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Kerion — uma Manifestação da Tinea Capitis

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Estudo de caso sobre infecção por fungos que causam a tinea capitis e análise aprofundada da etiologia, das manifestações clínicas, dos diagnósticos e tratamentos.

 

Dr. Breno Nery
Dr. Breno Nery, pediatra e membro da Equipe PortalPed

Menino de 8 anos com cabelos mal higienizados e compridos procura Pronto-Socorro com lesão nodular, dolorosa, com sinais flogísticos e transudação de secreção amarelada no couro cabeludo. Paciente não apresenta nenhuma outra queixa e está afebril. Ao exame, é evidenciada linfonodomegalia reacional em cadeia occipital, retroauricular, cervical anterior e posterior. Levantadas hipóteses de celulite no couro cabeludo ou miíase, realizado corte do cabelo, higienização e iniciado antibiótico sistêmico e tópico. Continue lendo para ver a resolução do caso e aprenda com nossa revisão sobre tinea capitis e uma de suas manifestações clínicas, o kerion.

 

A tinea capitis é uma infecção fúngica do couro cabeludo que afeta principalmente crianças de 5–10 anos e que normalmente se manifesta com prurido, escamas acinzentadas e áreas de perda capilar, mas pode apresentar outras formas de apresentação clínica [Medscape 2017].

 

Etiologia da tinea capitis

É causada por fungos dermatófitos, isto é, fungos filamentosos dos gêneros Trychophyton microsporumT. epidermophyton (muito raro). Estes microrganismos infectam tecidos queratinizados da pele, cabelo ou unhas. Os dermatófitos são divididos em fungos antropofílicos (que infectam humanos), zoofílicos (animais) e geofílicos (solo) [UpToDate atualização Agosto 2017].

  • Antropofílicos: Trichophyton tonsurans, Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale, Tricophyton violaceum, Trichophyton soudanense, Trichophyton schoenleiniiMicrosporum audouinii, Epidermophyton floccosum (raro) e Trichophyton rubrum (raro).
  • ZoofílicosMicrosporum canis, Trichophyton verrucosum, Trichophyton equinum e Microsporum nanum.
  • GeofílicoMicrosporum gypseum e Microsporum fulvum.

 

Transmissão

A infecção é adquirida por contato direto com um indivíduo ou animal infectado, ou ainda por contato com objeto contaminado (por exemplo, pente, escova ou boné). Em casos de recorrência, pensar em contato com portadores assintomáticos [UpToDate atualização Agosto 2017].

 

Manifestações Clínicas

O prurido pode estar presente em várias das manifestações clínicas.

O tipo de doença dependerá da interação entre o hospedeiro e os agentes etiológicos. Desta forma, a apresentação clínica varia de uma dermatose escamosa não inflamada, semelhante à dermatite seborreica (forma mais comum), a uma doença inflamatória com lesões escamosas eritematosas e perda de cabelo ou alopécia, que pode progredir para abscessos profundos e extensamente inflamados denominados kerion, com potencial de cicatrização e alopécia permanente. Ainda, é possível haver formação de crostas amareladas no couro cabeludo [Medscape 2017].

Encontramos 5 formas clínicas [UpToDate atualização Agosto 2017]:

  • Ectotrix (infecção no exterior da haste pilosa):
    • Tinea com placa acinzentada — escamas acinzentadas únicas ou múltiplas, com alopécia, variando de alguns centímetros a vários centímetros de diâmetro. As lesões aumentam de forma centrífuga no decorrer de semanas a meses. Eritema pode estar presente.
  • Endotrix (infecção no interior da base pilosa):
    • Tinea com pontos pretos — alopécia com pontos enegrecidos nos orifícios foliculares, que representam pelos quebrados.
    • Descamação generalizada com perda de cabelo discreta — descamação difusa do couro cabeludo, sem áreas claras de alopécia.
    • Kerion — placas ou nódulos inflamatórios e dolorosos. Podem apresentar crostas espessas e pústulas. Pode haver drenagem de secreção purulenta. Trata-se de uma manifestação grave resultante de uma resposta imune intensa à infecção. Ocorre mais frequentemente em crianças de 5 a 10 anos e casos são raros na infância. Quando persistente, pode levar a alopécia cicatricial.
    • Tinea favosa — eritema perifolicular que progride para o desenvolvimento característico de crostas amarelas em forma de copo. As crostas contém fungos, neutrófilos, linfa seca e células epidérmicas. As crostas podem se fundir e formar massas aderentes acima de áreas de alopécia severa. A lesão pode acarretar em um odor desagradável associado. Essa intensa inflamação pode resultar em cicatrizes permanentes. 

Linfadenomegalia cervical palpável é um achado frequentemente associado.

 

Diagnóstico Diferencial de Tinea Capitis

Algumas patologias podem mimetizar a tinea capitis. Entre elas, destacam-se:

 

Diagnóstico

A suspeita de tinea capitis deve ser considerada em crianças com alopécia e lesões escamosas acinzentadas ou pontos pretos no couro cabeludo, lesões crostosas (fava) ou placa inflamada (kerion), principalmente quando houver linfadenomegalia cervical concomitante. Muitas vezes, o diagnóstico pode ser fechado pelos achados clínicos, não necessitando de investigação adicional [Medscape 2017, British Journal of Dermatology, UpToDate atualização Agosto 2017].

A tricoscopia (dermatoscopia do cabelo e do couro cabeludo) pode auxiliar no diagnóstico. Os achados característicos incluem pelos quebrados, cabelos distróficos, cabelos de saca-rolhas, pelos em vírgula e pontos negros, bandas brancas horizontais no eixo do cabelo (cabelos semelhantes a “códigos de barras”) e cabelos translúcidos e facilmente deformáveis. [British Journal of Dermatology, UpToDate atualização Agosto 2017].

Lâmpada Wood com fluorescência positiva. Fonte

O exame da área afetada com lâmpada de Wood pode auxiliar na identificação de espécies que exibem fluorescência, como algumas espécies de Microsporum que exibem fluorescência verde-amarela. No caso dos Trychophyton, a grande maioria é fluorescente, exceto o T. schoenleinii, o qual revela fraca fluorescência azul [British Journal of Dermatology, UpToDate atualização Agosto 2017].

Nos casos mais difíceis, em que o diagnóstico não seja claro, podem ser realizadas preparação com hidróxido de potássio (KOH) ou cultura de fungos. Normalmente, a biópsia do couro cabeludo não é necessária.

 

Preparação com hidróxido de potássio (KOH) — é um método rápido para confirmar a presença de uma infecção por dermatófitos. Amostras de cabelos na área afetada são obtidas e então examinadas microscopicamente; o KOH é aplicado nas extremidades proximais dos cabelos. Esporos fúngicos são encontrados dentro do eixo do cabelo em infecções de endotrix e predominantemente fora da haste do cabelo em infecções por ectotrix. Na tinea favosa, observam-se hifas e espaços de ar dentro dos eixos de cabelo. Em alguns caso, pode-se não conseguir identificar os dermatofitos [[UpToDate atualização Agosto 2017].

Cultura — realizada para confirmação quando o diagnóstico é incerto. No entanto, como o resultado pode demorar várias semanas, se a suspeita clínica é alta, geralmente o tratamento é iniciado empiricamente. Os resultados falso-negativos são comuns quando as culturas são obtidas do kerion, provavelmente devido à intensa resposta inflamatória. Caso as amostras forem obtidas após o início do tratamento antifúngico, muitas vezes o resultado será falso-negativo, dificultando a confirmação diagnóstica [Medscape 2017, British Journal of Dermatology, UpToDate atualização Agosto 2017].

 

 

Tratamento para Tinea Capitis

O tratamento padrão para tinea capitis é a utilização de antifúngico sistêmico. O início do antifúngico deve ser logo após a suspeita clínica e após coleta da cultura (caso necessário). Não é necessário aguardar o resultado final, visto que o atraso no tratamento aumenta o risco de progressão da doença, perda permanente de cabelo e transmissão. O tratamento recomendado é sempre antifúngico sistêmico; o tratamento tópico é inefetivo, pois tem penetração inadequada nos folículos pilosos e pode não atuar em locais de infecção subclínica [Pediatric Dermatology, Medscape 2017, British Journal of Dermatology, UpToDate atualização Agosto 2017].

A radiação ionizante, utilizada no passado, é proscrita para o tratamento de tinea capitis pelos potenciais efeitos colaterais a longo prazo.

Os antifúngicos sistêmicos incluem: griseofulvina, terbinafina, fluconazol e itraconazol. Os agentes de primeira linha são a griseofulvina e terbinafina. A griseofulvina é o agente de primeira linha mais bem aceito, devido à sua longa história de uso na infância e pelos ensaios randomizados comprovando a eficácia. A terbinafina é um agente alternativo de primeira linha que tem a vantagem de duração de tratamento mais curto. Somente a griseofulvina e terbinafina têm formulações que são aprovadas pelo FDA (US Food and Drug Administration) para o tratamento de tinea capitis [Pediatric Dermatology, Medscape 2017, British Journal of Dermatology, UpToDate atualização Agosto 2017]..

Infecções por Trichophyton — tanto a griseofulvina quanto a terbinafina são aceitos em tratamentos de primeira linha. Em metanálise de ensaios randomizados, a terbinafina mostrou que deve ser utilizada como agente alternativo, visto que é tão eficaz quanto a griseofulvina para infecções por Trichophyton e com duração mais curta de tratamento. Quatro semanas de terbinafina foram tão eficazes para a cura completa (clínica e micológica) das infecções por Trichophyton quanto oito semanas de griseofulvina (razão de risco: 1,06; IC 95%: 0,98–1,15). Algumas espécies de Trichophyton podem ter melhor resposta à terbinafina [UpToDate atualização Agosto 2017].

Infecções por Microsporum — a grisefulvina é mais eficaz que a terbinafina. Uma revisão sistemática e metanálise de ensaios randomizados encontrou uma taxa de cura mais baixa para infecções por Microsporum tratados com terbinafina por 6 semanas do que os que utilizaram griseofulvina por 6–12 semanas (34,7 contra 50,9 por cento; razão de risco: 0,68; IC 95%: 0,53–0,86) [UpToDate atualização Agosto 2017].

 

Griseofulvina (liberada para >2 anos)

  • Apresentação: comprimidos (500 mg); fora do Brasil existe formulação em solução.
  • Dose:
    • Formulação em tamanho microscópico: 20 a 25 mg/kg/dia (1 dose ao dia ou fracionada em 2 doses) durante 6 a 12 semanas. A dose inicial típica é de 20 mg/kg/dia durante 6 a 8 semanas. Em paciente com resposta parcial, a dose pode ser aumentada para 25 mg/kg/dia e/ou a duração da terapia prolongada até 12 semanas. A dose diária máxima é de 1.000 mg/dia [Medscape 2017, British Journal of Dermatology, UpToDate atualizaão Agosto 2017].
    • Formulação em tamanho ultramicroscópico: 10 a 15 mg/kg/dia (1 dose ao dia ou fracionada em 2 doses) durante 6 a 12 semanas. A dose inicial típica é de 10 mg/kg/dia durante 6 a 8 semanas. Em pacientes com resposta parcial, a dose pode ser aumentada para 15 mg/kg/dia e/ou a duração da terapia prolongada até 12 semanas. A dose diária máxima é de 750 mg/dia [Pediatric Dermatology, Medscape 2017, British Journal of Dermatology, UpToDate atualizaão Agosto 2017]..

No Brasil, a dosagem, segundo a bula, é: dose diária é de 10 mg/kg/dia (dose única ao dia ou fracionada em 2 tomadas), após as refeições [Bula].

*A griseofulvina é absorvida de forma mais eficaz quando administrada juntamente com alimentos gordurosos (por exemplo, manteiga de amendoim, sorvete). As falhas terapêuticas são muitas vezes devido à falta de absorção.

  • Efeitos adversos: geralmente é bem tolerada. Os mais comuns são efeitos gastrointestinais, cefaleia e erupções cutâneas. Efeitos secundários graves são pouco frequentes e incluem hepatotoxicidade, granulocitopenia, leucopenia e reações cutâneas graves.
  • Monitoramento: não é necessária avaliação laboratorial antes do tratamento mas, se a terapia for continuada após 8 semanas, ou se forem realizados cursos repetidos de griseofulvina, devem ser obtidos testes de função hepática e hemograma completo para avaliar a toxicidade hepática ou hematológica.

 

Terbinafina

  • Apresentação: comprimidos (125 mg e 250 mg). Dados muito limitados para uso em crianças <4 anos.
  • Dose:
    • 10 a 20 kg: 62,5 mg/dia (dose única) durante 4 a 6 semanas.
    • 20 a 40 kg: 125 mg/dia durante 4 a 6 semanas.
    • Acima de 40 kg: 250 mg/dia durante 4 a 6 semanas

*Pode ser ingerida com o estômago vazio ou após uma refeição.

  • Efeitos adversos: geralmente é bem tolerada. Podem ocorrer: cefaleia, distúrbios gastrointestinais, distúrbios do paladar, erupções cutâneas e elevação das enzimas hepáticas. Os efeitos colaterais graves são pouco frequentes e incluem síndrome de hipersensibilidade de drogas, reação a drogas com eosinofilia e sintomas sistêmicos (DRESS), síndrome de Stevens-Johnson, hepatite fulminante, lúpus induzido por drogas, pancitopenia e pancreatite.
  • Monitoramentotestes de função hepática devem ser obtidos antes do início da terapia e repetidos, juntamente com um hemograma, se o tratamento for superior a 6 semanas.
  • Opções: fluconazol na dose 6 mg/kg/dia (dose máxima: 400 mg) por 3 a 6 semanas ou itraconazol na dose de 3 a 5 mg/kg/dia (dose máxima: 400 mg) por 4 a 6 semanas

 

Terapias adjuvantes  

Medidas para reduzir a propagação da infecção e a probabilidade de recorrência. Usar xampu com propriedades antifúngicas (por exemplo, sulfeto de selênio 1% ou 2,5%, ciclopirox  1% ou xampu de cetoconazol 2% pelo menos duas vezes por semana para diminuir a perda de esporos fúngicos). O uso de xampu antifúngico por outros membros da família também pode diminuir o risco de reinfecção. Pentes e o equipamento para corte do cabelo deverão ser limpos mecanicamente e desinfetados (por exemplo, com água sanitária).

Kerion  

É preconizado o mesmo tratamento antifúngico sistêmico. Os glicocorticoides sistêmicos (prednisona 0,5 a 1 mg/kg/dia por uma semana) são ocasionalmente utilizados em conjunto com terapia antifúngica para pacientes com inflamação grave. Entretanto, não está claro se a adição de um glicocorticoide sistêmico acelera a melhora [UpToDate atualização Agosto 2017]..

Lactentes  

Incomum em crianças com idade <1 ano. Esta faixa etária foi tratada com sucesso com fluconazol, griseofulvina e terbinafina. Geralmente utiliza-se o fluconazol pela maior experiência com seu uso oral em lactentes.

Contatos domiciliares 

Os familiares ou outras pessoas que habitam os mesmo local da criança afetada devem ser examinados e tratados simultaneamente se detectada tinea capitis.

Infecções recorrentes 

Os  portadores assintomáticos de dermatófitos podem servir como reservatórios para infecção recorrente. Devido a essa possibilidade, sugerimos o uso de um xampu antifúngico por todos os membros da família por 2 a 4 semanas. Os membros da família devem começar a usar o xampu quando o indivíduo infectado começa o tratamento para tinea capitis.

 

Precauções

As crianças com tinea capitis devem evitar o compartilhamento de instrumentos de cuidados com o cabelo e ítens de vestuários (por exemplo, capacetes, bonés ou chapéus) com outros indivíduos. As almofadas e travesseiros não devem ser compartilhados. Além disso, a participação em esportes com contato direto deve ser evitada. A roupa de cama e as toalhas usadas pelo indivíduo infectado devem ser lavadas. Os móveis que estão frequentemente em contato direto com o indivíduo afetado ou animal de estimação devem ser lavados, se possível.

Gatos, cachorros e outros animais podem ser reservatórios para infecção. Os animais podem ter sinais clínicos de dermatofitose, mas também podem ser portadores assintomáticos. Se houver um surto de tinea em uma família, o animal de estimação deve ser avaliado por um veterinário. O animal também deve ser avaliado se o paciente ou outros membros da família tiverem infecções recorrentes por dermatófitos [Medscape 2017, UpToDate atualização Agosto 2017].

 

Prognóstico e Seguimento

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Dr. Breno Nery

Médico pediatra especializado em medicina intensiva pediátrica, com graduação pela Universidade Federal de Pernambuco e especialização pela Unicamp.

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