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Atualização em dispositivos para aerossolterapia em Pediatria

Informações atualizadas sobre uso de nebulizadores e inaladores para aerossolterapia, baseadas em recente Guideline sobre o tema

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A aerossolterapia é considerada um dos pilares da terapia respiratória, e os dispositivos de entrega se modernizaram consideravelmente nos últimos anos. Atualmente, há uma tendência de que o antigo nebulizador ceda espaço aos dispositivos com broncodilatadores e/ou corticosteroides de alta eficácia, associados a propelentes que causam menor prejuízo ao ambiente.

Apesar das modernidades, se não nos atentarmos à execução técnica correta, podemos colocar em jogo a qualidade dos resultados. Muitas vezes – se não na maior parte delas -, o mau controle dos sintomas não está associado à subdose do medicamento, mas sim à má técnica de administração do aerossol.

Texto baseado em

  • A guide to aerosol delivery devices for respiratory therapists
  • Gardenhire DS, Burnett D, Strickland S, Myers TR
  • American Association for Respiratory Care. 4 ed. 2017.

 

Frequentemente, os pacientes não usufruem do benefício real de seus dispositivos simplesmente porque não são usados adequadamente. O médico deve estar atento quanto à efetividade da dose prescrita e, idealmente, formar uma parceria importante com o fisioterapeuta respiratório na orientação constante de pais de pacientes pediátricos, orientando-os corretamente e ouvindo seu feedback.

Em 2017, a Associação Americana para Cuidados Respiratórios (American Association for Respiratory Care) lançou a 4ª edição do Guia de Dispositivos de Entrega de Aerossóis para Terapeutas Respiratórios, uma excelente ferramenta para processo de escolha de qual dispositivo tem melhor custo-benefício para cada caso e para a educação continuada da equipe assistencial.

Como no Brasil nem todos os dispositivos descritos no Guia estão disponíveis para comercialização, condensei os recursos padronizados a nível nacional. A escolha deles dependerá de indicações específicas.

 

MECANISMOS DE DEPOSIÇÃO E O TAMANHO DE PARTÍCULAS GERADAS

Os três mecanismos de deposição são:

  • Impactação Inercial, em partículas maiores que 3μm;
  • Sedimentação Gravitacional, que é proporcional ao tamanho e à massa das partículas;
  • Difusão, que ocorre com partículas menores que 1μm.

Partículas maiores (> 10μm) são retidas no nariz ou na orofaringe. Partículas entre 5 e 10μm atingem, no máximo, as gerações proximais do trato respiratório inferior. Partículas de 1 a 5μm alcançam a periferia pulmonar. A perda exalada é alta com partículas muito pequenas (menores que 1μm).

Conhecendo, portanto, a teoria dos mecanismos de deposição e do tamanho de partículas, podemos tomar como verdade que as partículas entre 1 a 5μm são os melhores para alcançar as vias aéreas inferiores (Figura 1).

Tamanho da partciula de aerossol - pediatria
Figura 1. Visão simplificada do efeito do tamanho da partícula do aerosol e sua deposição nas vias aéreas (traduzido do original)

 

TIPOS DE GERADORES DE AEROSSÓIS

Três tipos comuns de geradores de aerossóis são usados ​​para administração de medicamentos inalatórios:

  • Nebulizador de Pequeno Volume (NPV): converte soluções/suspensões de drogas líquidas em aerossol por meio de ar comprimido, oxigênio ou um compressor;
  • Inalador Pressurizado Dosimetrado (IPD): dispositivo pequeno e portátil, que distribui doses dosimetradas. Devido às altas perdas de medicação na orofaringe e à dificuldade de coordenação manual, os espaçadores/aerocâmaras são frequentemente usados ​​como dispositivos auxiliares para a entrega do medicamento;
  • Inalador de Pó Seco (IPS): fornece medicamento em forma de pó, normalmente com um sistema acionado pela inspiração em alta velocidade.

O Guia afirma que não há diferença de eficácia quando utilizado um ou outro dispositivo, desde que utilizado corretamente (Figura 2).

Na verdade, novos dispositivos estão aumentando a eficiência da deposição pulmonar quando comparados aos NPV, devido à maior praticidade e ao menor tempo dispendido à terapêutica.

Deposicao medicamentosa com dispositivos em aerosolterapia
Figura 2. Deposição medicamentosa com dispositivos de aerosolterapia. A variação de porcentagem da deposição da medicação nos pulmões daquela perdida na orofaringe, no dispositivo e na inalação é mostrada em cor.

IPD = inalador pressurizado dosimetrado; NPV = nebulizador de pequeno volume; IPS = inalador de pó seco (traduzido do original)

 

VANTAGENS E DESVANTAGENS DOS DISPOSITIVOS

A principal vantagem da aerossolterapia é poder utilizar menores doses de determinada droga na forma tópica, resultando em menos efeitos colaterais em relação à administração oral (minimiza exposição sistêmica). Além disso, o início do efeito de drogas inaladas é mais rápido do que na forma oral, e o uso é relativamente mais confortável se comparado ao uso de injetáveis.

As Tabelas 1, 2 e 3 comparam as principais vantagens e desvantagens em relação a cada dispositivo.

Como o modo de execução técnica tem influência na deposição do medicamento a nível pulmonar, devemos saber eleger qual dispositivo se adequa melhor ao perfil de cada paciente e conhecer seu modo de funcionamento.

Tabela nebulizador de pequeno volume

Tabela inalador pressurizado dosimetrado

Tabela inalador de po seco

 

Nebulizadores

Os NPVs mais comuns no mercado brasileiro são o à jato e o ultrassônico. Quando um nebulizador à jato é usado, o passo a passo correto de execução técnica é:

Uso nebulizadores à jato

  1. Montar a tubulação, o copo do nebulizador e a máscara;
  2. Colocar o medicamento no copo nebulizador;
  3. Sentar o paciente na posição vertical;
  4. Conectar o nebulizador a uma fonte de energia e/ou a uma rede de gases;
  5. Respirar normalmente com respirações profundas ocasionais até ocorrer expectoração ou até o final da nebulização;
  6. Manter o nebulizador na vertical durante todo o processo;
  7. Lavar o nebulizador com água estéril ou destilada e deixar secar ao ar ambiente. Para ambientes hospitalares, proceder com a desinfecção conforme protocolo institucional.

Para os NPVs ultrassônicos

  1. Montar corretamente o nebulizador de acordo com as especificações do fabricante;
  2. Verificar o funcionamento adequado, conforme o fabricante;
  3. Colocar a solução no reservatório de medicação, com cuidado para não exceder o volume recomendado pelo fabricante;
  4. Sentar o paciente na posição vertical;
  5. Ligar o nebulizador;
  6. Segurar o nebulizador na posição recomendada pelo fabricante;
  7. Seguir as instruções para a técnica de respiração recomendadas pelo fabricante para nebulizadores ultrassônicos;
  8. Se o tratamento precisar ser interrompido, desligar a unidade para evitar desperdício;
  9. Ao final, desmontar e limpar conforme recomendado pelo fabricante;
  10. Uma ou duas vezes por semana, realizar a desinfecção do nebulizador seguindo as instruções do fabricante.

 

Inaladores

Cada deflagração do IPD ou IPS está associada a uma única inspiração. É importante atenção especial tanto por parte do prescritor quanto do fisioterapeuta respiratório com a possibilidade de confusão entre a operação do dispositivo, para que não comprometa o resultado da terapia: os IPD normalmente requerem fluxo inspiratório lento (<30 L/min) com retenção de ar (pausa inspiratória), enquanto um IPS pode exigir fluxos significativamente altos (30 a 90 L/min), com base em suas propriedades resistentes para dispersar uma dose completa. Os pacientes podem confundir qual fluxo inspiratório usar com qual dispositivo e acabar alterando o resultado final. Portanto, a demonstração e repetição constantes são as chaves para propiciar o uso correto desses inaladores.

Independentemente do fabricante ou do medicamento, os componentes básicos de um IPD incluem o tambor ou canhão, o propelente, o medicamento, a válvula dosadora e o acionador (Figura 3).

Componentes padrao de um IPD
Figura 3. Componentes padrão de um IPD (traduzido do original)

 

Funções dos principais componentes dos inaladores

  • Canhão: suporta altas pressões internas e possui revestimento para evitar a aderência do medicamento;
  • Propelente: gás comprimido liquefeito no qual a droga é suspensa;
  • Fórmula: suspensão de partículas/soluções adicionadas de surfactantes ou álcool que alocam a dose da droga e o tamanho específico da partícula;
  • Válvula dosadora: componente mais crítico que é engatado no canhão e é responsável por medir uma dose reprodutível, bem como selar e prevenir o vazamento;
  • Acionador: parcialmente responsável pelo tamanho das partículas;
  • Contador de doses: fornece um acompanhamento visual do número de doses restantes.

Em relação à ótima técnica de execução com o dispositivo IPD, há possibilidade de duas formas: com a boca aberta ou com a boca fechada, sendo essa última a mais recomendada para crianças maiores (cognição), que devem ser instruídas a:

  1. Retirar a tampa do aplicador e agitar o inalador cuidadosamente;
  2. Disparar uma vez o IPD no ar ambiente, caso esse seja novo ou se não tiver sido usado há tempos;
  3. Sentar-se ereto ou ficar em pé;
  4. Realizar uma expiração máxima;
  5. Colocar o IPD entre os dentes, sem que a língua bloqueie o dispositivo;
  6. Selar os lábios;
  7. Acionar o IPD à medida que inicia uma inspiração lenta;
  8. Prender a respiração por 10 segundos (pausa) ou pelo maior tempo possível;
  9. Esperar 60 segundos (caso recomendada outra dose) e repetir as etapas de 2 a 10 até atingir a dosagem prescrita;
  10. Se o medicamento for um corticosteroide, lavar a boca após o último jato e cuspir;
  11. Recolocar a tampa do bocal no IPD após cada uso.

 

Espaçadores

Quando falamos da população pediátrica, o uso de aerocâmaras/espaçadores talvez seja necessário para otimizar a administração, melhorando a eficácia da aerosolterapia e reduzindo a deposição orofaríngea. Embora o termo espaçador seja utilizado na prática clínica para se referir a qualquer tipo de dispositivo de extensão, esses são categorizados em espaçadores ou câmaras de contenção (ou câmaras de retenção com válvulas).

Um espaçador é um dispositivo de extensão simples que adiciona espaço entre o IPD e a boca. Já uma aerocâmara é um dispositivo espaçador com válvulas unidirecionais para conter o aerossol até ser inalado, com exalação para o ar ambiente. Embora haja essas diferenças conceituais, a técnica de execução é a mesma, conforme é demonstrado na Figura 4.

Metodo de uso de espacador e aerocamara
Figura 4. Técnica para uso de IPD associado a um espaçador ou a uma aerocâmara, tanto com peça bocal quanto com máscara

 

IPS – considerações

Em relação os dispositivos para IPS, esses são inaladores portáteis, dependentes de fluxo inspiratório, que administram fórmulas de pó seco nos pulmões. Não contêm propelente e são ativados pela respiração. O esforço inspiratório do paciente – tanto o fluxo inspiratório quanto o volume inalado – cria a energia para desagregar as pequenas partículas de fármaco das partículas transportadoras maiores e dispersa-las como aerossóis. Os fisioterapeutas respiratórios devem rever cuidadosamente as instruções de operação de cada um desses antes de administrar a terapia. É sabido que a principal diferença é que o IPS exige fluxo inspiratório rápido para ser considerado eficaz e, dessa forma, não é rotineiramente indicado à população pediátrica.

 

COMO SELECIONAR CADA DISPOSITIVO?

A aerossolterapia difere fundamentalmente em bebês e crianças maiores, principalmente perante os potenciais desafios relacionados à capacidade cognitiva, capacidade física, a fatores anatômicos e fisiológicos. Quando conhecemos esses desafios, podemos otimizar o fornecimento da terapêutica.

A Tabela 4 mostra a relação entre a fonte geradora da aerossolterapia e a idade da criança.

Uma observação interessante é em relação ao bebê que está chorando no momento da administração da terapia. Preferencialmente, a terapêutica deve ser administrada às crianças quando essas estão tranquilas, pois a vigência do choro não garante a entrega ótima da dose, sendo a maior parte depositada nas VAS, na faringe e sendo deglutida. Sendo assim, é essencial desenvolver abordagens que minimizem a angústia do bebê/criança antes de administrar medicamentos em aerossol, como confortar bebês e fornecer outras formas eficazes de distração, ou até mesmo administrar a medicação enquanto a criança está dormindo, desde que essa não acorde ou agite a criança.

Fonte geradora de aerossol

 

COMO REALIZAR A DESINFECÇÃO DOS DISPOSITIVOS?

A desinfecção é imprescindível, pois os dispositivos podem ser contaminados com patógenos do próprio paciente, do cuidador e do ambiente. A contaminação de nebulizadores é documentada principalmente em pacientes com fibrose cística, asma e imunodeficiência. O Guia traz sugestões para desinfecção dos diferentes dispositivos (Tabelas 5 e 6).

Como higienizar inaladores

Como higienizar npv a jato

 

 

CONCLUSÃO

Historicamente, a nebulização convencional foi e é amplamente utilizada em inúmeras instituições, mas tem sido relacionada a alto estresse do bebê e dos familiares, devido ao maior tempo de terapêutica e à necessidade de gases que chegam gelados à VAS, causando sensação de desconforto.

A aerossolterapia com dispositivos modernos garante ótima entrega da dose recomendada, desde que seja escolhido o modelo adequado e realizada a técnica correta. É essencial que a equipe multiprofissional se mantenha alinhada em relação aos modos de execução, além de que haja educação continuada dos pais de pacientes dependentes desse tipo de terapêutica.

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Gabriela Lívio Emídio

Fisioterapeuta especialista em Fisioterapia Respiratória e Cardiovascular pela Faculdade de Ciências Médicas (FCM) - Unicamp; Fundadora da Núcleo Saúde - Soluções em Fisioterapia Respiratória; Professora Convidada do Curso de Especialização em Fisioterapia Respiratória e Terapia Intensiva da Uniararas.

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