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Hipertensão Arterial, Emergência e Urgência Hipertensivas: Definições

Definições e tabelas de referência sobre hipertensão arterial sistêmica para crianças e adolescentes, baseados no mais recente guideline da Academia Americana de Pediatria.

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Em 2017, a Academia Americana de Pediatria (AAP) lançou um guideline sobre diagnóstico, classificação e manejo da hipertensão arterial sistêmica para crianças e adolescentes. Baseado nele e nas definições do UpToDate, resumimos as definições e, para facilitar o dia a dia do Pediatra tanto do consultório como da emergência, disponibilizamos as tabelas de percentis de pressão sistólica e diastólica.

 

Caso Clínico

Em um plantão de pronto-socorro pediátrico, atendi uma menina de 7 anos com infecções de urina de repetição desde 1 ano de idade. Naquele dia, procurou atendimento por cefaleia. Sua pressão arterial (PA) estava 170/110 mmHg e configurava uma emergência hipertensiva. Uma doença que seria passível de ser diagnosticada e tratada no nível ambulatorial passou a ser uma emergência médica.

Ela, depois de 3 anos de espera no SUS, tinha conseguido passar pelo cirurgião pediátrico 7 dias antes daquele atendimento. Na consulta, o cirurgião desconfiou de sequelas graves renais e aferiu a PA, evidenciando sua elevação. Imediatamente, pediu para o nefrologista pediátrico atendê-la. Naquele dia, a PA estava 150/100 mmHg. Foram solicitados exames, mas não iniciada medicação. Sem maiores detalhes, no pronto-socorro ela recebeu anti-hipertensivos endovenosos e foi transferida para unidade de terapia intensiva. Foi diagnosticado refluxo vésico-ureteral grave, já com alteração do parênquima renal e insuficiência renal crônica.

Um alerta para os médicos ambulatoriais: as crianças também devem ter sua PA aferida, mais frequentemente ainda aquelas que têm fatores de risco para hipertensão.

PPED - paper hipertensao criancas e adolescentes - guideline aap 2019O GUIDELINE DA AAP

  • Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents
  • Joseph T. Flynn, David C. Kaelber, Carissa M. Baker-Smith, Douglas Blowey, Aaron E. Carroll, Stephen R. Daniels, Sarah D. de Ferranti, Janis M. Dionne et al.
  • Pediatrics. September 2017, VOLUME 140 / ISSUE 3.

 

Prevalência da Hipertensão em Crianças e Jovens

Quando comparada uma aferição de PA com repetidas medidas de PA, a prevalência de hipertensão confirmada é menor em -3,5%.

Segundo dados norte-americanos, houve um aumento na prevalência de pressão arterial (PA) elevada em crianças. Pressão arterial elevada é mais frequente em meninos (15% a 19%) do que em meninas (7% a 12%). A prevalência também é maior nas crianças afro-americanas hispânicas e não hispânicas, quando comparadas com crianças brancas não hispânicas. Os adolescentes, principalmente com sobrepeso ou obesidade, também têm prevalência maior quando comparados com crianças mais jovens.

Pressão arterial mais elevada na infância se correlaciona com a elevação da pressão arterial na vida adulta e o início da hipertensão na idade adulta jovem.
As taxas de hipertensão são maiores em crianças com certas condições crônicas, incluindo crianças com:

  • sobrepeso (3,8%) ou obesidade (24,8%);
  • distúrbios respiratórios do sono (ronco primário, fragmentação do sono ou síndrome da apneia obstrutiva do sono), com taxa de prevalência variando de 3,6–14%;
  • doença renal crônica (∼50%);
  • e os prematuros (na maior parte dos casos, a PA eleva-se em faixa etária mais avançada. Prevalência 7,3% em crianças com 3 anos nascidas prematuras).

 

Tabelas: Valores de Pressão Arterial Sistólica e Diastólica

de Acordo com a Faixa Etária (clique para ampliar)

 

Definições

Pressão Arterial Normal

  • 1–13 anos: PA sistólica e diastólica <p90;
  • ≥13 anos: PA sistólica <120 mmHg e diastólica <80mmHg.

Os níveis de PA devem ser interpretados com base no sexo, na idade e altura para evitarem-se erros de classificação de crianças extremamente altas ou extremamente baixas.

As tabelas acima mostram os valores normais de pressão arterial de acordo com estatura para sexo masculino (esquerda) e feminino (direita).

 

Pressão Arterial Elevada

  • 1–13 anos: PA sistólica e/ou diastólica ≥p90 e <p95 ou 120/80 mmHg (conforme o que for mais baixo)
    • Por exemplo, na tabela de PA, uma menina de 11 anos com p95 de altura teria PA sistólica no p95 124 mmHg, assim, o ponto de corte para considerar PA elevada seria considerada PA sistólica de 120 mmHg;
  • ≥13 anos:  PA sistólica 120–129 mmHg e PA diastólica <80 mmHg.

 

Hipertensão

  • Crianças com idade 1–13 anos: PA sistólica e/ou diastólica ≥p 95;
  • Adolescentes ≥13 anos de idade: valores de PA* superiores a 130/80 mmHg.

      * Medidas em três ou mais ocasiões.

A hipertensão em crianças é dividida em dois estágios:

Hipertensão Estágio 1: esses pacientes permitem dedicar maior tempo para avaliação e tratamento inicial com terapia não farmacológica, a menos que esteja sintomático ou tenha lesão de órgão-alvo.

Hipertensão Estágio 2: Pacientes com grau mais grave de hipertensão podem necessitar de tratamento urgente (sintomas menores ou assintomáticos) ou de emergência (sintomas graves ou evidência de dano ao órgão-alvo).

    • Hipertensão estágio 1:
      • 1–13 anos de idade: valores de PA ≥p90 e <p95 + 12 mmHg;
      • ≥13 anos: PA entre 130/80 mmHg e 139/89 mmHg.
    • Hipertensão estágio 2:
      • 1–13 anos: PA ≥p95 + 12 mmHg ou ≥140/90 mmHg (o que for menor);
      • ≥13 anos: PA ≥140/90 mmHg.

Foi criada uma tabela simplificada com base no p90 de PA para idade e p5 de altura. Ela é utilizada como screening com valor preditivo negativo >99%. A tabela simplificada deve ser utilizada como ferramenta de triagem apenas para a identificação de crianças e adolescentes que precisam de uma avaliação mais aprofundada de sua PA, começando com as medidas repetidas da PA, e não deve ser usada para diagnosticar PA elevada ou hipertensão arterial. Ela pode ser utilizada pela equipe de enfermagem para identificar rapidamente a PA, que pode precisar de avaliação adicional por um clínico.

 

Tabela para triagem simplificada

 

Definição de Hipertensão em Crianças com 0 a 1 ano de Idade

É mais difícil definir a hipertensão em neonatos, dadas as mudanças na pressão arterial que ocorrem durante as primeiras semanas de vida. Essas alterações da PA podem ser ainda mais significativas nos bebês prematuros, nos quais a PA depende de vários fatores, incluindo idade corrigida do prematuro, peso ao nascer e condições maternas.

No consenso, ficou definido que, pela falta de dados alternativos, ainda seriam usados para estabelecer o diagnóstico de hipertensão em neonatos e prematuros os dados disponíveis de PA de Dionne et al, incluindo valores para os percentis 95 e 99 para crianças de 26 até 44 semanas de idade corrigida [3]. Os autores propuseram que, usando esses valores, uma abordagem semelhante à usada para identificar crianças mais velhas com PA elevada pode ser seguida em neonatos, mesmo naqueles que nasceram prematuros.

 

 

Hipertensão Grave

Apesar da hipertensão severa ser tradicionalmente dividida em emergências hipertensivas e urgências hipertensivas, qualquer esquema de classificação que divida a apresentação clínica da hipertensão grave aguda em categorias separadas é, por natureza, arbitrário [2]. O julgamento clínico deve ser usado para avaliar a gravidade da hipertensão e seu potencial de dano aos órgãos-alvo, com risco de vida, e determinar o momento e a intensidade do tratamento.

De acordo com as diretrizes da AAP de 2017, os pacientes pediátricos devem ser encaminhados para o departamento de emergência se apresentarem sintomas graves e o valor da PA estiver no nível do estágio 2, ou se a PA for >30 mmHg acima do p95 para crianças <13 anos de idade ou >180/120 mmHg em um adolescente. Deve haver preocupação com danos agudos de órgãos-alvos potencialmente fatais no cenário de uma emergência hipertensiva [2].

O grau absoluto de elevação da pressão arterial é menos importante do que os sintomas e/ou danos aos órgãos-alvo associados à alteração aguda na pressão arterial média.

Emergência hipertensiva ocorre quando há uma elevação importante da PA associada à lesão de órgão-alvo. Em crianças, mais comumente, se manifesta como encefalopatia hipertensiva, isto é, elevação acentuada da pressão arterial com edema cerebral e sintomas neurológicos de letargia, coma e/ou convulsões, causada pela quebra do endotélio cerebrovascular secundária à falha da autorregulação cerebral. Outros órgãos-alvo incluem: olhos (papiledema, hemorragias da retina e exsudatos), coração (insuficiência cardíaca) e rins (insuficiência renal). Os pacientes com emergência hipertensiva necessitam administração imediata de agentes anti-hipertensivos intravenosos (IV) para diminuir rapidamente a PA [2].

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Dr. Breno Nery

Médico pediatra especializado em medicina intensiva pediátrica, com graduação pela Universidade Federal de Pernambuco e especialização pela Unicamp.

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