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Emergência: “Doutor, não há acesso venoso!”

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Atualize-se sobre os dispositivos manuais e automáticos para acesso intraósseo e saiba quando é indicado utilizar essa abordagem.

Nas situações de Emergência em Pronto-Socorro Infantil em que não foi possível o acesso venoso periférico, deveremos obter um acesso intraósseo. Você conhece as indicações e contraindicações, a técnica e os locais de inserção, os tipos de agulhas e tamanhos adequados para cada faixa etária? Já utilizou os novos dispositivos de inserção de agulhas (B.I.G. e EZ-IO)?  Atualize-se sobre esses temas em nosso post.

 

INTRODUÇÃO

A vida do paciente pode depender da habilidade do médico em garantir o acesso vascular

Situações de Emergência em Pronto-Socorro Infantil possuem particularidades em relação às dos adultos. Entre elas, a dificuldade que frequentemente encontramos em conseguir acesso venoso. Uma vez estabelecida a situação de Emergência e não obtido o acesso venoso periférico, está indicado o acesso intraósseo.

O menor calibre dos vasos sanguíneos e a maior propensão à hipotermia explicam porque o acesso venoso periférico nem sempre é obtido. As crianças têm superfície corporal maior em relação ao peso. Assim, frequentemente, desenvolvem hipotermia, acarretando vasoconstricção periférica.

A vida do paciente pode depender da habilidade do médico em garantir o acesso vascular. Os Emergencistas devem ser capacitados a obtê-lo previamente à sua realização. O treinamento para obtenção do acesso intraósseo é realizado nos cursos do PALS (Pediatric Advanced Life Support) e ATLS  (Advanced Trauma Life Support), e pode ser realizado em modelos de simulação, ossos de animais ou em cadáver. [Intraosseous infusion – UptoDate, Literature review current through: May 2017]

Após um treinamento de uma hora, seguida de uma experiência prática de mais uma hora, os usuários podem atingir taxas de sucesso de 93–97% na inserção de agulha intraóssea, tanto de forma manual como através de dispositivos automáticos [1234].

 

EXPLICANDO A VASCULARIZAÇÃO E COMO FUNCIONA

Os vasos sanguíneos partem do periósteo e penetram no osso compacto através dos canais de Volkmann (transversais) e Havers (longitudinais). Os últimos possuem ao seu redor as lamelas, espaços rígidos contendo lacunas com canalículos. Já no osso esponjoso, os vasos passam entre as trabéculas, que são preenchidas com medula óssea vermelha, chegando por fim ao canal medular. Essa trama de ramificações existentes serve tanto para levar oxigênio e nutrientes às células ósseas como para drenar seus produtos e excreções de volta à corrente sanguínea [5, 6].

Vascularizacao Ossea 2- PortalPed

É por meio deste sistema que medicações ou fluidos atingem a corrente sanguínea de forma rápida e eficiente quando são infundidos por via intraóssea, sem perda durante a absorção.

As mesmas medicações utilizadas nos acessos venosos periféricos podem ser usadas nos acessos intraósseos, inclusive os hemoderivados, coloides e drogas vasoativas.

A canulação intraóssea é um procedimento simples, eficaz e rápido, geralmente obtido em até 60 segundos.

 

DISPOSITIVOS PARA ACESSO INTRAÓSSEO

Os dispositivos para obtenção de acesso intraósseo são divididos em manuais (inseridos pela força do operador) e os automáticos.

 

Dispositivos Manuais

Existem agulhas próprias para a punção intraóssea manual aprovadas pelo USFDA (US Food and Drug Administration). São elas:

  • Jamshidi,
  • Dieckmann modificada (marca COOK Critical Care),
  • Sur-Fast com rosca (marca COOK Critical Care) [7].

Todos esses tipos de agulha têm um trocarte removível que impede a obstrução da agulha pelo osso. Dessa forma, agulhas que não o possuem devem ser evitadas de rotina pelo risco de obstrução [8]. O tamanho de agulha preconizado pelo PALS é de 15–18 Gauges para um peso de 6–9 kg, e de 15 Gauges para pesos acima de 10 kg.

 

Dispositivos Automáticos

Os dispositivos de inserção automática possuem regulação para determinar a profundidade da inserção da agulha, além de tamanhos diferentes, de acordo com o peso do paciente. São divididos em 2 tipos [7]:

  1. Agulhas impulsionadas por impacto: sistema no qual a agulha é impulsionada por mola – FAST1 (First Access for Shock and Trauma) e o B.I.G. (Bone Injection Gun)
  2. Agulhas motorizadas: sistema no qual a agulha penetra no osso por um sistema de alta rotação –  EZ-IO® Intraosseous Vascular Access System.

 

INDICAÇÃO DO ACESSO ÓSSEO

Indica-se optar pelo acesso intraósseo em qualquer situação clínica nas quais o acesso vascular é urgentemente necessário, mas não imediatamente disponível por meio de uma veia periférica, seja em adultos, crianças, bebês ou em recém-nascidos. Este acesso é provisório e pode ser mantido por até 72-96 horas. Todavia, a agulha geralmente é removida logo que esteja disponível outro meio de acesso vascular (tanto periférico como central), idealmente dentro de 6 a 12 horas [9].

 

LOCAIS DE INSERÇÃO

O PALS preconiza como locais possíveis de inserção de agulha intraóssea em crianças:

  • tíbia proximal,
  • tíbia distal (acima do maléolo medial),
  • fêmur distal e
  • espinha ilíaca anterossuperior.

Observe as técnicas e descrições de locais de inserção nos vídeos a seguir.

Os dispositivos automáticos foram aprovados para uso na tíbia proximal em todas as idades, porém apenas em crianças mais velhas, adolescentes e adultos no úmero proximal. Existem trabalhos em andamento para aprovação de dispositivos automáticos em sítios diversos para Pediatria.

Sítio Adulto Criança Dispositivos
Esterno 0 Manual, FAST1
Cabeça do úmero 0 Manual, BIG, EZ-IO
Rádio distal 0 Manual
Ulna distal 0 Manual
Crista ilíaca 0 Manual
Fêmur distal Manual, BIG, EZ-IO
Tíbia proximal Manual, BIG, EZ-IO
Tíbia distal Manual, BIG, EZ-IO

 

TÉCNICA DE ACESSO INTRAÓSSEO

Dispositivos Manuais

B.I.G.

EZ-EO

 

CUIDADOS

  • Escolha cautelosamente o tipo de dispositivo, o tamanho adequado da agulha e considere se pode ser utilizado em crianças.
  • Os dispositivos automáticos de aplicação possuem tabelas de profundidade de inserção predefinidas de fábrica, e vêm com recomendação dos locais que podem ser inseridos e da profundidade sugerida. Assim, não podem ser adaptados a profundidades intermediárias.
  • Realizar a antissepsia do local antes do procedimento.
  • Em paciente conscientes, com percepção dolorosa, sugere-se a analgesia local, com infusão de lidocaína sem vasoconstrictor a 2%, 0,5 mg/kg para < 40Kg e 20-40mg (1-2ml) para os > 40kg.  [7,8]. Nos casos de parada cardiorrespiratória, inconscientes e não responsivos à dor, não há necessidade da analgesia [8].
  • Após uma tentativa sem sucesso em um sítio, deve-se trocar o local para a próxima tentativa de punção.
  • Membros fraturados são contraindicados como sítios possíveis de punção.

 

CONTRAINDICAÇÕES

Algumas situações contraindicam o acesso intraósseo [9]. São elas:

  • Fratura ipsilateral da extremidade, pelo risco de extravasamento e síndrome compartimental
  • Colocação ou tentativa anterior de colocação no mesmo membro ou sitio, devido ao extravasamento que ocorre no local da punção anterior
  • Osteogênese imperfeita e osteopetrose pelo risco de fratura
  • Infecção no local da punção

Se houver risco de vida iminente e nenhuma outra possibilidade de acesso, deve-se avaliar o risco-benefício do acesso intraósseo.

 

COMPLICAÇÕES

Apesar de raras (menos de 1%), as complicações que podem ocorrer são:

  • Extravasamento
  • Fratura
  • Infecção: celulite, abscesso e osteomielite
  • Síndrome compartimental
  • Embolia
  • Necrose tecidual

QUE TAL RELEMBRAR UM POUCO MAIS SOBRE A
HISTOLOGIA E FISIOLOGIA DO OSSO?

 

Em torno de 10% do osso é renovado anualmente.

O osso é formado por uma matriz extracelular, a qual possui componentes inorgânicos (matriz mineral – 65%) e orgânicos. A matriz mineral é composta principalmente de cálcio e fósforo, que se unem formando o fosfato de cálcio. Posteriormente, passam por um processo de cristalização, formando os cristais de hidroxiapatita, que conferem a dureza do osso.

A parte celular do osso está constantemente em processo de formação e reabsorção óssea. O componente orgânico da matriz é constituído principalmente de colágeno, que se liga a hidroxiapatita para conferir resistência ao osso. Os componentes celulares são 3:

  • os osteoblastos, células jovens responsáveis pela produção da parte orgânica da matriz e pela mineralização dessa;
  • os osteócitos ,que são os osteoblastos já maduros numa matriz já mineralizada;
  • os osteoclastos, responsáveis pela reabsorção óssea.
estrutura ossea humana
Estrutural normal de osso humano. Microscopia: Bone Research Society

Os ossos longos são divididos em epífises (extremidades) e diáfise (corpo), com tipo ósseo diferente entre elas. Nas epífises, encontramos o osso esponjoso (poroso), com função de absorção de impacto. Na diáfise, encontramos o osso compacto (também chamado cortical), com a função de dar sustentação às epífises, conferindo certa rigidez.

Nas crianças, entre a epífise e diáfise encontramos a placa cartilaginosa de crescimento, que vai crescendo e mineralizando nas extremidades com o decorrer dos anos. Após sua total transformação, esta região passa a chamar-se metáfise. Envolvendo o osso encontramos uma membrana chamada de periósteo, com funções de proteção, revestimento, nutrição (através dos vasos) e inervação do osso. Dentro da diáfise encontra-se a medula óssea, responsável pela produção das hemácias e leucócitos [5,6].

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BIBLIOGRAFIA

Luck R.P., Haines C., Mull C.C. Intraosseous Access. The Journal of Emergency Medicine, Volume 39, Issue 4, October 2010, Pages 468-475

5 – Leslie P. Gartner. Textbook of Histology 4rd Edition, Chapter 7 Cartilage and Bone p149-178, Elsevier 2016

6 – John Ash, David Morton. Histology: The Big Picture (LANGE The Big Pic), Chapter 4: Bones p43-53, Mc Grall Hill 2012

 

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Dr. Breno Nery

Médico pediatra especializado em medicina intensiva pediátrica, com graduação pela Universidade Federal de Pernambuco e especialização pela Unicamp.

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