Endocrinologia

Variabilidade glicêmica no diabetes: a quais características o médico deve estar atento?

Em tempos de monitoramento contínuo da glicemia, aprenda como interpretar os dados dos pacientes com diabetes e entender as variações.

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O controle da glicemia nos pacientes diabéticos tem grande importância para a prevenção de complicações agudas e crônicas da doença. Para isto, lança-se mão das seguintes ferramentas para o seguimento dos pacientes:

  • Glicemia capilar: por meio do exame da gota de sangue em fita e aparelho apropriados, o paciente é capaz de aferir a glicemia capilar em determinado momento do dia;
  • Hemoglobina glicada (HbA1c): porção proteica presente nos glóbulos vermelhos e que se liga à glicose presente no sangue. Quanto maior a glicemia, maior será a hemoglobina glicada. As hemácias têm uma meia-vida média de 90 a 120 dias; sendo assim, a hemoglobina glicada reflete uma média das glicemias do paciente neste período. De acordo com a hemoglobina glicada, pode-se estimar a glicemia média do paciente conforme a tabela abaixo:
CORRESPONDÊNCIA ENTRE OS NÍVEIS DE A1C (%) E OS NÍVEIS MÉDIOS DE GLICEMIA DOS ÚLTIMOS 2 A 4 MESES (MG/DL)
Nível de A1C (%) Estudos Originais Novos Estudos
4 65 70
5 100 98
6 135 126
7 - META SBD/ADA 170 154
8 205 182
9 240 211
10 275 239
11 310 267
12 345 295

Rotineiramente, usa-se a somatória da hemoglobina glicada mais uma tabela com as medidas das glicemias capilares para avaliar se o paciente diabético está bem controlado ou não. Porém, cada um dos métodos tem limitações para as quais devemos ficar atentos (2).

 

Glicemia capilar — vantagens e desvantagens

  • Necessidade de várias “picadas” no dedo por dia;
  • Medida instantânea da glicemia, sem avaliar previsões de subidas ou quedas futuras;
  • Depende de um aparelho calibrado e de qualidade;
  • Depende do paciente anotar os dados corretamente;
  • Há dificuldade em avaliar hipoglicemias na madrugada e assintomáticas;
  • Grande quantidade de materiais gastos por dia (fita, lanceta, algodão, álcool).
CARACTERÍSTICAS AMGC SMCG FGM
Número de testes Limitado Virtualmente sem limites Virtualmente sem limites
Fluido utilizado Capilar Intersticial Intersticial
Acurácia Boa Boa Boa
Facilidade de interpretação Fácil Difícil Fácil
Dependência do usuário Sim Sim Não
Motivação requerida Sim Sim Mínima
Habilidades necessárias para o uso Sim Sim Sim, mínima
Disponibilidade imediata dos resultados Sim Não Não
Ligação com bomba de insulina Sim Sim Não

Comparação das três possibilidades de medição da glicemia.

 

Hemoglobina glicada — vantagens e desvantagens

  • Avalia as médias das glicemias nos últimos 3 meses, mas não verifica a variabilidade glicêmica neste período, podendo levar a resultados falsamente normais;
  • Algumas doenças e condições limitam a leitura da hemoglobina glicada, como anemias e a gestação (diluição da hemoglobina);
  • Não reflete, necessariamente, as mudanças realizadas durante o tratamento;
  • Não detecta hipo e hiperglicemias neste período;
  • Exame dependente da qualidade do laboratório que o realiza.

 

Para aprimorar o controle das glicemias diárias do paciente diabético, criou-se o formato de monitoramento contínuo de glicemia (MCG), em que há a detecção da glicose do fluido intersticial de forma contínua por meio de um sensor acoplado ao corpo. Assim, diminui-se a quantidade de picadas de dedo e pode-se observar as tendências das variações glicêmicas ao longo do dia inteiro.

 

O QUE É A VARIABILIDADE GLICÊMICA?

SUA IMPORTÂNCIA NA PRÁTICA DIÁRIA DO CONTROLE DO DIABETES

Variabilidade glicêmica é a avaliação das glicemias nos diferentes horários do dia. Esta análise inclui o estudo de amplitude, frequência e duração da flutuação glicêmica. Com isto, pode-se observar com maior precisão os riscos de hipo e hiperglicemia do paciente diabético, facilitando o tratamento.

FreeStyle Libre - Panorama Geral dos Resultados - Diabetes e variabilidade glicemica
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medicoes de glicemia ao longo de 24 horas - monitoramento continuo de diabetes
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QUAIS CARACTERÍSTICAS PODEM SER AVALIADAS NA VARIABILIDADE GLICÊMICA?

Na avaliação da variabilidade glicêmica de um paciente com diabetes sob MCG, algumas características podem ser analisadas:

  • Tempo de glicemia no alvo: é o tempo em que se pretende manter a glicemia dentro de uma faixa-alvo estabelecida pelo médico para o paciente diabético. Na maioria dos pacientes, a faixa-alvo de glicemia é estabelecida entre 70 e 180 mg/dL (em alguns casos, de 70 a 140 mg/dL). Quanto maior o tempo na faixa-alvo, melhor o controle metabólico. Alguns trabalhos citam que, em pacientes com pelo menos 50% do tempo da glicemia na faixa-alvo, há correlação com hemoglobina glicada <7,0% e menor risco de complicações; outros trabalhos citam tais efeitos quando o tempo na faixa-alvo é maior que 60%.
  • Tempo de glicemia acima ou abaixo do alvo: é o tempo que o paciente permanece acima ou abaixo da faixa-alvo estabelecida para o controle glicêmico. Quanto menor for o tempo fora dos limites superiores e inferiores pré-estabelecidos, melhores os controles e menores os riscos de complicações agudas e crônicas do diabetes.
  • Média de glicose e hemoglobina glicada estimadas: são as médias destes parâmetros de acordo com a glicemia do paciente apresentada no período analisado.
  • Hipoglicemia: a hipoglicemia, dada sua alta relevância clínica, é classificada em níveis:
    • Nível 1: glicemia entre 54 e 70 mg/dL (com ou sem sintomas) — sinal de alerta para o paciente;
    • Nível 2: glicemia <54 mg/dL (com ou sem sintomas) — atenção imediata;
    • Nível 3: hipoglicemia severa (com sintomas) — atenção imediata.
  • Tempo de hipoglicemia: glicemia menor que 70 mg/dL por, no mínimo, 15 minutos. Considera-se fora da hipoglicemia se o paciente atinge uma glicemia acima de 70 mg/dL por mais de 15 minutos consecutivos.
  • Hiperglicemia: valores de glicemia entre 180 e 250 mg/dL denotam uma monitorização rigorosa naquele período; valores acima de 250 mg/dL requerem ações imediatas (inclusive verificar se há possibilidade do paciente estar em cetoacidose diabética).
  • Porcentagem de dados capturados: para maior confiabilidade dos dados, exige-se um mínimo de 80% de dados registrados no sensor (ideal é acima de 90%). O tempo mínimo de leitura da glicemia pelo sensor deverá ser de 1 vez a cada 8 horas.
  • Desvio-padrão (DP): avalia a variabilidade glicêmica: quanto menor o desvio, menor a variabilidade. Desvios grandes, com hemoglobina glicada normal ou baixa, significam grandes eventos de hipoglicemia no paciente. O desvio-padrão atualmente idealizado é um valor menor que 50 mg/dL.
  • Coeficiente de variação (CV): é a razão do DP pela média da glicemia. CV menor que 36% significa pouca variabilidade glicêmica, com bons controles.
  • Setas de tendência: são setas que demonstram a tendência de glicemia do paciente estabilizar, subir ou descer; estas subidas ou quedas da glicemia podem ser lentas ou rápidas. Há relatos mostrando que decisões podem ser tomadas de acordo com a seta de tendência, independente do valor de glicemia daquele momento (vide tabelas abaixo)
PARÂMETRO DESCRIÇÃO
Hipoglicemia Nível 1 Entre 55 e 70 mg/dL Com ou sem sintomas
Alerta de risco para hipoglicemia clinicamente significativa
Hipoglicemia Nível 2 < 54 mg/dL Com ou sem sintomas
Hipoglicemia clinicamente significativa e requer atenção imediata
Hipoglicemia Nível 3 Valor específico não definido Hipoglicemia severa
Prejuízo cognitivo que requer assistência externa para recuperação
Necessita de ajuda
Tempo na Meta 70 a 180 mg/dL Tempo de permanência, em porcentagem, do indivíduo na meta glicêmica
Acima de 50% haverá correlação com HbA1c
Acima da Meta Entre 180 e 250 mg/dL Condição acima da meta nível 1: Alto
Severamente Alto > 250 mg/dL Condição acima da meta nível 2: Severamente alto
Desvio Padrão < 50 mg/dL Avalia a variabilidade glicêmica
Quanto maior o desvio padrão, mais instável é a glicemia
Coeficiente de Variação Estável: <36%
Instável: ≥36%
Avalia variabilidade glicêmica
Desvio padrão dividido pela média

 

GLICOSE INTERSTICIAL ESTÁVEL
Abaixo do alvo Ingerir CHO
Bomba: alterar basal temporário e reavaliar em 15 minutos
Ingerir CHO se sintomas
Bomba: alterar basal temporário e reavaliar entre 15 e 30 minutos
Ingerir CHO se sintomas (e se comeu CHO pela última vez >15 minutos)
Reavaliar
No alvo Ingerir CHO se ▼▼ ou sintomas
Bomba: alterar basal temporário e reavaliar entre 30-60 minutos
Observar Reavaliar entre 30-60 minutos
Acima do alvo Reavaliar entre 1-2h ou fazer bolus de correção (exceto ▼▼ ou último bolus <2h) Bolus de correção (exceto último bolus <2h)
Reavaliar 1-2h
Bolus de correção (exceto último bolus <2h)
Reavaliar 1-2h
Bomba: avaliar cetonas (se >250 mg%)

 

CONCLUSÕES

A maioria dos pacientes ainda realiza o controle da glicemia “pela ponta de dedo”, seguindo também o acompanhamento da hemoglobina glicada. Porém, cada vez mais, o tema variabilidade glicêmica difunde-se na comunidade médica e entre os próprios pacientes, por conta das vantagens de uso dos sensores de glicemia no dia a dia dos diabéticos.

Dentro em breve, haverá um maior leque de informações relacionadas ao tratamento do paciente na prática médica, e os profissionais terão de conhecê-los e saber como interpretá-los. A variabilidade glicêmica é uma dessas novidades nas quais precisamos prestar atenção.

Até a próxima!

 

 

REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS

  • Automonitorização glicêmica e monitorização contínua da glicose – Diabetes na prática clínica – E-book 2.0 – Sociedade Brasileira de Diabetes – Módulo 3 – Cap.1.
  • Métodos para avaliação do controle glicêmico – Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2017-18 – pg 70-76.
  • International consensus on use of continuous glucose monitoring – Diabetes Care 2017; 40:1631-40.
  • Practical implementation, education and interpretation guidelines for continuous glucose monitoring: a French position statement. Diabetes & metabolism 2018; 44:61-72.
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Dr. Thiago Santos Hirose

Endocrinologia Pediátrica. Médico pediatra e endocrinologista pediátrico pelo Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto – USP. Educador em diabetes pela ADJ Diabetes Brasil/Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD)/Federação Internacional de Diabetes (IDF) região das Américas do Sul, Central e Caribe (SACA). Pós-graduação em Nutrição Pediátrica pela Universidade de Boston.

Endereço do consultório: Avenida Senador César Vergueiro, 571 – Ribeirão Preto – SP

Fone: (16) 3329.1337/1338; 98158.2279

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