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Bronquiolite viral aguda – o que fazer e o que não fazer

Orientações sobre manejo de pacientes com bronquiolite viral aguda, de acordo com os mais recentes guidelines.

Destaques

  • Hoje revisamos um tema importantíssimo, em plena sazonalidade da bronquiolite.
  • Ao menos nas regiões intertropicais, nessa época de outono/inverno, os pronto socorros e unidades de internação ficam repletos de crianças, em especial lactentes, com diferentes níveis de gravidade, porém com dois coisas em comum: tosse e familiares em desespero.
  • O conteúdo de hoje conta especialmente com a revisão e contribuição de 2 grandes pneumologistas pediátricos, a Dra Andressa Peixoto, nossa colaboradora, e o Prof. Dr. José Dirceu Ribeiro, respeitado professor e admirador de nosso trabalho aqui no PortalPed.
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A Bronquiolite Viral Aguda (BVA) é definida, para fins de pesquisa e melhor compreensão, como o primeiro episódio de sibilância em lactentes abaixo dos 2 anos, com sinais clínicos ou achado laboratorial compatíveis com infecção viral das vias aéreas, sem outros motivos claros para o quadro de sibilância.

A BVA é uma das principais causas de internação hospitalar em crianças abaixo dos 2 anos de vida.

Os vírus envolvidos nessa patogênese são inúmeros; porém, os principais são:

No conteúdo a seguir, comentamos o que a literatura mais atual nos orienta sobre o que devemos e o que não devemos fazer para o manejo dos pacientes com BVA.

 

BVA: O QUE É RECOMENDADO PARA MANEJO DE PACIENTES

Oxigenioterapia

A suplementação de oxigênio naqueles pacientes que apresentam hipoxemia ou desconforto respiratório é o único tratamento comprovadamente eficaz para a BVA. Ele deve ser ofertado em concentrações, fluxos e dispositivos diferentes, de acordo com o estado clínico e a adaptação da criança.

A recomendação é ofertar em pacientes com desconforto  respiratório e saturação abaixo de 90% ou que apresentem acidose (New England Journal of Medicine, 2018).

 

Internação

Os critérios para internação são iminentemente clínicos. É necessária a admissão caso haja…

  • taquidispneia com necessidade de suplementação de oxigênio,
  • acidose respiratória,
  • hipoxemia,
  • desidratação,
  • letargia
  • ou apneias

Os lactentes pequenos, com padrão respiratório borderline, especialmente no final da primeira semana da doença (quando os sintomas costumam ser mais intensos), devem permanecer internados para monitorização (Uptodate 2018).

 

Lavagem nasal com soro fisiológico

A BVA normalmente cursa com aumento significativo das secreções das vias aéreas. A respiração dos lactentes jovens é predominantemente nasal. Sendo assim, uma obstrução mecânica das vias aéreas superiores por edema e secreção pode ser extremamente influente no padrão respiratório e estado geral da criança. Sendo assim, é mister mantermos as narinas desobstruídas, e a lavagem adequada com soro fisiológico é a maneira mais eficaz e segura de realizar tal desobstrução (Uptodate 2018).

 

Cânula nasal de alto fluxo

Uma das medidas mais comentadas nas últimas décadas na condução da BVA, a cânula nasal de alto fluxo (CNAF) chegou ao Brasil oficialmente há cerca de dois anos, apesar de já estar sendo utilizada há mais de uma década.

Sua ideia é fornecer um fluxo supra fisiológico de oxigênio com concentração, temperatura e umidificação controlados, promovendo pressão positiva contínua nas vias aéreas e fluxo laminar contínuo em toda a árvore brônquica. Há evidências robustas de seu benefício na redução da necessidade de intubação oro traqueal e melhora dos scores clínicos de gravidade (Uptodate 2018).

 

Ventilação pulmonar mecânica

A ventilação pulmonar mecânica, seja ela por máscaras (ventilação não invasiva) ou por tubo oro traqueal (ventilação invasiva), em suas diversas modalidades ventilatórias, é um recurso que deve ser instituído de acordo com a progressão da gravidade clínica da doença, levando-se em consideração que a criança requer, nesse ponto, de uma unidade de cuidados intensivos.

 

BVA: O QUE NÃO É  RECOMENDADO PARA MANEJO DE PACIENTES

Pesquisa viral

Apesar de sermos naturalmente curiosos, a identificação viral não é recomendada na rotina. Quando em ambiente hospitalar, ela pode ser feita para auxiliar no controle epidemiológico, isolamento de coorte e maior segurança na decisão sobre usar ou não oseltamivir e antibióticos. (Academia Americana de Pediatria).

 

Inalação com soro fisiológico

Não há evidência clínica de seu benefício, pois não altera tempo de evolução da doença nem a morbi-mortalidade. A suplementação de oxigênio que é oferecida durante a inalação é que normalmente promove algum benefício temporário à criança.

 

Inalação com solução salina hipertônica

A inalação com solução salina hipertônica, muito utilizada nos pacientes com fibrose cística, foi, nas últimas décadas, considerada um potencial tratamento de crianças com BVA. Entretanto, com a elaboração de grandes estudos bem desenhados e controlados, seu benefício tem se mostrado cada vez menor. Já está bem definido que, na unidade de emergência, ela não mostra benefícios, seja em taxa de internação ou redução de score de gravidade (Jama Pediatrics 2017). Nos paciente internados, seu benefício ainda não está bem comprovado e ela, portanto, não deve ser utilizada rotineiramente (Academia Americana de Pediatria).

 

Broncodilatadores (Beta-2 agonistas)

Na BVA, especialmente em lactentes, as medicações broncodilatadoras (fenoterol, salbutamol) não devem ser utilizadas. Não há benefício clínico (melhora da saturação ou de score clínico) e não diminui as taxas de admissão.
Embora os broncodilatadores possam promover uma melhora respiratória transitória graças ao seu efeito sobre a mucosa brônquica, não foi demonstrado benefício clínico significativo que recomende atualmente o seu uso na BVA. As diretrizes espanholas e italianas consideram que os broncodilatadores inalatórios poderiam ser testados uma vez no início do tratamento, principalmente caso o paciente tenha um histórico pessoal ou familiar de atopia, asma ou eczema (Rev Recent Cli Trials, 2017). As diretrizes recentes, entretanto, não recomendam o uso de beta agonistas em crianças com bronquiolite hospitalar e não há mudança observável na evolução da doença (Revisão Cochrane e Academia Americana de Pediatria, Uptodate 2018).

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Corticoterapia

Não há qualquer indicação de benefícios de corticoterapia na condução da BVA em lactentes, sejam eles sistêmicos ou inalatórios (Revisão Cochrane e Academia Americana de Pediatria).

Em crianças mais próximas dos 2 anos de vida, com fortes antecedentes pessoais e familiares de atopia, com sibilância recorrente (lactente chiador, fenótipo asmático), com infecção aguda pelos vírus causadores da BVA, a corticoterapia pode trazer benefício.

 

Inalação com adrenalina

Também já muito utilizada no passado. Talvez seja uma das medicações com resultados de estudos mais controversos. Entretanto, os principais guidelines que utilizamos aqui como referência não recomendam a sua realização (Academia Americana de Pediatria e New England Journal of Medicine, 2018).

 

Antileucotrienos

Não há benefício em seu uso durante a fase aguda da BVA (Uptodate 2018).

 

Mucolíticos

Não há qualquer recomendação de uso de mucolíticos na BVA.

 

Fitoterápicos

Não há qualquer benefício em sua utilização.

 

Antibióticos

A infecção bacteriana secundária pode ocorrer e, caso esteja presente, deve receber tratamento. Entretanto, caso não haja comprovação clínica de co-infecção bacteriana, para o tratamento da BVA, nós não devemos utilizar antimicrobianos (Academia Americana de Pediatria).

 

Fisioterapia respiratória

A fisioterapia respiratória, de maneira geral, não está indicada na bronquiolite viral aguda, pois não altera morbi-mortalidade nem tempo de evolução da doença (Academia Americana de Pediatria).

Uma ressalva do autor

O manejo das secreções, a desobstrução das vias aéreas superiores e a adequação dos dispositivos de suplementação de oxigênio são, na maioria dos hospitais, atribuições da equipe de fisioterapia respiratória, que, portanto, deve ser envolvida na condução desses casos.

Além disso, não é incomum o aparecimento de atelectasias grandes (já que microatelectasias já fazem parte da evolução natural da doença), sendo que nesses casos a fisioterapia respiratória pode ser bastante benéfica.

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Dr. Sidney Volk

Médico pediatra especializado em medicina intensiva pediátrica, com graduação e especialização pela Unicamp. Membro do corpo editorial do PortalPed.

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