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Angina de Ludwig — Relato de Caso e Breve Revisão da Literatura

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Entenda o que é a angina de Ludwig, como diagnosticar e quais os tratamentos mais adequados. Acompanhe Relato de Caso exclusivo, com discussão.

A angina de Ludwig é mais comum do que se imagina – é bem provável que você já tenha visto um caso dessa doença, conduzido meramente como um abscesso dentário. Mas a angina pode ter evolução catastrófica se não tratada precocemente. No post de hoje, acompanhe um relato de Caso Clínico e Revisão da Literatura médica mais atual.

 

A ANGINA DE LUDWIG – O QUE É, CAUSAS & DIAGNÓSTICO

A angina de Ludwig é uma forma de celulite aguda com envolvimento bilateral dos espaços submandibulares, sublingual e submentoniano, podendo evoluir rapidamente para obstrução de via aérea superior.

Na maioria das vezes, seu aparecimento decorre de uma infecção odontogênica localizada nos molares inferiores que perfura a cortical lingual da mandíbula e acomete o espaço submandibular de um dos lados [1]. Outras fontes de infecção incluem:

  • abscesso peritonsilar,
  • infecções das glândulas salivares,
  • trauma com laceração dos tecidos bucais ou fraturas, entre outras [2].
A propagação do processo inflamatório superior e posterior eleva o assoalho da boca e da língua. Imagem: AAFP.org

Tipicamente, a angina de Ludwig é polimicrobiana, formada pela flora normal da cavidade oral e com predomínio de estreptococos (principalmente o S. viridans), estafilococos e bacteroides [1,3].

O diagnóstico precoce é de fundamental importância e baseia-se no quadro clínico. O paciente apresenta, geralmente, higiene dental precária ou procedimento dentário recente, edema submandibular, elevação e protrusão da língua e trismo. Sintomas de obstrução das vias aéreas também podem estar presentes, como dispneia, taquipneia ou estridor, indicando emergência médica, tornando a manutenção das vias aéreas pérvias a principal preocupação na angina de Ludwig [4].

 

ANGINA DE LUDWIG – TRATAMENTO

O tratamento baseia-se na terapia antimicrobiana empírica de amplo espectro e em medidas para garantir uma via aérea pérvia [3].

A abordagem cirúrgica não é comumente realizada, pois é incomum a formação de abscesso nos estágios iniciais.

 

RELATO DE CASO

Apresentamos, a seguir, um caso clínico de angina de Ludwig, com os procedimentos realizados para diagnóstico e tratamento.

 

B.M.L, 8 anos, sexo feminino, com dor dentária há duas semanas, febre diária, mal estar, dificuldade para alimentação devido à dor e limitação do movimento da mandíbula, tosse seca e edema de partes moles em região submandibular e cervical direita.

Estava em uso de amoxicilina na dose de 50 mg/kg/dia  há 1 semana, mantendo piora progressiva do quadro. No exame físico, realizada oroscopia com dificuldade devido ao trismo e observados dentes em mau estado de conservação, com abscesso em molar inferior direito, além da presença de edema endurecido em região submandibular e cervical direita, sem pontos de flutuação. Não apresentava sinais de insuficiência respiratória. Negada história de manipulação dentária ou trauma.

angina de ludwig - paciente com trismo
Angina de Ludwig – paciente apresenta trismo

Foram iniciados clindamicina (40 mg/kg/dia), ceftriaxone (100 mg/kg/dia) e metilprednisolona (2 mg/kg/dia) por hipótese diagnóstica de angina de Ludwig. Foram coletadas duas amostras de hemocultura e realizada tomografia computadorizada, que evidenciou edema das estruturas do assoalho da boca, desvio das estruturas da orofaringe, sem extensão para região retrofaríngea ou mediastino. Exame de imagem corroborava a hipótese diagnóstica.

angina de ludwig - estudo de caso - denticao

No sexto dia de internação, foi realizado tratamento endodôntico (com drenagem via canal do dente 46). Apresentou boa evolução, com melhora gradual do estado geral, redução do edema e do trismo, com hemoculturas negativas. No quinto dia de evolução, a antibioticoterapia foi substituída por amoxicilina + clavulanato na dose de 50 mg/kg/dia (da amoxicilina) e recebeu alta no oitavo dia de internação.

 

 

DISCUSSÃO

Por se tratar de uma patologia infrequente, com rápida progressão e com potencial risco de obstrução das vias aéreas, a suspeita clínica, o diagnóstico e tratamento precoces são de vital importância. O diagnóstico baseia-se nos sinais e sintomas clínicos e, quando possível, em exames laboratoriais e de imagem.

sintomas angina ludwigO quadro clínico apresenta sintomas inespecíficos, como mal-estar, febre, calafrios, inapetência, e sintomas específicos, como edema submandibular, elevação do assoalho da boca com elevação e protrusão da língua, trismo, disfagia, crepitação palpável, e até mesmo sinais de comprometimento da via aérea, como taquipneia, dispneia, estridor, sialorreia, voz abafada e cianose. Geralmente, o edema é endurecido e não se observam pontos de flutuação. A identificação de estridor e dificuldade para deglutição da saliva indicam risco eminente de obstrução das vias aéreas [5,6], indicando medida imediata para manutenção da via aérea pérvia.

A tomografia computadorizada é o exame de escolha para o diagnóstico da angina de Ludwig [3], porém sua realização não deve atrasar o início da antibioticoterapia e só deve ser realizada no paciente que apresente estabilidade clínica e via aérea segura. No caso relatado, a paciente deu entrada no pronto socorro e a terapêutica antimicrobiana foi instituída antes mesmo da realização da tomografia. As hemoculturas coletadas fecharam negativas.

A terapia antimicrobiana em pacientes imunocompetentes sugerida é ampicilina-sulbactam ou clindamicina ou penicilina G associada a metronidazol, sendo essa escolha baseada nos microorganismos mais comumente encontrados: flora normal da cavidade oral, estreptococos, estafilococos e bacterioides. A associação com corticosteroides tem como objetivo reduzir o edema das vias aéreas superiores [3].

A abordagem cirúrgica é pouco frequente como medida imediata, uma vez que a evolução para abscesso é relativamente tardia [3]. Nos pacientes que não respondem adequadamente ao tratamento clínico ou que evoluem com abscesso diagnosticado clinicamente ou por imagem, têm indicação de punção com agulha ou drenagem sob anestesia e, ainda, quando há envolvimento dentário, geralmente há indicação de extração do dente acometido [3]. No caso descrito, a paciente apresentou evolução clínica satisfatória durante o curso de antibióticos, optando-se por tratamento endodôntico no sexto dia de internação hospitalar.

Além da obstrução das vias aéreas, que se trata da complicação mais urgente da angina de Ludwig, é necessário ter atenção para outras mais tardias, como mediastinite, fasceíte necrotizante e sepse [5].

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A angina de Ludwig, tratando-se de uma celulite com acometimento das estruturas submandibulares de rápida evolução, consiste em uma urgência médica. Dessa maneira, a suspeita clínica, o diagnóstico e o início do tratamento precoce são essenciais para que o desfecho seja favorável.

 

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. GILIO, A.E. et al. Urgências e emergências em pediatria geral. São Paulo: Atheneu, 2015.
  2. TOPAZIAN, R.G; GOLDBERG M.H; HUPP J.R. Infecções orais e maxilofaciais. 4ª ed. São Paulo: Santos, 2006.
  3. Anthony W.C, Stephen B. C, Allyson B. Submandibular space infections (Ludwig´s angina). UpToDate, May 2015
  4. ZANINI, F.D. et al. Angina de Lugwig: relato de caso e revisão do manejo terapêutico. Arquivos Catarinenses de Medicina. 2003, v 32, n 4, p. 21-3.
  5. MELO, T.A.F. et al. Ludwig’s angina: diagnosis and treatment. RSBO. 2013, v 10, n 2, p. 172-5.
  6. CANDAMOURTY, R. et al. Ludwig’s angina – an emergency: a case report with literature review. J Nat Sci Biol Med. 2012, v 3, n 2, p 206-8.

 

COM A COLABORAÇÃO DE:

  • Dra. Simoni Dell’Antônio
  • Dra Géssica da Silveira
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Dr. Antonio Girotto

Médico pediatra especializado em medicina intensiva pediátrica, com graduação pela Universidade do Sul Santa Catarina e especialização pela Unicamp.

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