Otorrinolaringologia

O formato da via aérea pediátrica e a relação com o uso de tubo traqueal com cuff

O que novos estudos anatômicos revelam sobre o formato das vias aéreas em crianças, e por que devemos optar pela intubação traqueal com cânulas com cuff.

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Aproveitando a análise que foi realizada pelo Dr. Sidney Volk na Série Intubação Orotraqueal (encontre link para a matéria logo a seguir), é importante discutir com detalhamento a escolha do tipo de cânula ou tubo endotraqueal (TET). A população pediátrica, em especial, possui características ímpares e que demandam profissionais atentos a detalhes que podem (e irão!) impactar nos desfechos. O manejo das vias aéreas em bebês e crianças continua sendo um componente integral das várias facetas dos cuidados intensivos.

Série Intubação Orotraqueal — A Sequência Rápida de Intubação

A seguir, veremos, historicamente, os motivos pelos quais a cultura de intubação orotraqueal (IOT) com cânulas sem balonete (cuff) pode estar tão presente na rotina de alguns profissionais e os motivos pelos quais deve-se perseguir a quebra desse paradigma.

 

COMO SURGIU A CULTURA DO TUBO ENDOTRAQUEAL SEM CUFF EM PEDIATRIA?

Não sem fundamento, a tendência à escolha preferencial por esse tipo de cânula data de muitos anos. Em 1897, Bayeux  já se dedicava à análise da via aérea superior de crianças e bebês.1 Utilizando moulages (gesso) e peças anatômicas de cadáveres, postulou que a circunferência do anel cricoide seria mais estreita que a da traqueia ou da glote.

Em meados do século XX, a técnica de IOT tornou-se a prática mais comum no auxílio de enfermidades que dizimaram populações, como foi o caso da poliomielite em 1910. Tal técnica permitiu que pulmões e/ou músculos doentes repousassem pelo tempo necessário à recuperação quando conectados à ventilação mecânica invasiva. Todavia, acabou por revelar o aumento da morbimortalidade inerente à prática.2

Pouco mais de 50 anos depois dos achados anatômicos de Bayeux, o Dr. Eckenoff publicou um manuscrito3 contendo vários princípios de via aérea (VA) pediátrica. Dentre eles, as cinco principais diferenças identificadas entre a anatomia da VA do adulto, que foram:

  1. a posição da laringe;
  2. a forma da epiglote;
  3. as cordas vocais;
  4. as membranas mucosas; e
  5. o anel cricoide.

Especificarei cada uma a seguir, baseando-me no manuscrito de Eckenoff3, que teve como alicerce o estudo de Bayeux.

 

DIFERENÇAS NAS VIAS AÉREAS PEDIÁTRICAS

Em relação à posição da laringe, na criança essa está mais cefálica do que a do adulto; porém, com o avanço da idade, a estrutura se move de maneira mais caudal (em neonatos, está na posição C3-4 e no adulto no nível C4-5).

Foi descrito, também, que a epiglote da criança é mais rígida e em forma de “U” ou “V”. Além disso, observou-se que a angulação da epiglote com a parede anterior da faringe era diferente (45° no bebê e mais próxima da base da língua no adulto). Foi descrito que a epiglote do adulto era mais flexível e tendia a ser plana. A razão para essa diferença é que o osso hioide do lactente está intimamente ligado à cartilagem tireoide. Essas diferenças descritas podem ser observadas na Figura 1, retirada do manuscrito original. 

Figura 1. Secção sagital da laringe infantil e adulta. Traduzido de Eckenhoff JE. Some anatomic considerations of the infant larynx influencing endotracheal anesthesia. Anesthesiology. 1951 Jul;12(4):401-10.

As cordas vocais são estruturas que se estendem desde a cartilagem tireoide até o processo vocal da cartilagem aritenoide. São compostas por uma porção ligamentar e uma porção cartilaginosa. Com o envelhecimento, o aumento do comprimento da corda vocal é quase inteiramente realizado na porção ligamentar. Na criança, cerca 50% da corda vocal é inferior e medial, além de côncava. No adulto, essa concavidade não é significativa ou está ausente.

Embora a parte mais estreita da VA do adulto fosse descrita como sendo presumidamente a glote, foi postulado que essa análise não acontecia da mesma forma em neonatos e lactentes. Sugeriu-se, então, com base nos achados em cadáveres, que o anel criocoide poderia representar a parte mais estreita da via aérea pediátrica, apresentando-se em forma de funil (cônica). Sendo assim, acreditava-se que, conforme a criança crescesse, a placa cricoide se tornaria mais vertical e a forma cônica desapareceria.

 

UM CASO TRÁGICO DEU INÍCIO À CULTURA DE TETs SEM CUFF

Além dos achados anatômicos descritivos sobre as diferenças entre as VAs adulta e pediátrica, o potencial de morbimortalidade relacionado ao seu manejo inadequado foi exaltado pelo relato de um caso no manuscrito, em que uma criança de 2 anos de idade apresentou intenso estridor após cirurgia para correção de fissura palatina. No intraoperatório, embora o TET pudesse ser introduzido através das cordas vocais, ele dobrava à medida que avançava a traqueia, sendo posicionado, portanto, logo acima do anel cricoide (acima da área de resistência). No pós-operatório, a criança desenvolveu tosse estridulosa, que culminou com necessidade de traqueostomia e, algum tempo depois, morte. A autópsia revelou edema e ulceração a 0,5 cm abaixo das cordas vocais e um estreitamento da laringe. Com base nesses achados, a recomendação, desde então, foi que:

Um tubo que não pode ser avançado através do anel cricoide não deve ser deixado no local, mas deve ser substituído por um tubo menor ou a anestesia deve ser completada sem um tubo endotraqueal.

A recomendação dessas afirmações, somada ao fato da crença da “forma cônica” da VA pediátrica, foram – e ainda são – frequentemente referenciadas e repetidas em toda a literatura, tanto em terapia intensiva quanto anestesia, e, por esse motivo, contribuíram para a prática generalizada do uso de TETs sem cuff em bebês e crianças com menos de 8 anos de idade.

 

PROBLEMAS COM O MODELO CLÁSSICO

O que devemos relembrar, aqui, é que Bayeux estudou cadáveres e que as medidas derivadas podem não ser completamente aplicáveis ​​a humanos vivos. O uso de moldes de gesso era uma técnica historicamente aceita, porém, existe o inegável fato de que a peça anatômica tem perda do tônus ​​e da forma natural de uma VA. A pressão de distensão do gesso na parte distensível da VA pode ter alterado as dimensões quando comparadas à regiões não distensíveis, como é o exemplo da cricoide. Em seu manuscrito, Dr. Eckenoff cuidou para advertir esse fato e sugeriu que estudos futuros fossem realizados em seres vivos para comparação:

… as medições derivadas podem não ser completamente aplicáveis ​​aos vivos.

Mais recentemente, profissionais têm se dedicado ao estudo das VA pediátricas in vivo, sob observação direta da laringe durante exames de imagem, broncoscópicos ou radiológicos, como ressonância magnética (RM) ou tomografia computadorizada (TC), e as descrições vem sendo diferentes das encontradas previamente. Assim, atualmente, se questiona o princípio consagrado pelo tempo de que o formato da via aérea pediátrica é cônico. Tão importante quanto isso, muitos profissionais se propuseram a questionar a geometria da área, encontrando resultados de que essa VA é, na verdade, mais elíptica que circular.

 

ACHADOS DE NOVOS ESTUDOS SOBRE VIAS AÉREAS EM CRIANÇAS

Litman e colaboradores4 avaliaram as dimensões das VAs utilizando imagens de RM em uma coorte de 99 crianças, com idade entre 2 meses a 13 anos, que estavam profundamente sedadas e respirando espontaneamente. Relataram que a relação dos diâmetros transverso e ântero-posterior (AP) ao nível das cordas vocais, nível das cordas sub-vocais e nível cricoide não se alterou durante o desenvolvimento, ou seja, conforme envelheciam. As dimensões tendiam a aumentar linearmente com a idade e mantiveram uma forma elíptica ao invés de circular. Na contramão dos achados históricos, a porção mais estreita da VA era ao nível das cordas vocais. Contudo, os autores alertaram que o anel cricoide ainda pode ser uma área de preocupação, uma vez que é rígido e inflexível, tornando a sua mucosa e estruturas propensas a danos causados ​​pela pressão excessiva exercida por um TET, especialmente nos casos em que a criança está sob sedoanalgesia profunda, ou mesmo em uso de bloqueadores neuromusculares.

Em outro estudo, Dalal e colaboradores5 optaram por usar avaliação das medidas da VA pediátrica por meio de broncoscopia. A coorte incluiu 135 bebês e crianças, com idades variando de 6 meses a 13 anos. A técnica, validada em estudo anterior de bancada, envolveu o cálculo das dimensões das VAs utilizando um cateter de sucção com diâmetro conhecido, que passa pelo brônquio e se projeta 1 a 2 cm além de sua ponta. Ao contrário do estudo de Litman e colaboradores, os pacientes deste estudo estavam anestesiados, curarizados e em ventilação mecânica controlada. Embora haja essa diferença metodológica, os resultados foram semelhantes: a laringe das crianças é mais cilíndrica, idêntica a dos adultos, e não em forma de cone ou funil.

Intubação Orotraqueal — Preparando-se para o Procedimento

Achados semelhantes foram observados por Wani e colaboradores6, utilizando imagens de TC para obter as medidas da VA. A coorte foi composta de 130 pacientes em respiração espontânea (idades entre 1 e 114 meses). A dimensão mais estreita das VAs foi o diâmetro transversal na região subglótica e um aumento linear no tamanho das dimensões das VAs foi observado com o avançar da idade. Os autores concluíram que, mais uma vez, seus achados eram contrários ao princípio da VA de formato cônico, e que a limitação da passagem do TET provavelmente não é causada pelo anel cricoide, como relatado anteriormente.

Além de questionarem os achados históricos, esses estudos trouxeram à luz, ainda, um tópico pouco discutido: a geometria da secção transversal da VA, que geralmente é assumida como sendo circular. Isso nos leva a questionar as razões para o uso de um TET sem cuff em bebês e crianças até 8 anos, e, mais que isso, questionar a prática habitual de “ouvir vazamento” (escape) no entorno do TET sem cuff como forma de avaliação da permeabilidade. Erroneamente, alguns profissionais ainda utilizam esse escape como guia para garantir que o tamanho correto de TET tenha sido escolhido. Mas, se a forma da VA é elíptica, então é possível que haja vazamento e, ainda assim, que haja também uma pressão significativa do TET nas paredes laterais da VA (Figura 2).

via aerea formato eliptico
Figura 2. Diagrama que ilustra a presença de um tubo endotraqueal (TET) com forma circular em uma via aérea (VA) de formato elíptico (esquerda) e uma VA circular (centro). Quando colocada em uma via aérea elíptica, pode haver pressão lateral na mucosa da traqueia (indicado pelas setas vermelhas) e, ao mesmo tempo, há espaço para vazamento durante um teste com pressão positiva acima e abaixo do TET. Quando um TET com cuff é colocado na VA, o balonete pode ser inflado lentamente para garantir a vedação dessa VA com pressão igual em todos os níveis. Quando um cuff (ilustrado na cor verde) é insuflado na VA elíptica, essa pode ser selada com igual pressão em todos os pontos (direita). Modificado de Tobias JD. Pediatric airway anatomy may not be what we thought: implications for clinical practice and the use of cuffed endotracheal tubes. Paediatr Anaesth. 2015 Jan;25(1):9-19.

 

ANÁLISE & CONCLUSÕES

Convido todos os colegas à análise desses dados expostos acima. Eles podem contribuir para a reflexão sobre como proporcionar maior segurança e eficácia quando forem utilizados, sempre que possível, tubos traqueais com cuff também na população pediátrica. Lembramos que já que em 1926, Dr. Guedel contribuiu de forma valiosa para a invenção e desenvolvimento do que hoje conhecemos como cuff.7

Obviamente, um TET com cuff provê maior efetividade da ventilação mecânica e maior proteção da VA, mas essa última implica em constante e sistemática reavaliação da pressão do interior desse cuff, a cada plantão. Atualmente, a sugestão é que a pressão de cuff seja a menor possível, a fim de se evitar vazamento, e que não exceda 25cmH2O. Isso garante que a pressão exercida na parede traqueal seja inferior à pressão de perfusão traqueal.

Desde então, inúmeros estudos8,9,10,11,12,13 que avaliam o impacto do uso de TETs com cuff na população pediátrica vêm apresentando como desfecho a ausência de diferença na incidência de estridor pós-extubação. Talvez essa seja uma das situações clínicas de maior impacto nas chances de reintubação, e sabemos o quanto isso é deletério em termos de complicações. Esses estudos ainda apresentam como resultados:

  • melhor vedação da VA, resultando em ventilação e oxigenação mais confiáveis;
  • traçado de dióxido de carbono expirado mais preciso (o que permite avaliar grau de acometimento pulmonar e até qualidade da reanimação cardiorrespiratória);
  • diminuição do consumo de agentes anestésicos inalatórios, quando avaliados recortes intraoperatórios.

Ou seja, à luz das evidências científicas mais atuais, sempre que possível, podemos optar, com segurança, pela intubação traqueal com cânulas com cuff, trazendo benefícios aos cuidados, sem aumento dos malefícios, desde que cuidados básicos como posicionamento correto da cânula e controle da pressão do cuff sejam realizados sistematicamente.

 

 

REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS

  1. Bayeux. Tubage de larynx dans le croup. Presse Med 1897; 20: 1.
  2. Tobias JD. Pediatric airway anatomy may not be what we thought: implications for clinical practice and the use of cuffed endotracheal tubes. Paediatr Anaesth. 2015 Jan;25(1):9-19.
  3. Eckenhoff JE. Some anatomic considerations of the infant larynx influencing endotracheal anesthesia. Anesthesiology. 1951 Jul;12(4):401-10.
  4. Litman RS, Weissend EE, Shibata D et al. Developmental changes of laryngeal dimensions in unparalyzed, sedated children. Anesth Analg 2003; 98: 41–45.
  5. Dalal PG, Murray D, Messner AH et al. Pediatric laryngeal dimensions: an age-based analysis. Anesth Analg 2009; 108: 1475–1479.
  6. Wani TM, Bissonnette B, Rafiq Malik M, et al. Age-based analysis of pediatric upper airway dimensions using computed tomography imaging. Pediatr Pulmonol. 2016 Mar;51(3):267-71.
  7. Calmes SH. Dr. Arthur Guedel’s contribuitions. American Society of Anesthesiologists Newsletter. 2008;72(9):14-6.)
  8. Khine HH, Corddry DH, Kettrick RG et al. Comparison of cuffed and uncuffed endotracheal tubes in young children during general anesthesia. Anesthesiology 1997; 86: 627–631.
  9. Eschertzhuber S, Salgo B, Schmitz A et al. Cuffed endotracheal tubes in children reduce sevoflurane and medical gas consumption and related costs. Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 855–858.
  10. Lonnqvist PA. Cuffed or uncuffed tracheal tubes during anaesthesia in infants and small children: time to put the eternal discussion to rest? Br J Anaesth 2009; 103: 783–785.
  11. Chen L, Zhang J, Pan G, et al. Cuffed versus uncuffed endotracheal tubes in pediatrics: a meta-analysis. Open Med. 2018; 13: 366-373.
  12. Motoyama, E. K. The Shape of the Pediatric Larynx: Cylindrical or Funnel Shaped? Anesthesia & Analgesia, 2009, 108(5), 1379–1381.
  13. Suporte Avançado de Vida em Pediatria. Manual do Profissional. American Heart Association and American Academy of Pediatrics. 2015.
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Gabriela Lívio Emídio

Fisioterapeuta especialista em Fisioterapia Respiratória e Cardiovascular pela Faculdade de Ciências Médicas (FCM) - Unicamp; Fundadora da Núcleo Saúde - Soluções em Fisioterapia Respiratória; Professora Convidada do Curso de Especialização em Fisioterapia Respiratória e Terapia Intensiva da Uniararas.

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