Endocrinologia

Obesidade Infantil e Antecipação da Puberdade — Quais as Evidências Atuais?

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O que a literatura médica e científica nos diz sobre a influência do peso na antecipação da puberdade? Revisamos os principais dados neste artigo.

Haveria alguma interferência do excesso de peso na evolução da puberdade?

Sabemos que, pelo menos nos últimos 30 anos, a prevalência de sobrepeso e obesidade em crianças e adolescentes vem aumentando no mundo todo, tornando-se um problema de saúde pública. Lobstein e col. mostraram que, em 2012, entre 30 e 35% das crianças dos Estados Unidos estavam acima do peso. Esse processo acaba se repetindo em outros países dos demais continentes, e os dados do Brasil mostraram uma prevalência de 15% das crianças acima do peso [1]. Infelizmente, a curva permanece de forma crescente.

Outro fator que preocupa na avaliação das crianças e adolescentes com excesso de peso é a questão da puberdade. Haveria alguma interferência do excesso de peso na evolução da puberdade? Há diferenças entre meninas e meninos? Pode haver consequências perante a isto? Esse será o tópico da nossa discussão de hoje.

 

NÚMEROS E DADOS DO SOBREPESO NOS JOVENS

grafico prevalencia obesidade
Prevalência de sobrepeso e obesidade em crianças nos EUA e em oito países de baixa renda ou renda intermediária.

Mais de 90% dos casos de obesidade na infância e adolescência estão associados a uma alimentação altamente calórica e ao sedentarismo. Nesse sentido, Bloch e col. avaliaram 75 mil adolescentes de 12 a 17 anos de vários municípios do Brasil (com mais de 100 mil habitantes) no Projeto ERICA [2]. Dos adolescentes pesquisados:

  • 22% não tomam café da manhã;
  • 73% possuem tempo de tela maior que 2 horas por dia;
  • 87% fazem as refeições na frente da TV;
  • 90% comem petiscos em frente às telas;
  • Cerca de 55% dos adolescentes praticam menos de 5 horas de atividade física por semana e quase 30% não fazem nenhuma atividade física;
  • Cerca de 10% dos adolescentes são obesos e/ou hipertensos;
  • Cerca de 50% possuem níveis de HDL <45 mg/dL, 4% com LDL >130 mg/dL e 8 a 9% com TG >130 mg/dL.

Apresentam critérios para síndrome metabólica 20 a 30% dos adolescentes com obesidade (o número varia conforme a região) e 1% daqueles não obesos.

 

SOBREPESO E A Evolução da puberdade

É sempre importante lembrar que, na literatura, consideramos a puberdade como fisiológica em meninas entre 8 a 13 anos e nos meninos entre 9 a 14 anos. Portanto, quaisquer aparecimentos de caracteres sexuais antes dos 8 anos em meninas e 9 anos em meninos podem ser considerados como precoces e devem ser avaliados. Da mesma forma, o não aparecimento dos caracteres em meninas após os 13 anos e em meninos após os 14 anos deve ser considerado como tardio, e também pode ser investigado.

As meninas costumam iniciar a puberdade antes dos meninos, com duração média de 2 a 3 anos. Elas iniciam o estirão de crescimento antes, porém a intensidade desse estirão é menor que nos meninos (em média, os meninos crescem 13 cm a mais que as meninas). A figura abaixo, clássica de Marshall e Tanner, sumariza os eventos que ocorrem na puberdade (telarca em meninas/aumento de pênis e testículos em meninos; pubarca; menarca em meninas; velocidade de crescimento) [3].

Começamos a perceber uma aceleração tanto na velocidade quanto na idade de aparecimento dos caracteres sexuais, principalmente em meninas.

Com o passar dos anos, porém, começamos a perceber uma aceleração tanto na velocidade quanto na idade de aparecimento dos caracteres sexuais, principalmente em meninas. Em um estudo realizado por Feibelmann e cols. em 2014, foi avaliada a puberdade de 665 meninas na idade escolar de Uberaba. Os dados mostraram que houve um decréscimo na idade da telarca, pubarca e menarca, e uma diminuição do intervalo de tempo do início da telarca e o início da menarca, em relação ao encontrado por Marshall e Tanner em 1964 com 192 meninas inglesas, também em idade escolar (vide Tabela abaixo) [4]. Esse estudo mostrou também que 31,3% das meninas de Uberaba apresentavam excesso de peso.

Há uma tendência secular, conforme mostra o gráfico abaixo, de redução na idade da menarca. No século XIX, a média era de 14 a 15 anos e, nos tempos atuais, a média é de 11 anos (mas já encontramos meninas com menarca entre 9 e 10 anos) [5].

 

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A grande maioria dos casos de antecipação da puberdade ocorre em meninas (cerca de 80 a 85% dos casos). Monte e cols, em 2001, analisaram a idade de telarca e pubarca em 182 meninas, de acordo com a idade e etnia e as causas da aceleração da puberdade [6]. Esse trabalho já é clássico na literatura e reforçou que:

  • a puberdade costuma aparecer de forma mais precoce em meninas de etnia negra
  • a maioria dos casos de aceleração da puberdade ocorre por aceleração constitucional do crescimento e puberdade, ou o aparecimento de telarca ou adrenarca precoce, mas sem consequências futuras [6].

É mais rara a ocorrência de antecipação de puberdade em meninos e, quando isso ocorre (sobretudo com a ocorrência do crescimento de pênis e testículos), há uma maior chance da causa ser patológica.

 

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Quais fatores podem interferir no aparecimento e evolução da puberdade?

  • Genética;
  • Ambientais (desreguladores endócrinos);
  • Peso ao nascer;
  • Sócio-econômicos;
  • Nutricionais (excesso de peso).

Este texto estará voltado à explicação da influência do excesso de peso na puberdade de meninas e meninos.

 

Qual a relação entre excesso de peso e puberdade?

Dados da literatura mostram que meninas com excesso de peso têm uma antecipação da telarca em relação a meninas com peso normal. Kaplowitz, em 2008, mostrou a relação entre idade de aparecimento de telarca e o IMC de meninas: quanto maior o z-score de IMC, maior a antecipação da telarca (ver os dois primeiros gráficos abaixo) [7].

Lee e cols, entretanto, em um estudo transversal de 2010 com 401 meninos, mostraram que a prevalência de pré-puberdade aos 11,5 anos era tanto maior quanto fosse o IMC desses meninos (7,7% de prevalência em z-score entre -1,0 e -0,5 e 14% com z-score entre +1,5 e 2,0). Ou seja, meninos com maior IMC eram mais atrasados no aparecimento dos caracteres sexuais (ver último gráfico) [8].

 

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Estes dados reforçam um artigo de 2002 em que Wang comparou, em 1.501 meninos e 1.520 meninas norte-americanos, a prevalência de sobrepeso e obesidade e a antecipação da puberdade. Os dados mostraram a precocidade dos caracteres sexuais em meninas com excesso de peso, o que não ocorreu da mesma forma em meninos nas mesmas condições [9].

 

Por que meninas com excesso de peso antecipam a puberdade e os meninos não?

A causa mais discutida e aceita na literatura a respeito do assunto é que o aumento da adiposidade central (principalmente em abdome), conforme já consagrado na literatura, pode levar a uma hiperinsulinemia compensatória e, com o passar do tempo, resistência insulínica. Esta resistência insulínica poderia causar os seguintes eventos no organismo dos pacientes com excesso de peso [10,11]:

  • Adrenarca precoce, com aumento de andrógenos — explicaria em todas as crianças com excesso de peso, independente do peso, o aparecimento de cravos, acnes, odor axilar, pelos pubianos e axilares;
  • Diminuição da proteína ligadora de esteroides sexuais (SHBG), deixando os esteroides livres na corrente sanguínea;
  • Aumento na produção de andrógenos nos ovários das meninas;
  • Aumento da atividade da aromatase nas células adiposas — a aromatase converte andrógenos em estrógenos;
  • Aumento na produção de leptina, que exerce efeito positivo na ativação eixo hipotálamo-hipófise-gônadas.

 

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Sendo assim, podemos afirmar que, nas crianças com excesso de peso, há uma maior ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gônadas e um aumento da quantidade de estrógenos. Por isto, em meninas, ocorre uma aceleração da puberdade ao somarem-se os dois fatores; em meninos, porém, apesar da ativação do eixo puberal, o aumento de estrógenos acarreta um feedback negativo no eixo puberal, levando a um atraso da gonadarca (adrenarca ocorre normalmente), retardando a puberdade.

Quais as consequências da alteração da puberdade e excesso de peso em crianças?

Meninas — antecipação e aceleração da puberdade, podendo levar a uma mudança de comportamento (adolescência), aumento da ocorrência do bullying pelo excesso de peso e aparecimento precoce dos caracteres sexuais e aumento do risco de violência física e pedofilia; de acordo com o risco, sugere-se bloquear a puberdade com análogos do GnRH para diminuir os efeitos da puberdade na parte física e psicológica das meninas.

Meninos — atraso na puberdade, levando a uma sensação de pênis pequeno em relação aos colegas, podendo causar um duplo bullying: pelo tamanho da genitália mais o excesso de peso, levando a alterações psicossociais importantes.

 

Portanto, devemos ficar atentos em crianças com excesso de peso não só em relação aos riscos de doenças metabólicas, mas também ao tempo de aparecimento de puberdade em meninos e meninas, avaliando as condições psicológicas perante a isso e solicitando avaliação do endocrinologista pediátrico sempre que necessário.

 

 

REFERÊNCIAS

  1. Lobstein T. et al – Child and adolescent obesity: part of a bigger Picture – Lancet Jun 2015; 385 2510-20
  2. Bloch KV. et al – Estudo dos riscos cardiovasculares em adolescentes (ERICA): resultados e potencialidade – Revista de Saúde Pública 2016; 50 (supl.1): 2s
  3. Brito VN. et al – Central precocious puberty: revisiting the diagnosis and therapeutic management – Arq Bras Endocrinol Metab.2016;60(2):163-72
  4. Feibelmann TCM. et al – Puberty in a sample of Brazilian schoolgirls: timing and anthropometric characteteristics – Arq Bras Endocrinol Metab.2015;59(2):105-11
  5. Bellis MA et al – Adults at 12? Trends in puberty and their public health consequences – J Epidemiol Community Health. 2006 Nov 60(11): 910-11
  6. Monte O et al – Puberdade precoce: dilemas no diagnóstico e tratamento.  Arq Bras Endocrinol Metab. 2001;45/4:321-8
  7. Kaplowitz PB – Link between body fat and the timing of puberty – Pediatrics Vol 121, Sup 3, Feb. 2008 – S208-17
  8. Lee JM et al – Body Mass Index and Timing of Pubertal Initiation in Boys – Arch Pediatr Adolesc Med. Feb 2010; 164(2) – 139-44
  9. Wang Y et al – Is obesity associated with early sexual maturation? A comparison of the association in american boys vs girls
  10. Ahmed ML et al – Childhood obesity and the timing of puberty – Trends in Endocrinology and Metabolism vol.20 no.5 – 237-42
  11. Kim SH et al – Childhood obesity and pubertal development – Pediatr Gastroent Hepatol Nutr 2012; 15: 151-159
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Dr. Thiago Santos Hirose

Endocrinologia Pediátrica. Médico pediatra e endocrinologista pediátrico pelo Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto – USP. Educador em diabetes pela ADJ Diabetes Brasil/Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD)/Federação Internacional de Diabetes (IDF) região das Américas do Sul, Central e Caribe (SACA). Pós-graduação em Nutrição Pediátrica pela Universidade de Boston.

Endereço do consultório: Avenida Senador César Vergueiro, 571 – Ribeirão Preto – SP

Fone: (16) 3329.1337/1338; 98158.2279

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