Medicina Intensiva

Oxigenação Extracorpórea por Membrana (ECMO) – uma visão geral

O advento da ECMO definitivamente é uma realidade dentro da terapia intensiva. Entenda como ele funciona, quais são os riscos e como avaliar seu uso em pacientes gravemente enfermos.

Destaques

  • Atualize-se sobre os métodos de suporte artificial à vida
  • Descubra o que são ECMO, ECLS, ELSO, ECPR
  • Entenda os riscos e os benefícios dos métodos
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No meu dia-a-dia, estou em constante contato com situações de vida ou morte. Infelizmente, apesar de todos os meus esforços, já tive o desprazer de não conseguir evitar o óbito de uma criança gravemente doente. Esta é uma experiência que trabalhamos com todas as nossas forças para evitar.

A busca por novas ferramentas e possibilidades de preservar a integridade e a saúde de nossos pequenos pacientes é um dos motivos que levaram ao desenvolvimento, nas últimas décadas, de sistemas extracorpóreos de suporte artificial à vida. No Brasil, eles são uma realidade somente em alguns pouco centros, tais como os Hospitais INCOR e Sabará, em São Paulo, e o Celso Pierro e o Vera Cruz em Campinas. Por conta disso, a maioria dos pediatras ainda desconhece essa modalidade de tratamento e de suporte à vida, e é sobre esse assunto que venho trazer uma visão geral.

 

SUPORTE ARTIFICIAL À VIDA: Siglas QUE O PROFISSIONAL PRECISA CONHECER

ECMO significa Extracorporeal Membrane Oxygenation, ou Oxigenação Extracorpórea por Membrana. De uma maneira bem resumida, é uma técnica em que o sangue é captado por via venosa, com o auxílio de uma bomba centrífuga, oxigenado por uma membrana e, depois, é devolvido ao corpo de maneira arterializada.

Quando a criança apresenta débito cardíaco insuficiente, seja por conta do quadro séptico, seja pós parada cardiorespiratória (PCR), seja pós cirurgia cardíaca, a devolução desse sangue arterializado pode ser feita em leito arterial, fazendo com que o débito do sistema de ECMO seja parte importante do débito cardíaco. Nesse cenário, podemos falar em ECLS, ou Extracorporeal Life Support.

Existe uma entidade internacional denominada ELSO (Extracorporeal Life Support Organization) que une os esforços de inúmeros hospitais ao redor do mundo para organizar as informações, guiar os estudos e estabelecer diretrizes para melhorar progressivamente o suporte extracorpóreo. É dela que retiro grande parte das informações que usamos para discutir esse tema.

Em sua principal publicação, o RED BOOK da ELSO, o  Extracorporeal Life Support é definido como o uso de dispositivos mecânicos para, temporariamente (dias ou meses), substituir o funcionamento cardíaco e/ou pulmonar, de maneira parcial ou total, desde o período de falência do órgão até a recuperação da função ou a realização do tratamento definitivo.

É costumeiro dizer que a ECMO/ECLS é uma “ponte” para alguma coisa. Pode ser uma “ponte” para a cura, uma “ponte” para a realização de uma cirurgia, uma “ponte” para um transplante. Ou seja, fica claro que ela não é um tratamento, muito menos um tratamento definitivo; a ECMO/ECLS é apenas um meio de suporte artificial à vida, enquanto a resolução do problema de base vem por outro caminho.

Por último, existe ainda a sigla ECPR Extracorporeal Cardio Pulmonary Ressucitation, utilizada para descrever a utilização desse sistema mecânico em um evento de parada cardio respiratória (PCR), fornecendo o suporte extracorpóreo ao organismo durante a ressuscitação.

 

Estatísticas

Clique para ampliar. Fonte: elso.org

Como vocês podem ver a partir dos gráficos acima sobre suporte artificial à vida, estamos ao redor de 100.000 casos ao redor do mundo que foram submetidos a esse tipo de tratamento.

É um procedimento complexo, de altos custos e riscos elevados. A mortalidade e morbidade relacionadas ao procedimento são altas, mesmo em centros com razoável experiência. Está claramente demonstrado que o treinamento da equipe que acompanhará o paciente, a disponibilidade de recursos adequados e a indicação precisa são fatores que influenciam diretamente nessa taxa de sucesso.

A mortalidade e morbidade relacionadas ao procedimento são altas, mesmo em centros com razoável experiência.

De qualquer maneira, na população pediátrica, a mortalidade varia de 40 – 60%, quando analisamos os dados globais.

Neste ponto, talvez muitos leitores se questionem: vale a pena, então, utilizar estes métodos? Minha resposta é: sim! Nós, intensivistas, conhecemos bem essa alta morbi-mortalidade e, por conta disso, utilizamos critérios rigorosos para indicar o procedimento. Ele é utilizado somente quando o risco do paciente evoluir de forma desfavorável devido à situação clínica supera os riscos desse procedimento.

 

QUANDO UTILIZAR

Podemos dividir as indicações em 3 grupos, que mutias vezes podem se misturar, ou seja, o paciente pode apresentar mais de 1 situação clínica dos diferentes grupos.

ECMO respiratória

Normalmente são quadros pulmonares, de diferentes etiologias, que cursam com hipoxemia grave ou acidose refratária. São exemplos:

  • síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)
  • síndrome de aspiração do mecônio
  • hérnia diafragmática congênita
  • hipertensão pulmonar persistente
  • pneumonias virais ou bacterianas extensas
  • hemorragia pulmonar maciça
  • pneumonia por Pneumocystis jiroveci.

 

ECMO/ECLS cardio circulatória

Na maioria das vezes, o suporte hemodinâmico é indicado quando a função ventricular é muito ruim, sendo o baixo débito cardíaco um fator que está levando à falência dos diversos órgãos e sistemas, mesmo com a otimização da terapia medicamentosa/clínica. São exemplos:

  • miocardite aguda
  • choque refratário de diferentes etiologias
  • pós operatório de cirurgia cardíaca com circulação extra corpórea
  • insuficiência cardíaca grave refratária.

 

ECPR

O suporte extracorpóreo em PCR é reservado atualmente somente aos grandes centros, como o Stollery Children´s Hospital, em Edmonton, no Canadá, onde a equipe é altamente treinada e a instalação de todo o suporte consegue ser realizada em menos de 30 minutos (na maioria das vezes). Teoricamente,  a instalação do ECLS durante a PCR garante o fluxo sanguíneo aos órgãos, assim como a oxigenação, enquanto as causas reversíveis da PCR são, de fato, revertidas.

 

Critérios de exclusão

Como já dissemos anteriormente, tanto a ECMO quanto a ECLS são terapias que funcionam como “ponte”. Ou seja, o primeiro critério de exclusão é: não se deve instalar a terapia se não há perspectiva de cura ou resolução do problema de base da condição clínica atual.

A segunda questão que contraindica a utilização desse sistema é a possibilidade de otimização do tratamento clínico, ou seja, a ECMO/ECLS normalmente é indicada como último recurso, após a exaustão das possibilidades terapêuticas e ausência de efetividade significativa da terapia otimizada. Consideramos utilizá-la quando a estimativa de mortalidade da condição clínica naquele momento se aproxima dos 80%, superando, portanto, a mortalidade ligada ao procedimento.

Além disso, consideram-se contraindicações:

  • sangramento atual em sistema nervoso central ou outra condição que impeça a terapia de anticoagulação que deverá ser usada durante a ECMO;
  • coma arreativo na ausência de sedativos ou drogas depressoras do sistema nervoso central;
  • irreversibilidade da doença de base;
  • doença oncológica avançada;
  • doença neurológica degenerativa ou crônica grave;
  • tempo prolongado em terapia intensiva para o quadro agudo, normalmente por períodos superiores a 7 dias, pois as lesões orgânicas pelas múltiplas disfunções pioram muito a resposta à ECMO/ECLS.

 

A instalação do Sistema

Com a indicação da terapia, é essencial a presença do cirurgião capacitado. É ele que realizará a colocação das cânulas que serão utilizadas na captação e na devolução do sangue. A escolha do local a realizar a inserção, o tamanho das cânulas a serem utilizadas e o leito vascular por onde o sangue arterializado será devolvido são discutidos caso a caso. A canulação pode ser central ou periférica.

São exemplos de canulação periférica:

  • cânula venosa (captação de sangue venoso) em jugular interna e canula arterial (devolução de sangue arterializado) na veia cava inferior, ou vice-versa..
  • Cânula venosa em veia jugular e cânula arterial em carótida comum (canulação veno-arterial)

Quando é realizada canulação veno-venosa, objetivamos substituir a função somente pulmonar. Assim, o coração permanece com a função de bombear o sangue oxigenado pela ECMO aos tecidos. Já na canulação veno-arterial, objetivamos substituir a função pulmonar e cardíaca, sendo a ECMO responsável por oxigenar o sangue e bombeá-lo aos tecidos.

A canulação central normalmente ocorre nos pós operatórios de cirurgia cardíaca, nos quais, com o tórax aberto, o cirurgião loca a cânula venosa no átrio direito e a cânula arterial na aorta.

Existem diversas outras combinações possíveis, que não serão abordadas neste material por questões de brevidade.

 

Cuidados e monitoramento

A condução dos casos que necessitam do suporte extracorpóreo é complexa e necessita de toda uma infraestrutura clínica, laboratorial, de recursos humanos e de capacitação que não é obtida do dia para a noite. Nas primeiras horas de ECMO/ECLS, são necessários inúmeros ajustes, exames laboratoriais a cada hora, controle de sangramento, entre outros cuidados. A participação da equipe multidisciplinar, com o cirurgião, o pediatra, o perfusionista, a enfermagem, a fisioterapia, o hematologista e, às vezes, o nefrologista, é primordial; a integração de todas essas engrenagens é fundamental para o sucesso.

Existem riscos de sangramento e de trombose (na pediatria todos os casos usam anticoagulação), de lesão neurológica, de embolia gasosa, de lesão vascular, de isquemia intestinal, de disfunção renal, de inúmeros desequilíbrios eletrolíticos, entre outros. São realizados regularmente controles radiológicos, ecocardiográficos, ultrassonográficos. Como já dissemos, exames laboratoriais são coletados a cada hora no início do suporte e, no máximo, a cada 4 horas após estabilização. A inspeção do circuito e os cuidados com ele são constantes.

 

Conclusão

O advento da ECMO/ECLS definitivamente é uma realidade dentro da terapia intensiva e é, cada vez mais, uma ferramenta que podemos utilizar para tentar preservar a vida de pacientes gravemente doentes. Ela ainda é um procedimento de alto risco e custo elevado, o que faz com que sua utilização deva ser cautelosa e bem indicada. Entretanto, traz uma luz de esperança para as equipes de saúde e para os familiares que estão frente a frente a uma criança gravemente enferma com alto risco de mortalidade.

A CONITEC (Comissão de Incorporação de novas tecnologias no SUS), do Ministério da Saúde já elaborou, em 2014, um relatório que demostra a efetividade do método, além de ter publicado uma análise favorável quanto aos custos, recomendando que essa tecnologia seja incorporada ao rol de procedimentos do SUS.

Não podemos fechar os olhos a essa possibilidade salvadora. Devemos buscar nos capacitar e, também, organizar cada vez mais os nossos serviços, para que possamos continuar salvando vidas.

 

 

Referências bibliográficas

  1. Uso da Oxigenação Extracorpórea no Suporte de Pacientes com Insuficiência Respiratória Grave. Disponível em: http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2014/Relatorio_ECMO_CP.pdf
  2. Guidelines da ELSO – disponíveis em https://www.elso.org/Resources/Guidelines.aspx
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Dr. Sidney Volk

Médico pediatra especializado em medicina intensiva pediátrica, com graduação e especialização pela Unicamp. Membro do corpo editorial do PortalPed.

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