Gastroenterologia

Dor abdominal crônica na infância: distúrbios funcionais como causa

Descubra quais são os distúrbios funcionais mais comumente relacionados à dor abdominal crônica - e também como trata-los.

Compartilhe conhecimento!
  • 180
    Shares

Dor abdominal crônica é uma condição clínica comum — e às vezes incapacitante — em crianças. Pode ser causada por uma variedade de doenças, desde doenças orgânicas graves a doenças gastrointestinais funcionais. No dia a dia, a grande maioria de pacientes que procura atendimento médico por dor abdominal crônica apresenta algum tipo de distúrbio funcional de dor abdominal (veja na Tabela 1).

O primeiro termo usado para dores abdominais crônicas sem origem orgânica aparente foi “dor abdominal recorrente”. Em estudos hospitalares, entre 70 a 90% dos casos de dor abdominal recorrente foram classificados como funcionais, de acordo com os critérios de Roma. A última classificação, de 2016 (Roma IV), abrange sob a definição de distúrbios funcionais de dor abdominal as seguintes entidades clínicas:

 

Tabela 1: Critérios de Roma IV para distúrbios funcionais de dor abdominal (DFDA)

DISTÚRBIO CRITÉRIOS SUBTIPOS
Dispepsia funcional (DF) Deve incluir 1 ou mais dos seguintes sintomas incômodos, pelo menos 4x/mês, por pelo menos 2 meses antes do diagnóstico: 1- Síndrome do desconforto pós-prandial: Inclui plenitude pós-prandial incômoda ou saciedade precoce que impede o término de uma refeição comum. Outras características incluem distensão abdominal, náusea pós-prandial ou eructação excessiva
1-plenitude pós-prandial
2-saciedade precoce
3-dor epigástrica ou pirose não associado a defecação 2- Síndrome da epigastralgia: dor incômoda no epigástrio ou pirose. A dor não é localizada em outras regiões do abdome ou tórax, não é aliviada pela defecação ou eliminação de flatos. Outros critérios podem ser: pirose sem componente retroesternal, pode ser induzida ou aliviada pela refeição porém pode ocorrer no jejum.
4-Após adequada avaliação, sintomas não podem ser completamente explicados por outra condição médica
Síndrome do intestino irritável (SII) Deve incluir todos os seguintes (por pelo menos 2 meses antes do diagnóstico): 1- SII com predominância de constipação
1-dor abdominal, pelo menos 4 dias por mês, associada a uma ou mais dos seguintes:
A: relacionada a defecação
B: mudança na frequência das evacuações
C: mudança no formato das fezes
2- SII com predominância de diarreia
2-em crianças com dor abdominal e constipação, a dor não melhora com a melhora da constipação 3-SII com padrão misto
3-Após adequada avaliação, sintomas não podem ser completamente explicados por outra condição médica 4-SII não subtipada
Migrânea Abdominal (MA) Deve incluir todos os seguintes, ocorrendo ao menos 2x, por pelo menos 6 meses antes do diagnóstico: Pode apresentar sintomas prodrômicos como mudança de humor, fotofobia e sintomas vasomotores
1-episódios intensos e paroxísticos de dor intensa e aguda, periumbilical, na linha média ou difusa durando 1 hora ou mais
2-episódios são separados por semanas ou meses
3-a dor é incapacitante e interfere nas atividades normais
4-padrão e sintomas estereotipados em cada paciente
5-a dor é associada a um ou mais dos seguintes: náusea, anorexia, vômitos, cefaleia, fotofobia e palidez
6-Após adequada avaliação, sintomas não podem ser completamente explicados por outra condição médica
Dor abdominal funcional não especificada (DAFNE) Deve incluir todos os seguintes, pelo menos 4x/mês, por pelo menos 2 meses antes do diagnóstico:
1-dor abdominal contínua ou episódica que não ocorre apenas em eventos fisiológicos
2-critérios insuficientes para SII, DF ou MA
3-Após adequada avaliação, sintomas não podem ser completamente explicados por outra condição médica

 

FISIOPATOLOGIA DA DOR ABDOMINAL FUNCIONAL

A fisiopatologia da dor abdominal funcional ainda não é claramente compreendida. Estudos dos diferentes distúrbios funcionais da dor abdominal têm evidenciado muitos potenciais mecanismos patológicos.

Os dois modelos principais de fisiopatologia envolvem o eixo intestino-cérebro. Tal eixo pode ser entendido como uma rede integrada de comunicação entre o trato gastrointestinal e os centros emocionais e cognitivos do cérebro (sistema nervoso central, sistema nervoso autônomo, sistema nervoso entérico, sistema neuroendócrino e neuroimune).

De acordo com o primeiro modelo (conhecido como “de baixo para cima”), fatores periféricos intestinais (como inflamação de baixo grau, mudanças pós-infecciosas, alteração da microbiota, ativação imunológica, alteração do metabolismo da serotonina e aumento da permeabilidade intestinal) causam alteração na função cerebral. O segundo modelo (“de cima para baixo”) propõe que a alteração inicial estaria no cérebro (resposta a trauma, estresse ou abuso, por exemplo), o qual, interagindo com o intestino, provocaria modificações na microbiota, sensibilidade, permeabilidade, motilidade, função imune e secreção intestinais (veja na Figura 1).

 

Patogenese da dor abdominal funcional
Figura 1: Patogênese da dor abdominal funcional

 

EPIDEMIOLOGIA DA DOR ABDOMINAL

Uma metanálise recente de estudos epidemiológicos sobre dor abdominal mostrou uma prevalência geral de 13,5% (variando de 1,6 a 41% entre os diferentes países).

As prevalências de Síndrome do Intestino Irritável (SII), Dispepsia Funcional (DF) e Dor Abdominal Funcional foram, respectivamente, de 8,8%, 4,5% e 3,5%.

Um estudo brasileiro de coorte pediátrica mostrou prevalência de 21% de dor abdominal recorrente.

 

FATORES DE RISCO DA DOR ABDOMINAL FUNCIONAL

Os principais fatores de risco estão resumidos na Tabela 2 abaixo. Acompanhe:

Tabela 2: Fatores de risco para distúrbios da dor abdominal funcional

Fatores de risco para distúrbios da dor abdominal funcional
Sexo feminino
Idade Redução de prevalência com o aumento da idade
Exposição a maus tratos (abuso físico, emocional ou sexual) Associação com dor mais intensa e associação com SII na vida adulta
Eventos que ocorreram no início da vida Sucção gástrica neonatal (associada a desenvolvimento de hipersensibilidade visceral), diabetes gestacional, hipertensão materna durante a gestação, admissão a UTI neonatal, cólica do lactente
Modificações genéticas ou epigenéticas Tendência de pais com sintomas semelhantes
Maior concordância em gêmeos monozigóticos que em dizigóticos Maior concordância em gêmeos monozigóticos que em dizigóticos
Outros púrpura Henoch-Schonlein, hérnia umbilical, correção de estenose hipertrófica de piloro, alergia à proteína do leite de vaca, gastroenterite bacteriana, infecção de trato urinário

 

IMPACTO DA DOR ABDOMINAL

Apesar da maioria dos médicos considerarem os distúrbios funcionais de dor abdominal como benignos, eles têm sérias implicações na qualidade de vida das crianças afetadas, interferindo no desempenho escolar, afetando a educação e outros aspectos de suas vidas.

Medições de índices de qualidade de vida relacionados à saúde são mais baixos em pacientes com algum distúrbio funcional de dor abdominal, com piora em casos de dor mais frequente ou intensa. Além disso, esses distúrbios levam a grandes dispêndios em serviços de saúde, tanto nos casos de pacientes internados quanto ambulatoriais.

 

DIAGNÓSTICO

Avaliação clínica

A anamnese deve incluir detalhes da dor abdominal (local, intensidade, natureza e associação com evacuações), características das fezes, episódios de infecção, eventos estressantes associados ao início dos sintomas, história psicossocial da criança e seus pais, alimentos desencadeantes da dor, tratamento prévio para DFDA, história familiar de distúrbios ou doenças gastrointestinais.

A localização, frequência, intensidade e o horário preferencial não distinguem entre distúrbio funcional e distúrbio orgânico. Da mesma forma, anorexia, náusea, vômitos ocasionais e dor de cabeça ocorrem com frequência em pacientes com DFDA e não diferenciam entre causa orgânica e não orgânica. Para tanto, deve ser averiguada a presença de sinais de alarme:

  • perda de peso involuntária
  • atraso de crescimento
  • atraso do desenvolvimento puberal
  • vômitos significantes
  • disfagia/odinofagia
  • diarreia crônica, intensa
  • perda sanguínea gastrointestinal
  • dor persistente localizada em quadrante superior ou inferior
  • febre inexplicada
  • história familiar de doença inflamatória intestinal, doença celíaca ou doença péptica ulcerosa
  • uveíte
  • lesões orais
  • rash cutâneo
  • icterícia
  • anemia
  • hepatomegalia
  • artrite
  • dor na coluna
  • lesões perianais

A presença desses sinais pode significar existência de doença orgânica e indica a necessidade de investigação diagnóstica adequada.

Veja também

Doença Celíaca — Classificação, Diagnóstico e Tratamentos

 

Investigação complementar

Antes dos critérios de Roma IV, os distúrbios funcionais incluíam em sua definição “ausência de evidência de processo inflamatório, anatômico, metabólico ou neoplásico que explique os sintomas do indivíduo”. Nos critérios de Roma IV, essa definição foi removida e substituída pela frase: “após apropriada avaliação médica, os sintomas não podem ser atribuídos a outra condição médica”. Os autores dos critérios de Roma IV ressaltam que essa mudança faz com que não seja necessária a realização de exames complementares (ou que sejam feitos seletivamente) para embasar o diagnóstico.

Além disso, exames de sangue, urina e fezes não têm valores preditivos estudados para diferenciar entre doença orgânica e não orgânica, apesar de serem solicitados com frequência. Nas situações em que os médicos ou a família queiram garantias adicionais, um protocolo de screening racional poderia incluir hemograma, PCR, screening para doença celíaca, calprotectina fecal e pesquisa de Giardia lamblia nas fezes.

A ultrassonografia está indicada em pacientes com características atípicas, como icterícia, vômitos, dorsalgia, dor em flanco, sintomas urinários e achados anormais no exame físico. A endoscopia deve ser considerada na presença de sinais de alarme.

 

AVALIAÇÃO CLÍNICA E INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR: CONSIDERAÇÕES

Dispepsia funcional

Em artigo sobre a opinião de especialistas sobre a indicação de endoscopia em pacientes com DF, eles sugerem que o exame possa ser indicado quando há história familiar de úlcera péptica ou infecção por Helicobacter pylori, quando os sintomas persistem por mais de 6 meses ou quando os sintomas forem intensos e afetarem profundamente a rotina do paciente, incluindo o sono.

Entretanto, os autores dos critérios de Roma IV não acreditam que haja evidência sugestiva da necessidade de realizar endoscopia para diagnosticar FD na ausência de sinais de alarme.

 

Síndrome do intestino irritável

A SII com predomínio de constipação pode ser distinguida clinicamente, após anamnese detalhada, da constipação funcional pelo fato de que a dor não é aliviada após a evacuação. Outros diagnósticos diferenciais são doença celíaca e doença inflamatória intestinal.

Quanto maior o número de sinais de alarme, maior a probabilidade de doença orgânica. A calprotectina fecal pode ser usada como triagem não invasiva para a pesquisa de inflamação da mucosa intestinal, e seu valor como triagem é superior ao uso da PCR.

 

Migrânea abdominal

Há semelhanças entre a migrânea abdominal e a cefaleia do tipo enxaqueca, como a presença de sintomas prodrômicos (mudança de humor, fotofobia e sintomas vasomotores), característica episódica e autolimitada, intervalo livre de sintomas entre as crises, crises que podem ser desencadeadas por gatilhos (estresse, fadiga, viagem etc.), sintomas associados (náusea, vômito, anorexia) e fatores de alívio (sono e descanso). Essas características embasam o diagnóstico.

Em casos em que os sintomas durante as crises sejam muito intensos, o diagnóstico diferencial (obstrução urológica, pancreatite recorrente, doença do trato biliar, porfiria ou doenças psiquiátricas) deve ser feito.

 

Dor abdominal funcional não especificada

Pacientes com DAFNE podem apresentar outros sintomas inespecíficos e extraintestinais. Há evidências de relação entre a dor e eventos estressantes, como divórcio dos pais, hospitalização, bullying e violência contra a criança. A investigação complementar somente está indicada na presença de sinais de alarme.

 

MANEJO DA DOR ABDOMINAL

As doenças gastrointestinais funcionais em crianças não são perigosas, principalmente se os sintomas e as preocupações dos cuidadores forem adequadamente abordados e contidos.

Impactos negativos dos sintomas funcionais estão associados à dificuldade de lidar com os sintomas. Dessa forma, educação, desmistificação e tranquilização são fundamentais no manejo dos distúrbios funcionais de dor abdominal. É importante que o médico apresente uma postura afirmativa frente ao diagnóstico de dor abdominal funcional, em lugar de ver como falha de diagnóstico de uma doença de base. Os pais devem ser orientados a ter uma postura que evite supervalorização da dor.

Estudos comparando a resposta dos pais frente aos episódios de dor, com postura de atenção (reafirmando a dor, focando no desconforto da criança) versus postura de distração (mantendo a atenção da criança fora de seu desconforto, buscando, por exemplo, falar de assuntos que a interessem ou fazendo planos) mostram melhor evolução dos pacientes no segundo caso.

O foco do tratamento da dor abdominal funcional em pediatria deve estar em readquirir estilo de vida normal, com frequência e desempenho escolares normais. O tratamento farmacológico e/ou não farmacológico deve ser considerado em casos de sintomas persistentes e que interfiram no bem-estar da criança. Este é o tópico que veremos a seguir.

 

AGENTES FARMACOLÓGICOS

A maioria dos agentes farmacológicos visa à diminuição da dor visceral ou à alteração de algum mecanismo fisiopatológico. O número de estudos sobre esses agentes e o número de crianças neles incluídas é pequeno; além disso, muitas vezes, a diferença estatística é mínima, de forma que não há evidências para apoiar o uso rotineiro de uma droga em relação à outra no tratamento dos distúrbios funcionais de dor abdominal.

Tabela 3: Agentes farmacológicos no tratamento dos distúrbios funcionais de dor abdominal

AGENTES FARMACOLÓGICOS MECANISMO DE AÇÃO
Antiespasmódicos (óleo de menta, mebeverina, drotaverina) Diminuição dos espasmos de músculos lisos, aliviando a dor
Anti-histamínicos (ciproheptadina, pizotifeno) Efeito antisserotoninérgico; bloqueio do canal de cálcio
Antidepressivos (tricíclicos e inibidores seletivos da recaptação de serotonina) Modulação de dor, efeito anticolinérgico e normalização do trânsito gastrointestinal
Agentes supressores da secreção ácida (antagonistas de receptores H2, inibidores de bomba de próton) Benéficos a pacientes com sintomas dispépticos
Tratamento hormonal (melatonina) Efeitos regulatórios sobre a motilidade, efeito ansiolítico, antidepressivo e antiinflamatório
Agentes procinéticos (domperidona) Aumentam a motilidade gástrica e o trânsito intestinal

 

A Eficiência dos Medicamentos

Sobre tais agentes farmacológicos, uma revisão da Cochrane de 2017 concluiu que, apesar de alguns artigos relatarem efetividade, os estudos são pequenos, com metodologia fraca e resultados que não foram reproduzidos em estudos subsequentes, de modo que não há evidência convincente para apoiar o uso dessas drogas para o tratamento de dor abdominal recorrente em crianças.

Apesar disso, não foram relatados efeitos adversos. Os autores sugerem que, se na prática clínica for optado por um teste terapêutico com alguma dessas drogas, médico e paciente devem estar cientes de que a dor abdominal recorrente é uma condição flutuante e que a ocorrência de resposta pode não refletir necessariamente eficácia, mas sim a história natural da doença ou até mesmo efeito placebo.

 

TRATAMENTOS NÃO FARMACOLÓGICOS PARA A DOR ABDOMINAL

Fibra alimentar

A suplementação de fibras acelera o trânsito intestinal, modifica o padrão das evacuações e diminui a pressão intracolônica, podendo levar à diminuição da dor abdominal.

O aumento da ingestão de fibras tem sido recomendado como padrão no tratamento da SII, embora estudos de metánalise não consigam demonstrar clara evidência de melhora com uso de fibras.

 

Dieta isenta de FODMAP

FODMAP (acrônimo em inglês para Fermentable, Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides And Polyols), como frutose e sorbitol, são carboidratos de difícil digestão, podendo induzir sintomas gastrointestinais por aumento do volume de água no intestino delgado e produção colônica de gases. Por essa razão, tem sido avaliada dieta sem FODMAP no tratamento de dor abdominal funcional em crianças com SII, com resultados promissores.

 

Probióticos

Outra proposta promissora é o uso de probióticos, com o objetivo de restaurar a microbiota, impedir supercrescimento de bactérias potencialmente patogênicas e manter a integridade da mucosa intestinal. As espécies mais estudadas são Lactobacillus rhamnosus GG e Lactobacillus reuterii.

 

Outros tratamentos

Outras propostas terapêuticas incluem intervenções psicológicas como hipnoterapia (visando a influir na motilidade gastrointestinal, sensibilidade visceral, fatores psicológicos e efeitos no sistema nervoso central), terapia cognitiva comportamental (visando a modular o comportamento da criança e dos pais, ensinando estratégias de enfretamento, distração e relaxamento), estimulação elétrica nervosa percutânea, yoga (que pode contribuir para redução da ansiedade, aumentar tônus corporal e aumentar sentimento de bem-estar) e transplante de microbiota fecal.

 

TRATAMENTO DOS DIFERENTES DISTÚRBIOS FUNCIONAIS DE DOR ABDOMINAL: CONSIDERAÇÕES

Dispepsia funcional

O comitê para os critérios de Roma IV sugere que alimentos que agravem os sintomas devem ser evitados (cafeína, alimentos apimentados e gordurosos). Também deve ser evitado o uso de anti-inflamatórios não esteroidais.

É importante realizar a abordagem dos fatores psicológicos que contribuam para o quadro. O uso de antagonistas de receptores H2 e inibidores de bomba de próton pode ser considerado. Nos casos de difícil manejo, pode-se propor o uso de antidepressivos tricíclicos como amitriptilina e imipramina. Em casos de náusea e saciedade precoce muito importantes, podem ser oferecidos procinéticos, como a domperidona.

 

Síndrome do intestino irritável

Apesar do baixo grau de evidências, os tratamentos destacados pelo comitê para os critérios de Roma IV são o uso de probióticos, uso de antiespasmódicos, terapia cognitiva comportamental e dieta isenta de FODMAP.

 

Migrânea abdominal

A profilaxia das crises pode ser realizada com anti-histamínicos (pizotifeno e cipro-heptadina), amitriptilina ou propranolol.

 

Dor abdominal funcional não especificada

O comitê para os critérios de Roma IV destaca o uso de antiespasmódicos, citalopram e amitriptlina nos casos de quadro clínico mais intenso.

 

PONTOS DE DESTAQUE

  • Distúrbios funcionais de dor abdominal são um problema comum em pediatria, com prevalência geral de 13,5%. Apresentam importante impacto na qualidade de vida, reduzem o desempenho escolar e levam a aumento do gasto em saúde.
  • O diagnóstico se baseia nos critérios de Roma IV. Em crianças com distúrbios funcionais de dor abdominal, deve-se valorizar a avaliação clínica e o exame físico meticuloso. Investigações complementares e sofisticadas adicionais têm valor diagnóstico muito pequeno e, por isso, não são indicadas de rotina no manejo desses casos.
  • Os fármacos não desempenham grande papel no alívio dos sintomas, de acordo com medicina baseada em evidência.
  • Estudos apontam resultados promissores no papel de probióticos no tratamento de distúrbios funcionais de dor abdominal.

 

 

REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS

  • Benninga MA, Faure C, Hyman PE, St James Roberts I, Schechter NL, Nurko S. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler. Gastroenterology. 2016 Feb 15
  • Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, Shulman RJ, Staiano A, van Tilburg M. Functional Disorders: Children and Adolescents. Gastroenterology. 2016 Feb 15
  • Korterink J, Devanarayana NM, Rajindrajith S, Vlieger A, Benninga MA. Childhood functional abdominal pain: mechanisms and management. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2015 Mar;12(3):159-71.
  • Korterink JJ Diederen K, Benninga MA, Tabbers MM.. Epidemiology of pediatric functional abdominal pain disorders: a meta-analysis. PLoS One. (2015)
  • Silva AA, Barbieri MA, Cardoso VC, Batista RF, Simões VM, Vianna EO, Gutierrez MR, Figueiredo ML, Silva NA, Pereira TS, Rodriguez JD, Loureiro SR, Ribeiro VS, Bettiol H. Prevalence of non-communicable diseases in Brazilian children: follow-up at school age of two Brazilian birth cohorts of the 1990’s. BMC Public Health. 2011; 11: 486.
  • Martin AE, Newlove-Delgado TV, Abbott RA, Bethel A, Thompson-Coon J, Whear R, Logan S. Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain in childhood. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Mar 6;3
  • Walker LS, Williams SE, Smith CA, Garber J, Van Slyke DA, Lipani TA. Parent attention versus distraction: impact on symptom complaints by children with and without chronic functional abdominal pain. 2006 May;122(1-2):43-52. Epub 2006 Feb 21.
Baixe o artigo em formato PDF!
Tags
Mostrar mais

Dra. Giselle Braga

Gastroenterologista Pediátrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Graduação em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas. Residência Médica em Pediatria – Universidade Estadual de Campinas. Título de Especialista em Pediatria (TEP) pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Residência Médica em Gastroenterologia Pediátrica no Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas. Título de Especialista na área de atuação de gastroenterologia pediátrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Título de Mestra em Ciências, na área de concentração Saúde da Criança e do Adolescente pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)
Centro Clínico Reis – R. Ibrahim Nobre, 526 – Jd das Oliveiras, Campinas – SP. Telefone: (19) 3276-6444
Clínica Viver – R. Camargo Paes, 776 – Jardim Guanabara, Campinas – SP, 13073-350. Telefone: (19) 2512-6989

Deixe uma resposta