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Otite Média Aguda: Quando Tratar?

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A otite média aguda é uma das principais doenças bacterianas em crianças. Descubra as diferenças entre OMA e OME e quais são as condutas recomendadas aos pediatras.

 

A otite média aguda (OMA) é a doença bacteriana mais frequente na população pediátrica e, sendo assim, a principal causa de prescrição de antibióticos em pediatria. Mais de 60% das crianças com menos de 3 anos desenvolverá OMA após um episódio de infecção de vias aéreas superiores. [1]

Mais de 60% das crianças com menos de 3 anos desenvolverá OMA após um episódio de infecção de vias aéreas superiores.

Por esse motivo, em tempos em que a preocupação com a prescrição racional de antibióticos e os crescentes relatos de microrganismos resistentes a antimicrobianos tornam-se assuntos constantes na prática clínica do pediatra, a OMA assume papel importante nessa discussão.

 

DIAGNÓSTICO DA OTITE MÉDIA AGUDA

E AS DIFERENÇAS ENTRE OMA E OME

Logo, em primeiro lugar, o correto diagnóstico dessa patologia torna-se vital. Uma boa otoscopia com remoção de cerume para a correta visualização da membrana timpânica, bem como a escolha de espéculos adequados e o uso de um otoscópio de boa qualidade, que permite boa iluminação, são essenciais para esse procedimento.

Também, é importante distinguir a OMA da otite média com efusão (OME). Nesta, visualiza-se líquido no interior da orelha média, porém não se nota abaulamento da membrana timpânica (MT). Na OMA, também nota-se líquido em orelha média; porém, além do abaulamento da MT, sinais e sintomas como otalgia, febre, hiperemia e opacificação da MT – e particularmente de otorreia – são concomitantes.

Crianças pequenas que ainda não falam podem repetir o ato de puxar, esfregar ou segurar a orelha. Crianças mais velhas geralmente queixam-se de dor aguda de início rápido. É importante, nesse contexto, fazer o diagnóstico diferencial entre OME de OMA: a OME pode levar à OMA, mas não se beneficia de tratamento com antibióticos.

Reforçamos que o uso desnecessário dessa classe de medicações pode levar a aumento da incidência de efeitos adversos, além de facilitar o desenvolvimento de resistência bacteriana.

 

RECOMENDAÇÕES DA AAP PARA TRATAMENTOS DE OTITE

Em 2004, Associação Americana de Pediatria (American Association of Pediatrics – AAP) publicou diretrizes que especificavam OMA e OME [2] e, pela primeira vez, considerou a conduta expectante para a OMA, sem prescrição de antibióticos a princípio, baseada no acompanhamento rigoroso e na introdução de antibiótico apenas conforme a evolução do paciente, caso se tornasse necessário. Desde então, diversos trabalhos surgiram estabelecendo a segurança de uma ou outra conduta. [3]

Diante disso, em 2013 a AAP revisou sua diretriz sobre o assunto [4], determinando, principalmente, a conduta de se poder decidir quanto ao tratamento inicial com antibióticos versus expectante, a depender da idade do paciente e da apresentação clínica da doença. Para isso, foram consideradas apenas crianças previamente hígidas, sem patologias de base. Excluem-se dessas recomendações aquelas com tubos de timpanostomia; com anormalidades anatômicas, como a fenda palatina; portadoras de doenças genéticas com anomalias craniofaciais, como a síndrome de Down; portadoras de deficiências imunológicas e aquelas com presença de implantes cocleares.

Assim, basicamente, temos as seguintes recomendações atuais baseadas em estudos:

aapPor sintomas graves, entenda-se: toxemia, otalgia persistente por mais de 48h, temperatura ≥39 ºC nas últimas 48h ou se o seguimento após a consulta inicial for incerto.

Rovers et al analisaram os dados de 6 trabalhos científicos, incluindo 1.643 crianças com idades entre 6 meses e 12 anos numa metanálise de 2008. [3] Suas conclusões levaram à elaboração da tabela acima. Inferiram que a diferença de riscos (ou risco absoluto – RA) para dor, febre ou ambos entre o grupo tratado com antibiótico e o grupo controle foi de 13% (número necessário para tratar – NNT = 8). Para crianças com menos de 2 anos, o RA foi de 15% (NNT = 7); para aquelas com ≥2 anos, o RA foi de 20% (NNT = 5). Quando os casos de OMA unilateral foram divididos por faixas etárias, entre aqueles com menos de 2 anos o RA foi de 5% (NNT = 20) e entre os com ≥2 anos o RA foi de 7% (NNT = 15). Para OMA bilateral em crianças com menos de 2 anos, o RA foi de 25% (NNT = 4); para OMA bilateral em ≥2 anos, o RA foi de 12% (NNT = 9). Para otorreia, o RA foi de 36% (NNT = 3). Uma criança do grupo controle que desenvolveu meningite recebera antibiótico desde o 2º dia por piora dos sintomas. Não houve casos de mastoidite.

Há segurança em manter uma conduta expectante, sem prescrição de antibióticos, para grande parte dos casos de pacientes com OMA.

A observação como conduta inicial para OMA em crianças sem presença de sintomas graves não aumenta o risco de complicações supurativas, uma vez que deve-se assegurar que elas recebam seguimento adequado e que a antibioticoterapia deve ser iniciada quando da persistência ou piora dos sintomas. [5] Pelo contrário, não prescrever antibióticos para nenhuma criança a despeito de sua evolução clínica pode levar ao risco das complicações supurativas observadas na era pré-antibióticos. A nível populacional, antibióticos diminuem o risco de mastoidite pela metade após um episódio de OMA, mas o alto NNT de cerca de 4.800 pacientes para prevenir 1 caso coibe uma estratégia de antibioticoterapia universal como um meio para evitá-la. [6]

Diante disso, podemos concluir que há segurança em se optar por manter uma conduta expectante, sem prescrição de antibióticos, para grande parte dos casos de pacientes com OMA, baseados na tabela acima, sem o perigo de submetermos o paciente ao risco de desenvolver mastoidite ou outras complicações superlativas (desde que seguimento adequado seja garantido).

 

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Dr. Antonio Aurelio Euzebio Jr

Médico pediatra especializado em medicina intensiva pediátrica, com graduação e especialização pela Unicamp.

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2 comentários

  1. Esclarecedor, mas para fazer um contraponto ,sugiro que fosse complementado com orientaçoes atualizadas sobre as otites com efusao.
    Obrigado
    Idivan

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