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Trauma hepático em crianças

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As férias escolares são o período do ano em que a incidência de trauma aumenta nas crianças. A grande maioria dos traumas abdominais é fechado, sendo os órgãos sólidos os mais propensos a serem lesados. Entre eles, o fígado é um dos mais acometidos. Leia nossa revisão específica sobre trauma hepático e saiba como diagnosticar e conduzir.

Introdução

O trauma permanece como principal causa de morte e sequelas na infância. Nos EUA, quase 1 a cada 6 crianças são atendidas para tratamento de lesões traumáticas por ano, chegando a 10 milhões de atendimentos. Assim, o trauma é considerado um problema de saúde pública. As principais causas que levam a morte ou sequelas são: falhas na abordagem da via aérea, suporte ventilatório inadequado, falha no reconhecimento e tratamento das hemorragias intracranianas e abdominais. A abordagem geral da criança com trauma abdominal contuso é a mesma de qualquer criança gravemente ferida [2]. A avaliação inicial desses pacientes deve, primeiro, abordar lesões com risco de vida que comprometam as vias aéreas, a respiração e a circulação [2]. Crianças hemodinamicamente instáveis ​​com suspeita de lesão intra-abdominal que não respondem à infusão de cristalóides e transfusão de sangue durante a estabilização justificam laparotomia de emergência [2].O abdome é a terceira região anatômica mais lesionada em crianças, depois da cabeça e das extremidades, estando presente em até 25% dos traumas graves [3,4]. Trauma abdominal contuso ocorre em 10 a 15% das crianças acidentadas. Lesões de órgãos sólidos são comuns em crianças que sofrem traumas graves; o órgão isolado mais acometido é o baço. Lesões do fígado, baço e pâncreas ocorrem em dois cenários típicos: lesão isolada causada por um golpe direto no abdômen superior ou trauma multissistêmico causado por mecanismos de alta energia (acidente de automóvel ou queda de grande altura) [5]. A aplicação dos princípios do ATLS(Advanced Trauma Life Support) têm impacto significativo na sobrevida [1]. Traumas associados a veículos automotores, quedas, afogamentos, incêndios, homicídios, além do abuso, nos menores de 12 meses, são as principais causas de mortalidade. As quedas são responsáveis pela maioria dos traumatismos na infância, mas raramente resultam em morte [1]. Geralmente na criança, por suas características, a regra é a ocorrência de trauma multissistêmico. Desta forma deve-se presumir que todos os órgãos e sistemas estejam lesados, até que se prove o contrário [1]. Assim, nos casos com indicação, a transferência para um Centro especializado deve ser realizada precocemente [1].

Diferenças

A presença de menos gordura, musculatura abdominal mais fraca para amortecer impactos e maior proximidade entre os órgãos explicam a maior incidência de lesões múltiplas [1,2]. O tronco relativamente compacto com diâmetro anteroposterior menor, fornece uma área menor sobre a qual a força da lesão pode ser dissipada [2]. Essa proteção é menos eficaz nas crianças porque as costelas são flexíveis e esses órgãos são comparativamente maiores em relação aos adultos, estendendo-se caudalmente além das costelas, ficando maior área exposta e aumentando o risco de lesão, especialmente em bebês e crianças pequenas [2,3,5].

O fígado em crianças é relativamente grande e apresenta menos estroma fibroso do que em adultos. Assim, são mais suscetíveis a lacerações e sangramentos após trauma abdominal contuso [2,5].

Como o esqueleto é mais flexível que do adulto, pela calcificação incompleta, lesões de órgão internos ocorrem, frequentemente, sem fraturas contíguas [1].

A relação entre superfície corporal e massa é maior nas crianças pequenas, por isso é preciso cuidado com perda de calor e hipotermia [1].

Etiologia

Mais de 80% das lesões abdominais traumáticas em crianças resultam de mecanismos contundentes; sendo mais relacionados aos acidentes automobilísticos. As lesões abdominais também podem resultar de quedas ou pancadas diretas na parede abdominal (por exemplo, lesões por guidão). Nos EUA, como causa de lesão penetrante temos: as lesões por armas de fogo (mais frequentes), facadas, empalamentos, mordidas de cães e acidentes com máquinas [3].

Fisiopatologia

O impacto de energia gera maior força aplicada por área corporal. Isso ocorre devido a menor massa corporal da criança [1].

Nas crianças, quase todas as lesões no fígado, baço e pâncreas são causadas por força contundente. O mecanismo pode ser um golpe direto no epigástrio com deformação da parede abdominal, avulsão do suprimento sanguíneo por desaceleração rápida, perfuração por uma costela fraturada ou esmagamento contra a coluna vertebral [2,5].

Tanto o fígado como o baço são altamente vascularizados. As lesões nesses órgãos podem causar perda fatal de sangue pelo parênquima ou pelas artérias e veias que os abastecem. O fígado tem um suprimento duplo de sangue pelas artérias hepáticas e pela veia porta. O parênquima hepático possui um suprimento sanguíneo rico; portanto, lesões parenquimatosas podem levar à perda de sangue com risco de morte. Através das veias hepáticas o sangue vai da superfície posterior-superior do fígado para a veia cava inferior. As lesões nesses vasos podem levar à rápida exsanguinação [2,5].

A criança tem maior reserva fisiológica, assim, mesmo com grandes perdas sanguíneas podem manter a pressão arterial normal apesar do choque. Perdas acima de 30% começam a levar a diminuição da pressão arterial e, acima de 45%, hipotensão. No caso de choque hemorrágico esteja atento aos sinais de choque como: diminuição dos pulsos periféricos, estreitamento da pressão de pulso (< 20mmHg), pele mosqueada, extremidades frias, aumento do tempo de enchimento capilar e alteração do nível de consciência [1].

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Dr. Breno Nery

Médico pediatra especializado em medicina intensiva pediátrica, com graduação pela Universidade Federal de Pernambuco e especialização pela Unicamp.
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