Em mais uma análise de nossa colaboradora, Dra Milene Bissoli, especialista em otorrinolaringologia, conheça em detalhes os sete testes objetivos e subjetivos de avaliação auditiva na infância.
Neste texto, vou discutir brevemente os métodos para realização de avaliação auditiva na infância. Trata-se de uma área em constante atualização e não é minha pretensão esgotar o assunto – a intenção é que este texto possa guiar os primeiros passos na avaliação de uma criança com suspeita de perda auditiva.
O primeiro passo para avaliar a audição de uma criança é a consulta médica. Na anamnese e no exame físico é possível (e necessário!) avaliar os marcos do desenvolvimento da comunicação. Os principais deles estão descritos no quadro abaixo.
OS MARCOS DO DESENVOLVIMENTO DA COMUNICAÇÃO NAS CRIANÇAS
| NASCIMENTO | é capaz de imitar gestos simples com a boca, reage a estímulo sonoro de alta intensidade; presença de reflexo cócleo-palpebral. |
| 04 A 07 MESES | Vira a cabeça diretamente em plano lateral com um estímulo sonoro de média intensidade. Vocalização, escuta a própria voz. Por volta dos 6 meses, deve-se considerar um sinal de alerta para distúrbios da comunicação a ausência de sorriso/expressão alegre. |
| 07 A 09 MESES | Localiza a fonte sonora diretamente para os lados e indiretamente para baixo com um estímulo sonoro de baixa intensidade; é capaz de partilhar a atenção (percebe e reconhece uma terceira pessoa que chega numa brincadeira, por exemplo) e dialogar em "turnos" com seu cuidador (alterna períodos de lalação com silêncio, aguardando a resposta do interlocutor). |
| 09 A 13 MESES | Localiza sons para os lados e abaixo diretamente com um estímulo sonoro de baixa intensidade. Deve ser capaz de atender ao seu nome. Fala ao menos 1-2 palavras. |
| 13 A 16 MESES | Localiza diretamente estímulos sonoros de baixa intensidade para o lado e para baixo - e, indiretamente, para cima. |
| 16 A 21 MESES | Localiza diretamente para o lado, acima e abaixo, uma fonte sonora de baixa intensidade. Deve ser capaz de nomear desenhos. |
| 21 A 24 MESES | Localiza diretamente em lados os ângulos de uma fonte sonora de baixa intensidade. Forma frases simples, com pelo menos 2 palavras. |
| 36 MESES | Deve ser capaz de se comunicar com uma pessoa desconhecida sem dificuldades. Pode haver algumas trocas de fonemas. |
Uma vez formulada a hipótese de perda auditiva, sempre é necessário realizar um exame diagnóstico o mais precocemente possível. As vias auditivas centrais têm seu principal desenvolvimento nos primeiros dois anos de vida e uma reabilitação precoce pode fazer toda a diferença na evolução da comunicação de uma criança.
São sinais de alerta para perda auditiva, nas diferentes faixas etárias:
- Bebê que não atende à voz materna;
- Bebê que não ri;
- Bebê que não movimenta a cabeça em direção à fonte sonora;
- Choro descontrolado;
- Parada do balbucio;
- Bebê que não acorda com sons intensos;
- Desinteresse por ruídos provocados pela movimentação no berço;
- Bebê que não se alegra nas horas das mamadas;
- Criança que não adquire linguagem segundo os padrões esperados, dependendo do grau de perda auditiva;
- Acentuado uso de gestos indicativos, representativos e simbólicos;
- Alteração do sistema fonêmico;
- Desatenção;
- Necessidade de aumentar volume do rádio e televisão.
AVALIAÇÕES OBJETIVAS E SUBJETIVAS
A avaliação auditiva pode ser objetiva ou subjetiva. A avaliação objetiva é realizada por meio de exames eletrofisiológicos e independe de colaboração; já a subjetiva depende da colaboração da criança. Os dois tipos de exame são examinador-dependentes e a experiência do profissional que realiza o exame é sempre um grande diferencial.
Exames subjetivos para avaliação da audição na infância
- Avaliação instrumental da audição
- Audiometria condicionada
- Audiometria convencional
- Teste de processamento auditivo central
Exames objetivos para avaliação da audição na infância
- Timpanometria e impedanciometria
- PEATE (potenciais evocados auditivos de tronco encefálico)
- Respostas auditivas de estado estável
Vamos conhecer, agora, estes testes em maiores detalhes
DESCRIÇÕES DOS TESTES AUDITIVOS SUBJETIVOS
Avaliação instrumental da audição
Pode ser realizada em qualquer faixa etária, sendo mais indicada entre os 6 meses e os 2 anos de idade. Trata-se de um método rápido, fácil, sem risco e de baixo custo, porém de baixa precisão. Com a popularização e padronização dos testes eletrofisiológicos, tornou-se um teste menos comum. Todavia, pode ser um instrumento interessante para avaliar crianças com alterações comportamentais mais amplas.
O teste utiliza instrumentos musicais de frequências e níveis de pressão sonora diferentes. Dois examinadores participam do exame em sala tratada acusticamente e as respostas da criança são avaliadas em dois aspectos: comportamental (reação ao som, respostas espontâneas como sorriso, choro, vocalização, cessações de atividades, localização da fonte sonora) e neurológico (presença ou ausência do reflexo cócleo-palpebral).
| Instrumentos usados na avaliação instrumental | Faixa de frequência (Hz) | Máxima dB NPS |
| Guizo | 10000 – 12000 | 80 |
| Sino | 5000-8000 | 90 |
| Castanhola | 1600 - 6300 | 85 |
| Ganzá | 1600 - 6300 | 90 |
| Reco - reco | 1250 - 5000 | 80 |
| Agogô | 2000 - 3150 | 90 |
| Pratos | 600 - 800 | 105 |
| Tambor | 125 - 250 | 110 |
Audiometria condicionada
Pode ser realizada a partir dos 2 anos de idade. Há diversas técnicas que podem ser adotadas. Pode ser utilizada uma associação entre estímulos sonoros e visuais, podem ser usados jogos de encaixe e a avaliação pode ser realizada em campo livre ou com fones. A avaliação realizada com fones é sempre preferível pois, dessa forma, pode-se discriminar uma orelha da outra.
Audiometria convencional
Classicamente indicada a partir dos 6 anos de idade. É realizada em cabine acústica, com fones de ouvido. O examinador apresenta estímulos sonoros de tons puros em diferentes frequências e intensidades para identificação do paciente (audiometria tonal), além de apresentar palavras monossilábicas e dissilábicas para avaliar a discriminação e a menor intensidade sonora em que ocorre o reconhecimento da fala.
A audiometria é considerada o exame padrão-ouro para diagnóstico de perda auditiva e deve ser realizada sempre que possível.
Processamento auditivo central
A avaliação do processamento auditivo central está indicada para aquelas crianças cuja audiometria é normal ou que apresentam perda leve de audição, com quadro clínico desproporcional em relação ao desenvolvimento da linguagem. Em teoria, está indicada a partir dos 7 anos de idade; porém, em alguns casos, é possível realizar testes selecionados a partir dos 5 anos.
DESCRIÇÕES DOS TESTES AUDITIVOS OBJETIVOS
Timpanometria e impedanciometria
Realizadas a partir do 6º mês de vida, requerem mínima colaboração do paciente – geralmente realizadas no colo do responsável, sem maiores dificuldades, e têm como pré-requisito a integridade da membrana timpânica a ser examinada.
A timpanometria e a impedanciometria são realizadas com a introdução de uma sonda de vedação no conduto auditivo externo, capaz de emitir um tom puro de 220 Hz. Mede-se o nível de pressão sonora e cria-se pressão negativa e positiva em direção à membrana timpânica. A variação de pressão (negativa e positiva) é utilizada para avaliar a complacência da membrana timpânica. Nas crianças, a principal causa de diminuição da complacência com consequente alteração da curva timpanométrica é a presença de efusão persistente na orelha média (OME).
As curvas timpanométricas normal (tipo A) e alteradas (tipos B e C) estão representadas na figura abaixo. A curva tipo C é encontrada quando há uma pressão negativa na orelha média, o que geralmente indica uma disfunção da tuba auditiva, e a curva B indica ausência de complacência da membrana timpânica.
A impedanciometria consiste na pesquisa do reflexo estapediano em diversas frequências para determinação do seu limiar. O reflexo estapediano está ausente na presença de líquido na orelha média e em diversas patologias otológicas – desde surdez moderada a profunda até paralisia facial, entre outras.
PEATE
PEATE é o acrônimo em português para “potenciais evocados auditivos de tronco encefálico”, também conhecido por seu acrônimo em inglês BERA (Brainstem Evoked Response Audiometry). É considerado um exame objetivo, porém depende muito da experiência do examinador para sua realização e interpretação adequadas. Em crianças, é geralmente realizado sob sedação ou durante o sono.
Esse exame é uma representação gráfica da sucessão dos potenciais elétricos gerados no nervo coclear e tronco encefálico a partir de um estímulo acústico e é o exame padrão-ouro para diagnóstico de perda auditiva em crianças menores de 3 anos de idade. É capaz de identificar o tipo e o nível de perda auditiva e em quais frequências ela ocorre (PEATE frequência-específica), o que é fundamental para definir qual a melhor conduta para o tipo de perda auditiva do paciente.
Respostas auditivas de estado estável
Também conhecido pelo seu acrônimo em inglês, ASSR (Auditory Steady State Responses), este exame avalia as respostas auditivas evocadas por estímulos de frequência específica simultâneos em ambas as orelhas. Atualmente, é realizado como complemento do PEATE, pois não é capaz de avaliar o tipo de perda auditiva (condutiva, neurossensorial ou mista). Também é necessária a sedação ou a realização do exame com a criança dormindo.
Apenas uma observação: o teste da orelhinha, ou teste de emissões otoacústicas, não é um exame diagnóstico, devendo ter seu uso reservado apenas para triagem de bebês de alto risco para perda auditiva.
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