Endocrinologia

Variabilidade glicêmica no diabetes: a quais características o médico deve estar atento?

Em tempos de monitoramento contínuo da glicemia, aprenda como interpretar os dados dos pacientes com diabetes e entender as variações.

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O controle da glicemia nos pacientes diabéticos tem grande importância para a prevenção de complicações agudas e crônicas da doença. Para isto, lança-se mão das seguintes ferramentas para o seguimento dos pacientes:

  • Glicemia capilar: por meio do exame da gota de sangue em fita e aparelho apropriados, o paciente é capaz de aferir a glicemia capilar em determinado momento do dia;
  • Hemoglobina glicada (HbA1c): porção proteica presente nos glóbulos vermelhos e que se liga à glicose presente no sangue. Quanto maior a glicemia, maior será a hemoglobina glicada. As hemácias têm uma meia-vida média de 90 a 120 dias; sendo assim, a hemoglobina glicada reflete uma média das glicemias do paciente neste período. De acordo com a hemoglobina glicada, pode-se estimar a glicemia média do paciente conforme a tabela abaixo:

Rotineiramente, usa-se a somatória da hemoglobina glicada mais uma tabela com as medidas das glicemias capilares para avaliar se o paciente diabético está bem controlado ou não. Porém, cada um dos métodos tem limitações para as quais devemos ficar atentos (2).

 

Glicemia capilar — vantagens e desvantagens

  • Necessidade de várias “picadas” no dedo por dia;
  • Medida instantânea da glicemia, sem avaliar previsões de subidas ou quedas futuras;
  • Depende de um aparelho calibrado e de qualidade;
  • Depende do paciente anotar os dados corretamente;
  • Há dificuldade em avaliar hipoglicemias na madrugada e assintomáticas;
  • Grande quantidade de materiais gastos por dia (fita, lanceta, algodão, álcool).

Comparação das três possibilidades de medição da glicemia.

 

Hemoglobina glicada — vantagens e desvantagens

  • Avalia as médias das glicemias nos últimos 3 meses, mas não verifica a variabilidade glicêmica neste período, podendo levar a resultados falsamente normais;
  • Algumas doenças e condições limitam a leitura da hemoglobina glicada, como anemias e a gestação (diluição da hemoglobina);
  • Não reflete, necessariamente, as mudanças realizadas durante o tratamento;
  • Não detecta hipo e hiperglicemias neste período;
  • Exame dependente da qualidade do laboratório que o realiza.

 

Para aprimorar o controle das glicemias diárias do paciente diabético, criou-se o formato de monitoramento contínuo de glicemia (MCG), em que há a detecção da glicose do fluido intersticial de forma contínua por meio de um sensor acoplado ao corpo. Assim, diminui-se a quantidade de picadas de dedo e pode-se observar as tendências das variações glicêmicas ao longo do dia inteiro.

 

O QUE É A VARIABILIDADE GLICÊMICA?

SUA IMPORTÂNCIA NA PRÁTICA DIÁRIA DO CONTROLE DO DIABETES

Variabilidade glicêmica é a avaliação das glicemias nos diferentes horários do dia. Esta análise inclui o estudo de amplitude, frequência e duração da flutuação glicêmica. Com isto, pode-se observar com maior precisão os riscos de hipo e hiperglicemia do paciente diabético, facilitando o tratamento.

FreeStyle Libre - Panorama Geral dos Resultados - Diabetes e variabilidade glicemica
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medicoes de glicemia ao longo de 24 horas - monitoramento continuo de diabetes
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QUAIS CARACTERÍSTICAS PODEM SER AVALIADAS NA VARIABILIDADE GLICÊMICA?

Na avaliação da variabilidade glicêmica de um paciente com diabetes sob MCG, algumas características podem ser analisadas:

  • Tempo de glicemia no alvo: é o tempo em que se pretende manter a glicemia dentro de uma faixa-alvo estabelecida pelo médico para o paciente diabético. Na maioria dos pacientes, a faixa-alvo de glicemia é estabelecida entre 70 e 180 mg/dL (em alguns casos, de 70 a 140 mg/dL). Quanto maior o tempo na faixa-alvo, melhor o controle metabólico. Alguns trabalhos citam que, em pacientes com pelo menos 50% do tempo da glicemia na faixa-alvo, há correlação com hemoglobina glicada <7,0% e menor risco de complicações; outros trabalhos citam tais efeitos quando o tempo na faixa-alvo é maior que 60%.
  • Tempo de glicemia acima ou abaixo do alvo: é o tempo que o paciente permanece acima ou abaixo da faixa-alvo estabelecida para o controle glicêmico. Quanto menor for o tempo fora dos limites superiores e inferiores pré-estabelecidos, melhores os controles e menores os riscos de complicações agudas e crônicas do diabetes.
  • Média de glicose e hemoglobina glicada estimadas: são as médias destes parâmetros de acordo com a glicemia do paciente apresentada no período analisado.
  • Hipoglicemia: a hipoglicemia, dada sua alta relevância clínica, é classificada em níveis:
    • Nível 1: glicemia entre 54 e 70 mg/dL (com ou sem sintomas) — sinal de alerta para o paciente;
    • Nível 2: glicemia <54 mg/dL (com ou sem sintomas) — atenção imediata;
    • Nível 3: hipoglicemia severa (com sintomas) — atenção imediata.
  • Tempo de hipoglicemia: glicemia menor que 70 mg/dL por, no mínimo, 15 minutos. Considera-se fora da hipoglicemia se o paciente atinge uma glicemia acima de 70 mg/dL por mais de 15 minutos consecutivos.
  • Hiperglicemia: valores de glicemia entre 180 e 250 mg/dL denotam uma monitorização rigorosa naquele período; valores acima de 250 mg/dL requerem ações imediatas (inclusive verificar se há possibilidade do paciente estar em cetoacidose diabética).
  • Porcentagem de dados capturados: para maior confiabilidade dos dados, exige-se um mínimo de 80% de dados registrados no sensor (ideal é acima de 90%). O tempo mínimo de leitura da glicemia pelo sensor deverá ser de 1 vez a cada 8 horas.
  • Desvio-padrão (DP): avalia a variabilidade glicêmica: quanto menor o desvio, menor a variabilidade. Desvios grandes, com hemoglobina glicada normal ou baixa, significam grandes eventos de hipoglicemia no paciente. O desvio-padrão atualmente idealizado é um valor menor que 50 mg/dL.
  • Coeficiente de variação (CV): é a razão do DP pela média da glicemia. CV menor que 36% significa pouca variabilidade glicêmica, com bons controles.
  • Setas de tendência: são setas que demonstram a tendência de glicemia do paciente estabilizar, subir ou descer; estas subidas ou quedas da glicemia podem ser lentas ou rápidas. Há relatos mostrando que decisões podem ser tomadas de acordo com a seta de tendência, independente do valor de glicemia daquele momento (vide tabelas abaixo)

 

 

CONCLUSÕES

A maioria dos pacientes ainda realiza o controle da glicemia “pela ponta de dedo”, seguindo também o acompanhamento da hemoglobina glicada. Porém, cada vez mais, o tema variabilidade glicêmica difunde-se na comunidade médica e entre os próprios pacientes, por conta das vantagens de uso dos sensores de glicemia no dia a dia dos diabéticos.

Dentro em breve, haverá um maior leque de informações relacionadas ao tratamento do paciente na prática médica, e os profissionais terão de conhecê-los e saber como interpretá-los. A variabilidade glicêmica é uma dessas novidades nas quais precisamos prestar atenção.

Até a próxima!

 

 

REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS

  • Automonitorização glicêmica e monitorização contínua da glicose – Diabetes na prática clínica – E-book 2.0 – Sociedade Brasileira de Diabetes – Módulo 3 – Cap.1.
  • Métodos para avaliação do controle glicêmico – Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2017-18 – pg 70-76.
  • International consensus on use of continuous glucose monitoring – Diabetes Care 2017; 40:1631-40.
  • Practical implementation, education and interpretation guidelines for continuous glucose monitoring: a French position statement. Diabetes & metabolism 2018; 44:61-72.
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Dr. Thiago Santos Hirose

Endocrinologia Pediátrica. Médico pediatra e endocrinologista pediátrico pelo Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto – USP. Educador em diabetes pela ADJ Diabetes Brasil/Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD)/Federação Internacional de Diabetes (IDF) região das Américas do Sul, Central e Caribe (SACA). Pós-graduação em Nutrição Pediátrica pela Universidade de Boston.

Endereço do consultório: Avenida Senador César Vergueiro, 571 – Ribeirão Preto – SP

Fone: (16) 3329.1337/1338; 98158.2279

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