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Antibiótico nas Amigdalites: Quando e Por Quanto Tempo Usar?

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A etiologia das amigdalites muda bastante com o passar dos anos, e nem sempre o uso de antibióticos é recomendado. Saiba mais.

 

Nas crianças maiores de 3 anos, a amigdalite bacteriana torna-se mais prevalente e o Streptococcus pyogenes (Streptococcus beta-hemolítico do grupo A) é o principal responsável, podendo, em alguns estudos, chegar à taxa de 90% dos casos na faixa etária de 9-14 anos.

Caracteriza-se por início abrupto de odinofagia, exsudato tonsilar, adenopatia cervical e febre. Pode apresentar complicações supurativas (abscesso peritonsilar e adenite cervical) e não supurativas (febre reumática, glomerulonefrite aguda, escarlatina, síndrome do choque tóxico estreptocóccico e transtorno neuropsiquiátrico autoimune pediátrico associado ao Streptococcus – PANDAS [Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated to Streptococcal Infections – transtorno obsessivo compulsivo  ou tiques na infância associados a infecções por estreptococos ]) [1].

Clique aqui para saber mais sobre PANDAS

maioria das faringotonsilites abaixo dos 2 anos (90%) tem etiologia viral e geralmente é do tipo eritematopultácea, não sendo necessário o uso de antibióticos. Com o aumento da idade, a prevalência da etiologia bacteriana vai aumentando. Entre 5 e 8 anos, apenas 50% tem etiologia viral.  Os vírus mais prevalentes são: Adenovírus (mais comum), Rinovírus, Coronavírus, Herpes simples, Influenza, Parainfluenza, Coxsackie, Echovírus, Epstein-Barr, Citomegalovírus, Vírus da Imunodeficiência Humana, Vírus Sincicial Respiratório, entre outros. O diagnóstico clínico, quando da ausência de outros sintomas virais, tais como tosse, coriza, diarreia e conjuntivite, é difícil, surgindo assim a necessidade de exames complementares diagnósticos [1].

Veja também: Faringotonsilites – Você está diagnosticando corretamente?

 

O USO DE ANTIBIÓTICOS NAS AMIGDALITES

A terapêutica antimicrobiana para erradicação do S. pyogenes visa a:

  1. Reduzir a duração e gravidade dos sinais e sintomas clínicos, incluindo complicações supurativas.
  2. Reduzir a incidência de complicações não supurativas (por exemplo, febre reumática).
  3. Reduzir a transmissão.

Em todos os países, a maioria das cepas é sensível à penicilina [2,3]. Em um estudo com 640 crianças, 120 das quais com cultura positiva para Streptococcus pyogenes, a resistência à penicilina, eritromicina, claritromicina e azitromicina foi, respectivamente, de 0%, 0%, 1% e 12,5% [4]. A amoxicilina utilizada uma, duas ou três vezes ao dia demonstrou eficácia equivalente. A antibioticoterapia por 10 dias ainda deve ser utilizada, embora trabalhos com duração inferior, de 3 a 6 dias, mostrem eficácia comparável. Em áreas onde a prevalência de cardiopatia reumática ainda é alta, esses resultados devem ser interpretados com cautela [Revisão Cochrane].

Até 9 dias após início dos sintomas, o uso da penicilina previne o aparecimento da febre reumática, portanto não há necessidade de pressa em prescrever o antibiótico no início do quadro, caso ainda exista dúvida quanto ao diagnóstico [5]. A realização de teste rápido para detecção de antígeno do S. pyogenes e culturas de orofaringe auxiliam na definição diagnóstica. As opções terapêuticas são: penicilinas (inclusive as aminopenicilinas: ampicilina e amoxicilina), cefalosporinas, macrolídeos e clindamicina [6]. Sulfonamidas, fluorquinolonas e tetraciclinas não devem ser usadas para o tratamento de faringite por S. pyogenesdevido às elevadas taxas de resistência a esses agentes [7]. Como o S. pyogenes tem elevada sensibilidade aos betalactâmicos, em uma persistência dos sintomas, mesmo com a utilização de penicilina, é muito mais provável tratar-se de uma etiologia viral do que de resistência bacteriana ao antibiótico. Lembrar que existem pacientes colonizados pelo S. pyogenes nos quais os testes de detecção podem sempre ser positivos, mas essa não ser a etiologia da doença.

Nenhum regime de antibióticos elimina S. pyogenes da orofaringe em 100 por cento dos casos [8]. Isto ocorre devido a:

  1. Fatores epidemiológicos – aglomerações nas famílias, locais de trabalho e creches, situações que facilitam o transporte bacteriano.
  2. Fatores clínicos
    • Idade – erradicação bacteriana e melhora clínica foram mais elevadas entre os adolescentes e adultos (80-100%), porém entre os pacientes com idade entre 6 e 12 anos e de 2 a 5 anos a erradicação foi de 74 e 59 %, respectivamente [9].
    • Duração da doença antes do tratamento– com o uso de antibióticos, obteve-se uma taxa de sucesso de 82% entre os pacientes doentes há ≥2 dias antes do início do tratamento. Já nos pacientes doentes com <2 dias antes do início do tratamento, essa taxa foi de 64% [10]. O início precoce do antibiótico, um a dois dias após o início dos sintomas, pode suprimir a produção de antiestreptolisina (ASO) e de anticorpos antiDNAse B tipicamente induzidas por infecções por  pyogenes.  A supressão da produção de anticorpos tem sido associada com recaída e infecção recorrente [11].
    • Adesão do paciente– penicilina oral tem sabor amargo e menor aderência ao tratamento quando comparada com a amoxicilina.
  3. Fatores microbiológicos
    • Presença de outros patógenos– fazendo parte da flora da orofaringe, temos bactérias produtoras de betalactamase (Staphylococcus aureusHaemophilus influenzaeMoraxella catarrhalis), cuja presença tem sido proposta como o mecanismo pelo qual a penicilina é inativada antes da sua ação bactericida sobre o  pyogenes [12]. O uso recente de penicilina ou amoxicilina pode aumentar a prevalência de betalactamase produzida pelas bactérias da orofaringe em alguns pacientes, o que por sua vez pode levar a um aumento da probabilidade de falha do tratamento quando usamos novamente penicilina ou amoxicilina [13].  Embora não haja consenso, uma opção, nestes casos, seria administrar antibióticos resistentes a betalactamase (amoxicilina+clavulanato ou cefalosporina). Desta forma, as betalactamases produzidas por outras bactérias não agiriam sobre o antibiótico e manteriam o poder bactericida sobre o S. pyogenes [8].
    • Alteração da flora– o uso de antibióticos pode erradicar ou diminuir a flora bacteriana normal, principalmente o Streptococcus alfa-hemolítico, por semanas após o término do tratamento. A presença do Streptococcus alfa-hemolítico na orofaringe tem comprovadamente efeito protetor contra as infecções locais ocasionadas pelo pyogenes [14,15].
    • Mutualismo– a presença de  M. catarrhalis ou H. influenzae foi associada a um aumento da susceptibilidade para amigdalite por S. pyogenes em crianças [16]. Este mecanismo é explicado pela capacidade de algumas espécies bacterianas facilitarem mutuamente a colonização da nasofaringe humana e adesão às células epiteliais.

 

TRATAMENTO

*Modificado do Up to date 2016

1ª ESCOLHA:

  • Penicilina intramuscular: ≤27 kg: Penicilina G benzatina 600.000 unidades OU Penicilina G benzatina 600.000 unidades + Penicilina G Procaína 200.000 unidades; >27 kg: Penicilina G benzatina 1.200.000 unidades.
  • Penicilina V oral: ≤27 kg: 250 mg duas a três vezes por dia durante 10 dias; >27 kg: 500 mg duas a três vezes por dia durante 10 dias.
  • Amoxicilina: 50 mg/kg por dia por via oral (no máximo 1.000 mg por dia) durante 10 dias. Pode ser administrada uma, duas ou três vezes ao dia [16,17].
  • Cefalexina: 25 a 50 mg/kg por dia por via oral, em duas doses (máximo de 1.000 mg por dia) durante 10 dias. Outras cefalosporinas podem ser utilizadas (cefadroxila, cefaclor e cefuroxima).

 

PACIENTES COM HISTÓRICO DE REAÇÕES DE HIPERSENSIBILIDADE GRAVE AOS BETALACTÂMICOS:

  • Azitromicina: 12 mg/kg/dose (máximo de 500 mg/dose) por via oral no 1º dia, seguido de 6 mg/kg/dose (máximo 250 mg/dose) por via oral do 2º ao 5º dias.
  • Claritromicina: 7,5 mg/kg/dose (máximo de 250 mg/dose) por via oral, duas vezes por dia, durante 10 dias.
  • Clindamicina: ≤70 kg: 7 mg/kg/dose (máximo de 300 mg/dose) por via oral, três vezes ao dia, durante 10 dias; >70 kg: 300 mg por via oral três vezes por dia durante 10 dias.

 

DEMAIS CONSIDERAÇÕES

Em raros casos, outros agentes bacterianos podem ser encontrados: Mycoplasma pneumoniae em adolescentes, Streptococcus beta-hemolítico de outros grupos e, em raríssimos casos, Moraxella catharrhalis, Neisseria gonorrhoeaeCorynebacterum diphtheriaeTreponema pallidum, anaeróbios e Staphylococcus aureus. Na suspeita dessas etiologias, deve-se realizar exames específicos para confirmação diagnóstica.

Em paciente com amigdalites de repetição por S. pyogenes, comprovadas por teste rápido ou cultura, indica-se a realização de cultura de controle quando estiver hígido, objetivando diagnosticar se está colonizado por esse agente. Confirmando-se essa possibilidade, torna-se desnecessária a realização de testes para confirmação do S. pyogenes em novos episódios de amigdalites ou tonsilitese a indicação da antibioticoterapia ou investigação de outros agentes deve ser decidida baseando-se na história e no exame físico. Os pais devem ser orientados a informar este dado ao médico que atender a criança no Pronto-Socorro, para que não sejam realizados exames desnecessários.

Se for instituída terapêutica para o S. pyogenes com betalactâmico (com teste rápido ou cultura para S. pyogenes positivo) e o paciente permanecer sintomático, temos algumas possibilidades:

  1. Quadro mais arrastado, no qual os sintomas seriam mais duradouros: manter antibiótico e rever evolução.
  2. Presença de outra bactéria da flora bacteriana que produza betalactamase, desta forma impedindo ação do antibiótico sobre o pyogenes: trocar o antibiótico por amoxicilina+clavulanato ou cefalosporina.
  3. Paciente colonizado pelo pyogenes, não sendo ele o responsável pela infecção: investigar etiologia viral ou, mais raramente, outras bactérias patógenas. Direcionar investigação e tratamento da causa específica baseando-se na história, em exame físico e no resultado de exames complementares. Cultura de orofaringe com antibiograma (para identificação de outros agentes), sorologia ou testes específicos podem ser necessários.

 

CONCLUSÕES

  • A maioria das faringoamigdalites abaixo de 3 anos tem etiologia viral, não sendo necessária a utilização de antibióticos.
  • Os betalactâmicos são eficazes no tratamento da grande maioria das faringoamigdalites bacterianas.
  • Não há necessidade de se utilizar antibióticos de amplo espectro, como betalactâmico associado a inibidor de betalactamase, na maior parte dos casos.
  • Refratariedade ao tratamento com antibióticos ocorre mais provavelmente em consequência de uma etiologia viral do que de bactérias mais raras ou de resistência ao antibiótico.

 

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Dr. Breno Nery

Médico pediatra especializado em medicina intensiva pediátrica, com graduação pela Universidade Federal de Pernambuco e especialização pela Unicamp.

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16 comentários

    1. Boa noite, quando a etiologia é bacteriana mais de 95% dos casos é por S pyogenes (grupo A) e esta bactéria é 100% sensivel a amoxicilina sem necessidade de clavulonato. Para conformação etiológica teria que fazer teste rápido para Strepto ou cultura de orofaringe. Lembre que existe a etiologia viral e que o antibiótico não tem nenhum efeito sobre estes agentes, as sorologia principalmente para Epstein-barr e Citomegalovírus podem elucidar o caso,

  1. Faz 05 dias que tomei esse medicamento pra inflamação na garganta depois de febre. Foram 10 dias tomando a rigor uma caixa inteira e 05 dias de nimensulida, acabou o tratamento é minha garganta está acabada! Antes disso tomei o azitromicina e não deu nada por isso me passaram o azitromicina 875 com clavulanato. Agora tô preocupado demais.

  2. Olá Dr. Breno.
    No mês passado tive amigdalite e fui receitado Clavulin BD e Predsim por 10 dias duas vezes ao dia. Como demorei para ir ao médico, as amigdalas estavam bem grandes e cobertas com uma camada branca. Tomei os 10 dias e fiquei ótimo, tudo ok.
    1 mês e 15 dias depois (nessa semana), apareceram outros pontos brancos na garganta, fui à outra medica e esta me receitou somente o Clavulin BD por 7 dias, 2 vezes ao dia.
    Gostaria de saber se tem problema tomar somente 7 dias, ou se devo comprar outra caixa e completar 10 dias de tratamento.

    1. Boa Tarde Thales
      Este site é destinado a passar informação técnica para profissionais de saúde.
      Infelizmente não podemos responder este tipo de pois fere as normas do código de ética médica.
      Agradecemos pela compreensão.
      Equipe PortalPed

  3. Dr. Minha filha tem amigdalites de repeticao, moro em um país que nao esta muito avencado na medicina. infelizmente os medico só dizem que temos que tirar as amigdalas dela. Mas ela teve um historico de infeccoes de urina, tomou umas 8 vezes antibioticos, mas fez um tratamento e ja nao teve sofre mais de infeccao de urina. Com tudo isso, eu como mae, desconfio que tanto antibioticos acabaram com a flora intestinal dela. Pois de janeiro deste ano atè hoje dia 22 de outubro ja foram mais de 2 sinusites, 8 amigalites, 1 x pneumonia. imagine que para todas essas vezes ela tomou antibiticos. sinceramente, quero ir embora daqui e fazer os exames necessario para curar ela disso tudo. alem do cultivo, que ja deram 2 vezes negativo, qual outrs exame necessario para descobrir mais sobre essas infeccoes???

  4. Boa tarde a dois dias passei meu filho no pediatra e ele foi diagnosticado com amigdalite ele tomou uma bezactacil,mas ate agora nada de efeito,ele nao come nada,quantos dias devo esperar?epossivel q esta injecao nao faca efeito?oq devo fazer?

    1. Boa noite Daniela
      Este site tem por objetivo transmitir informações para profissionais de saúde.
      Não é e não pode ser usado como canal de consulta, de acordo com as legislações e código de ética médica.
      Neste caso orientamos que consulte o seu pediatra

      Equipe PortalPed

  5. Boa noite sou Marina Castro minha filha tem 2 anos e 11 meses, desde de quando ela entrou na creche com dois anos ficou doente com muita facilidade, todos os meses já virou rotina ela toma antibiótico,não sei mais oque fazer agora mesmo fui ao pronto socorro e lá eles querem tirar sangue e fazer radiografia porém como ele fez muito agora estou controlando o que posso fazer? já foi diagnosticada com bronquite por favor dependendo de UBS, UPA oque fazer??

    1. Boa noite Marina
      Este site tem por objetivo transmitir informações para profissionais de saúde.
      Não é e não pode ser usado como canal de consulta, de acordo com as legislações e código de ética médica.
      Neste caso orientamos que consulte o seu pediatra

      Equipe PortalPed

  6. Bom dia eu tenho infecções das amígdalas frequentemente,já tomei penicilina, amoxcilina, tomei esse último mais clavulanato, tomei até ceftraxone acho q é assim q se escreve esse é hospitalar,mesmo assim a cada 20 ou 30 dias continuo tendo infecções, O q fazer? Obrigado e bom dia.

    1. Obrigado por acessar o nosso site, o objetivo do site é somente atualizar os médicos utilizando as melhores evidências científicas. Consulte seu médico mas está claro que você precisa realizar culturas de orofaringe e teste rápido para Streptococcus para confirmar a etiologia de suas infecções.

    2. Obrigado por acessar o nosso site, o objetivo do site é somente atualizar os médicos utilizando as melhores evidências científicas. Consulte seu médico mas está claro que você precisa realizar culturas de orofaringe e teste rápido para Streptococo para confirmar a etiologia de suas infecções.

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