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Tratamento Hormonal: Recente Revisão Sistemática Aborda Efeitos em Disforias de Gênero

Primeira revisão sistemática sobre tratamentos hormonais em adolescentes transgênero fornece insights valiosos sobre um tema ainda pouco estudado.

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Ao redor do mundo, as intervenções hormonais em jovens transgêneros têm ganhado espaço e indicações cada vez mais crescentes nas sociedades médicas. Muitos estudos avaliam seus efeitos nessa população, mas em geral são muito pequenos e repletos de falhas em suas metodologias, apresentando resultados bastante variáveis. Seguindo essa linha, recentemente — mais precisamente em junho de 2017 — a Sociedade Brasileira de Pediatria publicou um guia para nortear o atendimento e os cuidados de crianças e adolescentes transgêneros brasileiros.

Na edição de março de 2018 da Pediatrics, uma equipe australiana liderada pela Dra. Denise Chew, do Departamento de Pediatria e Psiquiatria da Universidade de Melbourne, elaborou a primeira revisão sistemática sobre o assunto em pacientes adolescentes transgêneros.

Os autores selecionaram treze estudos (de um total de inicial de 1.322) que atingiram os critérios de inclusão. De acordo com os dados, a maioria dos tratamentos atingiu com sucesso os efeitos físicos desejados, com aGnRH, acetato de ciproterona (antiandrogênico) e linestrenol (uma progestina) suprimindo os hormônios sexuais, e o estrógeno e a testosterona promovendo as características sexuais secundárias. Mas há muitas outras observações e conclusões a serem tiradas desta base de dados, e são elas que veremos em maiores detalhes a seguir.

 

Definindo o transgênero

Transgênero é o termo usado para descrever o indivíduo cuja identidade sexual difere daquela do seu sexo atribuído ao nascimento.

Muitos termos são utilizados em literatura para definir essa população:

  • mulheres trans,
  • transfemininos,
  • MtF (do termo em inglês male to female, ou masculino para feminino)

definem os indivíduos nascidos com um corpo dito masculino, mas que se identificam com o gênero feminino; e

  • homens trans,
  • transmasculinos e
  • FtM (female to male, ou feminino para masculino)

são os termos usados para definir indivíduos nascidos com genitália externa feminina, mas com identidade masculina.

A palavra cisgênero identifica as pessoas cuja identidade é congruente com o sexo atribuído ao nascimento (ou seja, identidade masculina em pessoas com genitais masculinos, e feminina naqueles nascidos com genitália externa feminina). Como o texto da revisão adota as palavras transmasculine e transfeminine, usarei em algumas partes do texto a tradução que soa mais literal (trasmaculinos e transfemininos, respectivamente).

 

Tratamentos hormonais

Essa incongruência entre a identidade de gênero e as características físicas pode gerar angústia e danos funcionais aos indivíduos transexuais, resultando em disforia de gênero (antigamente chamada de transtorno de identidade de gênero).

Vários tratamentos hormonais estão disponíveis para a disforia de gênero, sendo que suas indicações variam conforme o estágio puberal em que o paciente se encontra. Como exemplo, os autores citam que a puberdade pode frequentemente exacerbar a disforia de gênero por conta do desenvolvimento de características sexuais secundárias indesejadas, que podem ser reversivelmente suprimidas com o uso de análogos do hormônio liberador de gonadotrofina (aGnRH). Já os hormônios reafirmadores de gênero (HRG, também conhecida como terapia hormonal do sexo oposto — testosterona e estrógeno) permitem a essas pessoas ativamente feminilizar ou masculinizar sua aparência física para ser mais consistente com sua identidade.

Antiandrógenos, como a espironolactona e o acetato de ciproterona, podem ser usados para contrabalancear os efeitos da testosterona em transexuais femininos (cujo sexo atribuído ao nascimento foi o masculino), enquanto que as progestinas (hormônios sintéticos análogos à progesterona), como a noretisterona e a medroxiprogesterona, são frequentemente empregados para suprimir a menstruação em transexuais masculinos (nascidos femininos).

 

Tratamentos em adultos e em jovens – grandes diferenças

Para pacientes transexuais adultos, muitos estudos têm surgido, incluindo revisões sistemáticas, avaliando os efeitos da terapia hormonal com a disforia de gênero. Tem-se demonstrado que os HGR (mais extensivamente estudados pelos autores) melhoram múltiplos aspectos do funcionamento psicossocial, embora aumentem os níveis séricos de triglicérides e o risco de doenças cardiovasculares.

Em pacientes jovens, no entanto, os estudos são escassos e os clínicos que atendem essa faixa etária muitas vezes precisam extrapolar para eles as recomendações para pacientes adultos, e isso pode constituir um problema por diversas razões:

  • o fato de que a adolescência é um período de rápido desenvolvimento em diversas esferas,
  •  na maioria das vezes, os adultos não necessitam de tratamento com determinados hormônios supressores hormonais (como os aGnRH e as progestinas)
  • as doses para os adolescentes variam daquelas para adultos, podendo ter resultados distintos.

 

Dados da Revisão: os efeitos psicossociais da terapia hormonal

Na revisão sistemática que aqui discutimos. os autores fizeram acima de tudo uma constatação: os pesquisadores dos artigos originais não avaliaram os efeitos psicossociais das diferentes terapias hormonais (com exceção dos aGnRH) nesses adolescentes.

Dentre os resultados apresentados, puderam no entanto concluir que os aGnRH suprimiram com sucesso a puberdade endógena de indivíduos transexuais jovens (embora um único estudo tenha registrado os dados pesquisados). Esse hormônio esteve associado a melhoras no funcionamento global, depressão e comportamento geral e/ou problemas emocionais, mas não teve efeito nos sintomas de disforia de gênero. Esse achado não é algo surpreendente, uma vez que os aGnRH, por não causarem mudanças corporais externas, não minimizam o desgosto que o indivíduo sente de viver com as características sexuais do sexo atribuído ao nascimento.

Assim como os aGnRH, o acetato de ciproterona efetivamente suprimiu a testosterona em adolescentes transfemininas, mas seus benefícios psicossociais potenciais permanecem incertos. Os HRG aumentaram os níveis de testosterona e estrógeno, induzindo a mudanças nas características sexuais secundárias conforme o gênero da identidade do indivíduo; mas, no caso do desenvolvimento dos seios, os resultados quanto ao tamanho que atingiram (escala de desenvolvimento de Tanner) foram subjetivamente menores que o esperado pela maioria dos participantes, e o efeito psicossocial dos HRG também permanece indeterminado. Quanto às progestinas (linestrenol), os estudos se limitaram a avaliar seus efeitos adversos, portanto seu impacto em relação à supressão das menstruações e seus resultados quanto aos efeitos psicossociais não puderam ser bem compreendidos com a literatura atual disponível.

De modo geral, os autores da revisão concluíram que os tratamentos hormonais em adolescentes são relativamente seguros e não possuem efeitos adversos potenciais significativamente danosos. Uma preocupação específica para os aGnRH foi em relação ao acúmulo de massa óssea, que apresentou uma redução significativa, especialmente em adolescentes transmasculinos. No entanto, esses achados também foram feitos em adolescentes e adultos cisgêneros que por outros motivos precisaram fazer uso dos aGnRH, nos quais se percebeu que a diminuição no acúmulo de massa óssea foi apenas transitório. Sendo assim, questionam se os curtos períodos de seguimento (≤3 anos) dos pacientes incluídos nos estudos não possam ter representado um viés para esse achado.

Em relação ao efeito dos aGnRH em diminuir substancialmente o potencial de crescimento dos pacientes, novamente o curto período de seguimento não forneceu o resultado da estatura final desses adolescentes. Os pacientes submetidos a esse tratamento relataram mais sintomas menopausa-like devido à supressão hormonal, como fogachos nos adolescentes transmasculinos, mas que diminuiu de frequência com o tempo. Para a ciproterona, os transmasculinos relataram mais frequentemente a fadiga como queixa.

Sabe-se que o tratamento hormonal com HRG em adultos está associado sa aumento do risco de eventos cardiovasculares (incluindo os trombóticos) e metabólicos. Os aGnRH aumentaram a porcentagem de gordura corporal e o índice de massa corporal (IMC) desses adolescentes, diminuindo sua massa magra. Isso também foi observado com o uso de testosterona e de linestrenol — embora o aumento de IMC com este último tenha sido apenas transitório ao longo de 12 meses. A ciproterona foi a única droga que não apresentou efeitos sobre o IMC. Já quanto ao metabolismo de lipídios, testosterona e estrógeno não resultaram em nenhuma alteração, mas o linestrenol esteve associado a aumento do LDL e colesterol e à diminuição do LDH após 1 ano de terapia. A ciproterona reduziu os níveis de triglicérides.

 

Conclusão

Todos esses resultados estão sujeitos a vieses: poucos estudos bem elaborados, diferentes regimes de tratamento (com doses, vias de administração e estágio puberal de início distintos), pequenas amostras estudadas e a negligência em relação a determinados resultados (como os efeitos psicossociais da maioria desses tratamentos). Nenhum estudo, por exemplo, mostrou em que momento os adolescentes que cessaram a terapia hormonal de maneira abrupta e inesperada o fizeram, nem o risco de arrependimento subsequente.

A importância desse estudo é que foi a primeira revisão sistemática sobre o assunto (transexualidade) em adolescentes e, apesar da pouca quantidade e qualidade das informações, permitiu uma visão geral sobre os diferentes tratamentos, sua segurança e seus potenciais efeitos colaterais.

Cada vez mais, temos visto uma crescente preocupação médica com o reconhecimento, tratamento e bem estar dessa população. Novas pesquisas, com maiores amostras, melhores padronizações e maiores tempos de seguimento, são necessárias para elucidar essas brechas existentes na literatura.

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Dr. Antonio Aurelio Euzebio Jr

Médico pediatra especializado em medicina intensiva pediátrica, com graduação e especialização pela Unicamp.

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