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Telarca Precoce – Como Diagnosticar e Agir?

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Telarca Precoce

No post de hoje revisaremos alguns pontos de um dos distúrbios mais frequentes da puberdade, a telarca precoce.

Como é a primeira vez que abordamos diretamente em um post o desenvolvimento puberal, vamos começar com uma breve revisão sobre a cascata de eventos da puberdade normal para depois abordar mais diretamente o diagnóstico e tratamento da telarca precoce.

Puberdade normal

O primeiro ponto a ressaltar é a definição. O desenvolvimento de características sexuais secundárias antes dos 8 anos em meninas e dos 9 anos em meninos define a puberdade precoce. Ela pode ser dependente de gonadotrofinas (puberdade precoce central) ou não (puberdade precoce periférica ou pseudopuberdade precoce).

A puberdade é um processo decorrente de uma sequência complexa de eventos endocrinológicos, controlados por múltiplos e interconectados processos regulatórios que respondem a diferentes sinais endógenos e ambientais [1]. Dentro do processo puberal normal, geralmente, as primeiras alterações que encontramos no organismo das crianças e adolescentes são decorrentes da atividade das glândulas suprarrenais, num processo conhecido como adrenarca. Ela ocorre cerca de 2 a 3 anos antes da “gonadarca” em meninos e meninas, a partir de uma mudança do padrão de resposta do córtex adrenal ao hormônio adrenocorticotrófico (ACTH). É marcado bioquimicamente pelo aumento dos níveis de sulfato de de-hidroepiandrosterona (S-DHEA)

Com o passar do tempo, a hipófise começa a secretar em pulsos, inicialmente noturnos, o hormônio luteinizante (LH). Tais pulsos vão tendo frequência e amplitude aumentados progressivamente. Com isso, ocorre a ativação do sistema hipotálamo-hipofisário-gonadal. O hipotálamo aumenta a produção do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH), que por sua vez estimula a hipófise a produzir LH e o hormônio folículo estimulante (FSH).

Esses 2 hormônios hipofisários agem diretamente nas gônadas, levando ao seu desenvolvimento e estimulando a produção de testosterona nos testículos e estradiol nos ovários, que são os responsáveis diretos pelo desenvolvimento das características sexuais secundárias, e estimulando a gametogênese.

Diversos distúrbios nesse complexo processo, seja a nível cerebral (hipotalâmico ou hipofisário), adrenal ou gonadal, assim como nos mecanismos regulatórios, podem ocorrer, e daí as alterações da puberdade normal decorrentes desses distúrbios merecem um capítulo à parte dentro da endocrinopediatria.

O desenvolvimento das glândulas mamárias, por sua vez, é diretamente relacionado aos níveis de estrogênios e progesteronas [2].

Lembramos que no organismo humano temos 3 caminhos para aumento dos estrogênios circulantes. O córtex adrenal é responsável pela produção de inúmeros hormônios, usando o colesterol como substrato. Tal complexo processo depende de inúmeras enzimas. Desequilíbrios nessa cascata de reações podem levar a uma produção aumentada de hormônios sexuais, que atuarão como efetores no desenvolvimento de características sexuais. As gônadas são os principais produtores dos hormônios sexuais e, nas meninas, os ovários são os principais produtores dos estrogênios. Além disso, há a possibilidade da ingestão dos estrogênios exógenos, em contaminantes alimentares (como, por exemplo, hormônios administrados a animais) ou substâncias de valor biológico semelhantes (como fitoestrógenos da soja, por exemplo); são os chamados disruptores endocrinológicos.

Por essa razão, é importante entendermos a causa da puberdade precoce. Temos que buscar na anamnese e exame físico diversos dados para que, juntamente com a faixa etária e os exames complementares, consigamos compreender completamente a situação em que nosso paciente se encontra.

Definição de Telarca Precoce

Desenvolvimento de tecido mamário, uni ou bilateralmente, antes dos 8 anos em meninas. Normalmente não ocorre desenvolvimento do tecido mamário além do estágio 3 de Tanner.

Adaptado de Wikipedia e Jped (http://www.jped.com.br/conteudo/01-77-s135/port.pdf)

Não deve haver presença de nenhuma outra característica sexual secundária. Não deve haver aumento da velocidade de crescimento e nem avanço significativo da idade óssea.

É mais comum nas crianças menores de 2 anos, quando pode atingir incidência superior a 30% [1]. O completo entendimento do mecanismo fisiopatológico não está definido. Seu aparecimento pode ser decorrente de flutuações nos níveis endógenos de estrogênios, por hipersensibilidade transitória do tecido mamário aos hormônios, por ativação parcial transitória do eixo hipotálamo-hipofisário – gonadal, por mutações genéticas, por influência da obesidade, pela presença e atuação dos disruptores endocrinológicos, ou seja, substâncias exógenas que atuam no organismo como efetores hormonais.

Ressaltamos que o eixo hipotalâmico – hipofisário – gonadal está ativo na fase intrauterina e sua atividade mantém-se elevada após o nascimento, com pico ao redor dos 3 meses de vida. O lactente mantém níveis elevados de esteróides sexuais circulantes, porém, normalmente, sem efeito periférico detectável. Essa atividade do eixo é conhecida como mini puberdade da infância e, pela benignidade, difere-se completamente das alterações que podem surgir após o segundo ano de vida [2].

Modificado de Premature thelarche related to fennel tea consumption? Deniz Okdemir et al.

Especialmente quando a telarca precoce aparece nos 2 primeiros anos de vida, é autolimitada e costuma regredir espontaneamente durante a idade escolar em mais da metade dos casos. O ponto que merece atenção é que em 15 – 20% dos casos a telarca precoce é o primeiro sinal de uma puberdade precoce verdadeira (ou central), que merecerá intervenção [1].

Diagnóstico

O diagnóstico da telarca é eminentemente clínico e baseia-se na história e exame físico. Deve-se buscar a presença de outros sinais de desenvolvimento de características sexuais secundárias, como, por exemplo, desenvolvimento de pilificação pubiana e axilar e aumento do tamanho de genital. Para que tenhamos certeza de que o quadro se define apenas como uma telarca precoce, isolada, deve ocorrer uma análise longitudinal. Isso por causa do que já foi dito antes: que em 15 – 20% dos casos a telarca é o primeiro evento de uma puberdade precoce verdadeira, que deve ser abordada de maneira completamente diferente.

O diagnóstico é eminentemente clínico, baseado na anamnese e exame clínico.

Sendo assim, além do exame físico detalhado e anamnese consistente, deve-se observar a velocidade de crescimento (que deve continuar no ritmo pré-puberal, sem aceleração – cerca de 25 cm no primeiro ano, 10 cm no segundo ano e de 6 a 7 cm por ano até o início da puberdade [3]) e deve-se obter uma radiografia de mão e punho para determinação da idade óssea. É essencial, nesse sentido, um acompanhamento clínico, para que tenhamos certeza de que não há outros sinais de avanço puberal.

Nas crianças acima de 3 anos com telarca precoce não foi encontrado nenhum marcador hormonal que sirva de preditor para desenvolvimento de puberdade precoce. Para tentarmos diferenciar a telarca precoce isolada da puberdade precoce verdadeira ainda exitem muitas dúvidas e discussão em literatura. A utilização da ultrassonografia pélvica para avaliar e medir dimensões uterinas e ovarianas parece ser um bom indicativo para triar aquelas crianças que merecem uma triagem endocrinológica mais completa, como o teste de estimulação com GnRH. Entretanto, ainda não há definição precisa quanto aos valores de normalidade [1].

Tratamento e Encaminhamento

A telarca precoce, isoladamente, não representa malefício para a criança. Sendo assim, não há necessidade de qualquer intervenção clínica, hormonal ou cirúrgica. Deve-se realizar uma boa orientação aos cuidadores/familiares, sobre a necessidade de monitorizar o crescimento e o aparecimento de outros sinais de desenvolvimento puberal. Devemos também orientar quanto à influência dos estrogênios exógenos, alimentares ou não, sobre os achados no exame físico. Caso haja superexposição a esses disruptores endocrinológicos, é fundamental a reeducação e modificação de alguns hábitos.

Monitorize o crescimento e obtenha avaliação da idade óssea. Faça exame físico completo e detalhado.

Ao pediatra geral,  cabe monitorizar criticamente o crescimento e desenvolvimento de cada criança. Fazer exame físico detalhado em cada consulta, o que inclui a avaliação de desenvolvimento puberal. Caso encontre sinais de telarca, descarte a presença de outros sinais puberais, oriente a família, atente à velocidade de crescimento e solicite uma radiografia para determinar a idade óssea (nos pacientes acima dos 2 anos de idade). Relembramos que a telarca no lactente é eminentemente benigna. Solicite um retorno precoce e mantenha o seguimento. Caso a telarca progrida, considere pedir uma ultrassonografia pélvica. Lembramos que não há marcador hormonal confiável para diferenciar telarca precoce isolada da puberdade precoce verdadeira. Caso haja progressão dos sinais puberais, alteração da velocidade de crescimento, avanço da idade óssea,  alteração ultrassonográfica ou dúvida diagnóstica, encaminhe imediatamente ao endocrinologista.

Você têm alguma sugestão? Conduz de forma diferente? Comente, Compartilhe Conhecimento!

Texto base:

Nelson Textbook of Pediatrics – 18a edição.

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Dr. Sidney Volk

Médico pediatra especializado em medicina intensiva pediátrica, com graduação e especialização pela Unicamp. Membro do corpo editorial do PortalPed.

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10 comentários

  1. Excelente a revisão de telarca precoce para o pediatra geral, pois este deve ter segurança ( leia se conhecimento) para acompanhar e tranquilizar a mãe e apenas encaminhar o que é ,de fato, uma alteração endocrinologia.

    1. Boa noite Joane
      Este site tem por objetivo transmitir informações para profissionais de saúde.
      Não é e não pode ser usado como canal de consulta, de acordo com as legislações e código de ética médica.
      Neste caso orientamos que consulte o seu pediatra

      Equipe PortalPed

  2. bom dia
    voces não acham adequado pedir :sdhea e ultrassom de supra renal e pelvico , alem de fsh na primeira consulta,
    quando a hipotese for telarca isolada, em criança de mais de dois anos, não lactante, para rastrearmos alteraçoes em ovarios,hipofise e
    adrenal?
    obrigada
    Maria helena Vanini Polli
    gineco

    1. Olá Maria Helena. Obrigado pelo comentário e por compartilhar conhecimento. A investigação hormonal na primeira consulta de uma telarca precoce isolada é desnecessária, pois, como dito no texto, na grande maioria dos casos ela regride sozinha. Obviamente, caso existam outros sinais de puberdade, essa investigação deverá ser acelerada e sua proposta aceita. Reforço, entretanto, que considerando a telarca isoladamente, sem sinais de avanço da idade óssea, sem alteração da velocidade de crescimento e sem outros sinais de puberdade, tal investigação não precisa ser feita na primeira consulta. Como destaquei, nessa faixa etária, não existe marcador fiel, seja de nível hormonal, seja de medidas ultrassonograficas da puberdade.

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