Otorrinolaringologia

Distúrbios respiratórios obstrutivos do sono em crianças de 1 a 23 meses

Analisamos revisão científica sobre distúrbios obstrutivos do sono, com dados sobre diagnóstico, tratamento e epidemiologia.

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Neste artigo, a Sociedade Europeia Respiratória revisa as evidências científicas sobre os distúrbios obstrutivos do sono em crianças de 1 a 23 meses, apontando epidemiologia, critérios diagnósticos e possibilidades de tratamento.

O artigo é estruturado em tópicos, definidos como questões clínicas que os especialistas da força-tarefa julgaram relevantes para o tema; as respostas são apresentadas na forma de breve resumo, seguido de suas explicações detalhadas baseadas na literatura. Para essa revisão, optei por aglutinar as respostas breves e as explicações mais relevantes no mesmo tópico de respostas para tornar a leitura mais fluida e objetiva.

No artigo, é utilizada a sigla SDB, de sleep disordered breathing, a qual traduzi livremente para distúrbios respiratórios do sono (DRS).

 

Introdução

DRS não se trata de uma doença propriamente dita, mas sim de uma síndrome de disfunção da via aérea superior durante o sono, caracterizada por roncos e/ou aumento do esforço inspiratório secundário a aumento da resistência da via aérea superior e colabamento da faringe. Crianças menores de 2 anos representam um subgrupo único com predisposição a obstrução de via aérea superior — não sendo incomum, inclusive, a ocorrência de sintomas também com a criança acordada —, e requer intervenções apropriadas.

DRS inclui um espectro de entidades clínicas com gravidade variável da obstrução da via aérea. Na maioria dos trabalhos, é utilizado o termo obstructive sleep apnoea syndrome (OSAS) que, em crianças, frequentemente incorpora tanto um aumento do índice de apneias e hipopneias quanto a presença de sintomas de obstrução de via aérea superior durante o sono (ronco, respiração ruidosa, aumento do esforço respiratório) — em português utilizamos a sigla SAOS para tal definição (síndrome da apneia obstrutiva do sono). Apneias centrais leves são comuns mesmo em crianças saudáveis e suas consequências a longo termo não são claras. Apneia da prematuridade e apneia central propriamente dita não são discutidas no artigo.

O artigo define o uso do termo em inglês “infant” para bebês de 1–12 meses e “criança jovem” para 13–23 meses.

 

Definição de Distúrbios Respiratórios do Sono

Distúrbios obstrutivos do sono 

Síndrome de disfunção de via aérea superior durante o sono caracterizada por roncos e/ou aumento do esforço respiratório, que resulta de aumento da resistência da via aérea superior e colabamento da faringe.

Entidades clínicas

Ronco primário

Ronco habitual (>3 noites/semana), sem apneia, hipopneia, despertares frequentes ou anormalidades nas trocas gasosas.

Síndrome da resistência da via aérea superior

Roncos, aumento do esforço respiratório, despertares frequentes, porém sem eventos obstrutivos ou alterações das pressões parciais dos gases respiratórios.

Hipoventilação obstrutiva

Roncos e aumento da pressão parcial de dióxido de carbono na ausência de eventos obstrutivos.

Síndrome da apneia obstrutiva do sono

Eventos recorrentes de obstrução de via aérea superior parcial ou total (hipopneia, apneias obstrutivas ou mistas), com alterações da oxigenação, ventilação e padrão de sono.

 

Revisão da literatura

Partindo de um número inicial de 5.146 artigos, foram selecionadas 159 referências relevantes ao tópico. A maioria dos estudos incluídos foi considerada de baixa qualidade pela ausência de controles.

Veja também

Insônia, Parassônias e Narcolepsia em Crianças: Aspectos Clínicos, Diagnóstico e Manejo

 

Tópico 1: reconhecimento da criança jovem sob risco para SAOS

Quais sintomas reportados pelos pais são diretamente relacionados a SAOS?

  • Ronco ou respiração ruidosa são os sintomas mais comumente relacionados a SAOS nos dois primeiros anos de vida, seguidos em frequência por apneias, movimentos frequentes durante o sono, respiração oral e despertares frequentes. A prevalência de roncos por mais de 3 dias na semana baseada em questionário respondido pelos pais foi de 9% entre 0–3 meses, 15% aos 12 meses e 5,3% em crianças entre 2 semanas e 2 anos. Em questionário longitudinal, a prevalência de ronco teve seu pico entre 1,5 e 2,5 anos de vida;
  • História de evento com aparente risco de vida pode estar relacionada à presença ou desenvolvimento de SAOS;
  • Não há evidência confiável relacionando regurgitação ou prematuridade a SAOS.

 

O atraso de crescimento é uma apresentação clínica frequente em crianças jovens com obstrução de via aérea superior?

Atraso no crescimento é uma manifestação clínica inicial frequente e também uma complicação de SAOS em crianças jovens, conforme dados demonstrados em metanálise.

 

Quais achados no exame físico estão relacionados a SAOS em crianças entre 1 e 23 meses de vida?

  • Hipertrofia adenoideana ou adenoamigdaliana (após o 6º mês de vida);
  • Obstrução nasal: secundária à IVAS, atresia de coana, estenose de seio piriforme;
  • Laringomalácia (presença de estridor inspiratório com ou sem retração intercostal, episódios de cianose e retardo de crescimento);
  • Craniossinostose sindrômica com ou sem hipoplasia do terço médio da face, fenda palatina ou labial;
  • Hipoplasia mandibular significativa;
  • Distúrbios neuromusculares;
  • Anormalidades e síndromes complexas (acondroplasia, síndrome de Beckwith-Wiedemann, malformação de Chiari, síndrome de Down, mucopolissacaridoses e síndrome de Prader-Willi).

 

Qual o papel da endoscopia de via aérea superior (nasofibrolaringoscopia) e dos exames de imagem na avaliação da SAOS em crianças jovens?

  • Nasofibrolaringoscopia auxilia no diagnóstico da obstrução de via aérea superior nos casos de estridor congênito, anormalidades craniofaciais e condições complexas (craniossinostoses, síndrome de Down, sequência de Pierre Robin); endoscopia do sono induzida por drogas também pode ser útil;
  • Imagem da via aérea superior é útil na avaliação dos pacientes com anormalidades craniofaciais.

 

Tópico 2: reconhecimento de morbidade e de condições frequentemente associadas a SAOS em crianças jovens

SAOS em crianças jovens aumenta o risco de hipertensão pulmonar e cor pulmonale?

SAOS grave em crianças jovens pode predispor a hipertensão pulmonar. Há um aumento da fração de ejeção do ventrículo direito pós-adenotonsilectomia em bebês e crianças com obstrução orofaríngea e SAOS.

 

Crianças jovens com SAOS têm risco aumentado para retardo de crescimento?

  • Retardo de crescimento é uma complicação de SAOS em crianças jovens;
  • Crianças menores com SAOS têm frequência maior de retardo ou falha de crescimento quando comparadas com crianças maiores; bebês menores de 3 meses com laringomalácia, quando submetidos a supraglotoplastia, apresentaram melhora mais importante nos índices de massa corpórea que bebês maiores.

 

SAOS em crianças jovens tem impacto no comportamento e no desenvolvimento cognitivo?

Sintomas de SAOS no início da vida (6 e 18 meses) estão associados a menores pontuações de desenvolvimento cognitivo e são preditores de problemas comportamentais aos 4 e 7 anos de idade, segundo estudo prospectivo em uma comunidade. Os sintomas avaliados foram roncos, respiração oral e apneia presenciada pelos cuidadores.

 

Quais condições frequentemente coexistem com SAOS e podem melhorar com o tratamento da SAOS?

  • Dificuldades alimentares: em uma pequena série de casos de bebês com hipertrofia adenoamigdaliana e SAOS, 15% dos casos apresentavam dificuldades alimentares. Além disso, laringomalácia moderada a severa é comumente associada a disfagia, assim como a sequência de Pierre Robin.
  • Otite média recorrente: estudo retrospectivo de crianças com SAOS entre 3 e 24 meses mostrou prevalência de mais de 30% de efusão na orelha média, requerendo tratamento cirúrgico. Bebês com síndrome de Down e SAOS também apresentam maior prevalência de otites médias recorrentes.

 

Tópico 3: diagnóstico objetivo de SAOS e sua gravidade

Quais as ferramentas diagnósticas para SAOS em crianças jovens?

  • Videopolissonografia;
  • Polissonografia e polissonografia diurna (soneca), lembrando que a polissonografia realizada durante as sonecas diurnas pode subestimar a gravidade da doença;
  • Poligrafia;
  • Oximetria de pulso noturna.

 

Quais os valores de corte para os parâmetros objetivos utilizados no diagnóstico de SAOS em crianças jovens?

  • O valor considerado normal para o índice de apneia e hipopneia (IAH) é menor que 1. Para dessaturação de oxigênio, quedas maiores ou iguais a 3% na linha de base não podem exceder 2,2 episódios;
  • A frequência de apneias centrais não é considerada no diagnóstico de SAOS;
  • Quanto à gravidade, é considerada SAOS leve se IAH entre 1 e 5, moderada se >5–10 e grave (severa) se IAH >10 episódios/hora.

 

No contexto de quais sintomas e achados de exame são necessários testes objetivos para o diagnóstico de SAOS?

  • Relato de roncos, apneia, sono agitado e respiração oral pelos cuidadores;
  • História de crises de cianose, ALTE, retardo de crescimento na presença de outros sinais e sintomas para SAOS;
  • Obstrução nasal (hipertrofia adenoideana com ou sem hipertrofia amigdaliana, atresia de coana ou estenose de seio piriforme);
  • Laringomalácia;
  • Craniossinostose sindrômica com ou sem hipoplasia de terço médio da face, fenda labial ou palatina, hipoplasia mandibular acentuada;
  • Distúrbios neuromusculares (paralisia cerebral, doenças mitocondriais, atrofia muscular medular);
  • Anormalidades complexas (acondroplasia, síndrome de Beckwith-Wiedemann, malformação de Chiari, síndrome de Down, mucopolissacaridoses e síndrome de Prader-Willi).

 

Tópico 4: tratamento de SAOS

Quando tratar SAOS em crianças jovens?

  • Nos casos de SAOS associada a sintomas de obstrução de via aérea com a criança acordada (retração intercostal, apneias com crise de cianose), com ou sem alteração do crescimento;
  • Anormalidades nos testes objetivos na presença de roncos, respiração ruidosa, taquipneia noturna, respiração oral, história de ALTE ou retardo no crescimento;
  • Anormalidades nos testes objetivos em associação com fatores de risco para SAOS: obstrução nasal (hipertrofia de adenoide com ou sem hipertrofia amigdaliana, atresia de coana), laringomalácia, craniossinostose sindrômica com ou sem hipoplasia de terço médio da face, fenda palatina ou labial, hipoplasia mandibular ou distúrbios neuromusculares.

 

Há condições complexas em que o tratamento da SAOS deva ser considerado uma prioridade?

  • Acondroplasia;
  • Síndrome de Beckwith-Wiedemann;
  • Malformação de Chiari;
  • Síndrome de Down;
  • Mucopolissacaridoses;
  • Síndrome de Prader-Willi.

 

Tópico 5: etapas para tratamento individualizado para SAOS em crianças jovens

Qual a hierarquia de intervenções e abordagens para tratamento para SAOS em crianças jovens?

  • As intervenções para SAOS em crianças jovens devem ser individualizadas de acordo com a etiologia, gravidade e morbidade;
  • Nasofibrolaringoscopia ou endoscopia do sono induzida por drogas podem ser utilizadas para determinar o tipo e a sequência das intervenções terapêuticas;
  • Em bebês com SAOS de várias etiologias, o tratamento cirúrgico, em geral, é mais efetivo na redução de sintomas do que administração de oxigênio, medicamentos antirrefluxo ou uso de CPAP. CPAP ou NPPV, traqueostomia e supraglotoplastia são igualmente efetivos na redução do IAH.

 

Qual a eficácia de medicamentos antirrefluxo no tratamento das SAOS relacionadas a DRGE em crianças jovens?

Há evidências fracas correlacionando o uso de medicamentos antirrefluxo com diminuição de gravidade da SAOS em crianças jovens.

 

Quais a eficácia e os riscos da adenoamigdalectomia em crianças jovens com SAOS?

  • Adenoidectomia isolada é eficaz na melhora dos sintomas e dos parâmetros polissonográficos em bebês (<12 meses), porém alguns pacientes podem necessitar de amigdalectomia subsequentemente;
  • Adenoamigdalectomia para hipertrofia adenoamigdaliana é eficaz em pacientes com craniossinostose com ou sem hipoplasia do terço médio da face;
  • Crianças jovens com comorbidades (asma, obesidade, DRGE, síndrome de Down, cardiopatia congênita, prematuridade e paralisia cerebral) ou SAOS grave são consideradas de risco para doença residual pós-operatória;
  • Crianças menores de 3 anos apresentam risco maior de comprometimento respiratório, sangramento e recusa alimentar no pós-operatório. O risco de complicações respiratórias é maior em crianças menores de 2 anos e naquelas com aumento de adenoide, obstrução nasal e anormalidades cardiovasculares.

 

Qual é a menor idade para a realização de adenoamigdalectomia em crianças com SAOS relacionada a hipertrofia adenoamigdaliana?

A menor idade para adenoidectomia é 3 meses. Para adenoamigdalectomia, é 6 meses.

 

Quais a eficácia e os riscos para o uso de CPAP/NPPV para crianças jovens com SAOS?

  • Em crianças <24 meses com SAOS moderada a grave que não são candidatas ou não apresentaram melhora com adenoamigdalectomia ou outras intervenções cirúrgicas:
    • i) CPAP com pressão inicial entre 4 e 6 cmH2O e titulado até 10 cmH2O é um tratamento efetivo e bem tolerado;
    • ii) pode ser utilizado como uma intervenção temporária enquanto aguarda cirurgia craniofacial;
    • iii) NPPV utilizada em casos de SAOS associada a hipoventilação.
  • A maioria dos estudos reporta apenas complicações menores;
  • O tipo de máscara mais usado é a máscara nasal.

 

Tópico 6: seguimento, reconhecimento e manejo de SAOS persistente

Qual o tempo após cada tratamento que deve ser respeitado para reavaliação de crianças jovens com SAOS? Quais medidas devem ser avaliadas?

  • Recorrência de SAOS após adenoamigdalectomia é reportada a partir de 4–6 meses pós-operatórios e uma nova adenoidectomia pode ser necessária;
  • Após a indicação de CPAP, repetir a polissonografia a cada 2–4 meses no primeiro ano de uso e nos anos subsequentes a cada 6 meses.

 

 

Comentários

Nesta tradução, optei por focar os tópicos de tratamento nas patologias mais frequentes na prática clínica, excluindo, portanto, as patologias mais raras, para tornar a leitura mais objetiva. As diversas patologias raras descritas nos tópicos de diagnósticos têm condutas mais específicas e direcionadas, e o próprio artigo recomenda que esses casos sejam seguidos por equipe multidisciplinar envolvendo pediatra, médico especialista em sono, otorrinolaringologista e cirurgião craniomaxilofacial.

Entre as recomendações, surpreendeu-me a idade tão precoce para adenoidectomia e adenoamigdalectomia — na prática otorrinolaringológica, costumamos avaliar crianças já maiores. Em grandes centros diagnósticos de São Paulo em que pesquisei, não dispomos de videopolissonografia e a endoscopia do sono também está restrita atualmente a centros de pesquisa. Em São Paulo, já há uma disponibilidade maior de serviços particulares oferecendo polissonografia domiciliar, o que representaria uma vantagem logística para a indicação mais liberal do exame na faixa etária discutida.

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Dra. Milene Bissoli

É membro associado da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial e da Academia Brasileira de Otorrinolaringologia Pediátrica. Atende no consultório crianças e adultos com problemas em ouvido, nariz e garganta. É médica integrante do corpo clínico de plantonistas do Hospital Infantil Sabará e cadastrada para procedimentos cirúrgicos e internações nos Hospitais Samaritano, Santa Catarina e Albert Einstein.

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