactobacillus e Corynebacterium —, ou nos casos em que houve crescimento de mais de um agente) ou então para as quais o crescimento de bactérias não atingiu os limites definidos acima.

 

RESULTADOS

Dos 4.147 pacientes envolvidos no estudo, 289 (7%, IC 95%: 6,3%–7,8%) tiveram ITU definida como o crescimento de ≥50.000 UFC/mL. Bacteremia (hemocultura positiva para o mesmo agente da urocultura) esteve presente em 27 dessas 289 crianças (9,3%, IC 95%: 6,2%–13,3%).

Quanto à urinálise, a maioria dos lactentes com ITU tiveram LE ou piúria positivas. Nitritos estiveram ausentes na maioria dos pacientes sem ITU, bem como na maioria dos pacientes com ITU também. Todos os pacientes com ITU e bacteremia tiveram LE moderada a fortemente positiva.

Individualmente, a LE foi o teste de urinálise com maior poder preditivo positivo para ITU. Quando agregados, os testes de urinálise tiveram uma alta sensibilidade (0,94, IC 95%: 0,91–0,97) e especificidade (0,91, IC 95%: 0,90–0,91) para o diagnóstico de ITU, independentemente da presença ou ausência de bacteremia. Não houve diferença na análise dos testes agrupados ao se compararem pacientes com ≤28 dias e aqueles com 29 a 60 dias.

No caso da definição de ITU como o crescimento de ≥10.000 UFC/mL (via cateterização uretral), 106 novos pacientes foram classificados como tendo ITU. As diferenças entre os grupos (sem ITU, ITU com e sem bacteremia) foram similares às do grupo da primeira definição quanto às características de base e demográficas. A sensibilidade dos testes de urinálise agregados para ITU (independente da presença de bacteremia) nesse grupo, porém, foi menor que aquela observada no de valor de corte de 50.000 UFC/mL (0,87, IC 95%: 0,83–0,90). Nos casos em associação com bacteremia, ela permaneceu bastante elevada (1,00, IC 95%: 0,88–1,00), ao contrário dos casos sem associação com bacteremia (0,86, IC 95%: 0,82–0,89). A especificidade não mudou entre os grupos.

 

MAS COMO ENTENDER TUDO ISSO?

O estudo em questão é um dos únicos a avaliar amplamente a correlação entre urinálise e urocultura em lactentes febris com idade ≤60 dias. Ele demonstrou que os testes de LE, nitritos e piúria tiveram sensibilidade e valor preditivo negativo perfeitos para casos de ITU associados a bacteremia, com excelente performance também para os casos de ITU sem bacteremia. No caso de se utilizar o limite de ≥10.000 UFC/mL para o diagnóstico de ITU, a performance da urinálise permaneceu elevada (ainda que com uma pequena queda na sensibilidade).

O estudo em questão é um dos únicos a avaliar amplamente a correlação entre urinálise e urocultura em lactentes febris com idade ≤60 dias.

É importante notar que, ao contrário da diretriz da AAP para >2 meses, a definição de ITU neste trabalho foi meramente o crescimento de bactérias em amostra de urina (na diretriz, para ser considerada ITU, a amostra de urina deveria resultar em crescimento bacteriano ≥50.000 UFC/mL e demonstrar piúria ou bacteriúria — do contrário, caso a urinálise seja normal em vigência de urocultura positiva, considera-se bacteriúria assintomática, com indicações reservadas quanto ao uso de antimicrobianos). Sendo assim, os autores consideram que é possível que casos de bacteriúria assintomática tenham sido inclusos na estatística. Ponderam, porém, que, como estavam avaliando um teste (a urinálise) como preditor de ITU, eles não poderiam incluir suas anormalidades como critério de definição de ITU.

 

 

RESUMINDO…

Precisamos considerar as seguintes observações quando lidamos com casos suspeitos de ITU nessa faixa etária:

  • Muitos estudos prévios existem mostrando resultados variáveis com diferentes análises de amostra de urina e diferentes valores de corte de UFC/mL para definição de ITU, além de diferentes números de pacientes estudados. Este, porém, é o primeiro grande estudo a respeito do assunto, envolvendo mais de 4.000 lactentes febris com idade ≤60 dias;
  • A amostra de urina para diagnóstico de ITU deve sempre ser obtida através de cateterização ureteral (sondagem vesical) ou punção suprapúbica, caso a primeira seja impossível;
  • A sensibilidade e o valor preditivo negativo são perfeitos para os casos de ITU associados a bacteremia, sendo bastante elevados (bem como a especificidade) para os casos sem associação com bacteremia, desde que utilizados valores de corte de ≥50.000 UFC/mL para definição de ITU (mas também apresentam altas sensibilidade e especificidade para cortes ≥10.000 UFC/mL);
  • Apesar da boa predição da urinálise para as ITUs, é essencial que seja realizada cultura dessa amostra de urina para o diagnóstico dessa doença.

 

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Dr. Antonio Aurelio Euzebio Jr

Médico pediatra especializado em medicina intensiva pediátrica, com graduação e especialização pela Unicamp.

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