AdolescênciaPsiquiatria da Infância e Adolescência

Transtorno do Déficit de Atenção-Hiperatividade (TDA-H) em Atletas Adolescentes

O Transtorno de Déficit de Atenção-Hiperatividade pode ser subdiagnosticado em atletas. Entenda detalhes sobre o distúrbio e quais as maneiras seguras de tratá-lo.

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Discutiremos, hoje, o artigo Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Unique Considerations in Athletes, revisão clínica publicada em 2018 no periódico Sports Health. O texto é relevante pois, atualmente, há poucos estudos sobre o prejuízo a atletas com TDA-H sem diagnóstico e tratamento adequados.

Frequentemente, assisto a reportagens acerca de esportistas de alto rendimento sendo “massacrados” pela imprensa, com indícios de serem possíveis portadores de TDA-H não reconhecido. “Ele precisa de psicólogo”, “é maluco” e “tem que tomar um tarja preta” são as “soluções” empregadas por leigos em emoções e em comportamentos. Também, a Medicina Esportiva no Brasil utiliza-se pouco da Psiquiatria do Esporte, delegando as questões psíquicas apenas à Psicologia.

PPED - paper TDA-HO ESTUDO

  • Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Unique Considerations in Athletes
  • Chaney G. Stewman (Medicine Doctor), Catherine Liebman (Doctor of Osteopathic Medicine), Laura Fink (Medicine Doctor) and Brad Sandella (Doctor of Osteopathic Medicine and Certified Athletic Trainer)
  • Sports Health, Jan/Feb 2018, Volume 10, Issue 1, pp 40-46

 

INTRODUÇÃO

Ainda há uma suposição errônea de que os transtornos mentais em atletas são relativamente raros. Algumas justificativas para tal equívoco incluem:

  1. Idealização do atleta;
  2. Tendência dos atletas em minimizar os sintomas;
  3. Sobreposição de sintomas de overtraining com a depressão.

As pesquisas sobre TDA-H em atletas são escassas e se baseiam mais na literatura geral sobre esse transtorno, sem considerar as peculiaridades dos esportes. Dentre as peculiaridades, inclui-se a influência do TDA-H nas lesões relacionadas ao esporte (por exemplo, concussões) e os efeitos fisiológicos do tratamento com psicoestimulantes interagindo com o ambiente esportivo (por exemplo, exposição excessiva a ambientes quentes).

 

TDA-H: DIAGNÓSTICO E IMPACTO SOCIAL

O TDA-H é uma alteração neurológica, primordialmente hereditária, caracterizada por:

  • Dificuldades de atenção (com ou sem hiperatividade em vários graus);
  • Impulsividade.

Ambas causam prejuízos persistentes na maioria das áreas da vida e não podem ser mais bem explicadas por outro transtorno mental.

Os indivíduos com TDA-H que têm predomínio de sintomas de hiperatividade são identificados mais precocemente na infância, muitas vezes devido ao comportamento perturbador em sala de aula. Já aqueles com predomínio de sintomas de desatenção podem passar despercebidos por muito mais tempo. Uma vez que as demandas acadêmicas se tornem demasiadamente elevadas para o indivíduo sem controle parental, alguns pacientes apresentam sintomatologia mais evidente. Com a evidência crescente de que o TDA-H pode persistir na idade adulta, um diagnóstico pode, efetivamente, ser feito mais tardiamente na vida.

Após a implementação da 5ª Edição do Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais (DSM-5), a idade limite do início dos sintomas, que era até então <7 anos, foi ampliada para antes dos 12 anos. A busca por comorbidades e a importância da realização de exame físico são reconhecidas universalmente como parte das diretrizes nacionais e internacionais para o TDA-H, já que auxiliam a descartar outras causas médicas (por exemplo, alterações auditivas) e garantem a segurança da terapia farmacológica.

Indivíduos com TDA-H têm taxas aumentadas de depressão, transtornos de ansiedade, transtorno bipolar, transtorno de oposição desafiante e de conduta, além de transtornos de aprendizagem e de desenvolvimento da linguagem.

Durante a vida, esses indivíduos têm duas vezes mais risco de abuso de substâncias, além de duas vezes mais risco de uso de cigarros na adolescência quando comparados com os seus pares sem TDA-H.

A ausência de tratamento do TDA-H aumenta as taxas de acidentes de trânsito, de multas por excesso de velocidade e de divórcio, e diminui o nível de autoestima, de realização educacional, de emprego e de renda familiar.

 

TDA-H E O ATLETA

A incidência do TDA-H na população em idade escolar é de 3–10%, e há evidências de que esse percentual pode ser maior entre atletas. A principal explicação para isso é a influência positiva que o esporte parece ter em indivíduos com TDA-H. A participação em esportes pode servir como escapes emocionais e físicos confiáveis para lidar com os sintomas. Também, o envolvimento com os esportes tende a propiciar um ambiente para experimentação do reforço positivo, permitindo que indivíduos com TDA-H se destaquem naturalmente em seus esportes (a impulsividade intrínseca os coloca em vantagem natural em relação à tomada de decisões rápidas e reativas). Em contrapartida, o mundo acadêmico pode ser uma fonte de estresse e de problemas, criando um ambiente em que os indivíduos com TDA-H, muitas vezes, são menos bem-sucedidos.

Adolescentes e adultos com TDA-H são menos propensos a apresentar hiperatividade evidente, o que pode ser uma variável de confusão para o diagnóstico retardado na população atlética escolar. Alguns argumentam que, dadas as comorbidades frequentes que existem com o TDA-H, os problemas que surgem a partir da condição comórbida frequentemente substituem os do TDA-H quando os indivíduos se aproximam da idade adulta, permitindo, assim, que o TDA-H seja negligenciado. Os profissionais da saúde devem estar atentos à possibilidade de um diagnóstico de TDA-H tardio em atletas universitários.

 

TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO-HIPERATIVIDADE 

O tratamento eficaz do TDA-H, além de melhorar a qualidade de vida e o desempenho acadêmico do indivíduo, colabora com a diminuição nas taxas de abuso de substâncias, de erros na condução de veículos e da prevalência de transtornos psicológicos associados. Além disso, o tratamento adequado das comorbidades não pode ser negligenciado.

O tratamento do TDA-H geralmente inclui duas estratégias:

  1. Intervenções comportamentais/psicossociais;
  2. Uso de medicamentos.

Há um consenso geral de que o tratamento deve se concentrar em intervenções psicossociais, independentemente do uso ou não de medicação.

As intervenções comportamentais incluem a Terapia Comportamental, a Terapia Cognitivo-Comportamental, planos educativos individuais, capacitação dos pais, além de psicoeducação sobre a condição para o paciente, seus familiares e seus treinadores. Há dados que demonstram os benefícios positivos do exercício físico para ajudar as crianças a manejar o TDA-H, sendo um argumento de que ele poderia e/ou deveria ser incluído como parte de um plano de tratamento abrangente.

Os medicamentos tornaram-se a base do tratamento nos últimos anos, a não ser que o prejuízo causado pelo TDA-H seja leve ou que haja recusa ao tratamento farmacológico pelo paciente ou pelos pais/responsáveis. O tratamento farmacológico para o TDA-H inclui duas grandes categorias:

  • Medicamentos estimulantes;
  • Medicamentos não estimulantes.

Ambos os grupos de medicamentos têm vantagens e desvantagens que necessitam ser consideradas ao decidir sobre o tratamento (mais detalhes na Tabela 1).

 

Tabela 1. Opções de tratamento farmacológico do TDA-H

TDA-H = Transtorno do Déficit de Atenção-Hiperatividade; FDA = Food and Drug Administration; COI = Comitê Olímpico Internacional; NCAA = National College Athhletic Association; ISRN = inibidores seletivos da receptação de noradrenalina; ISRND = inibidores seletivos da recaptação de noradrenalina e de dopamina; TCA = antidepressivos tricíclicos; WADA = Agência Mundial Antidoping.

 

MEDICAMENTOS ESTIMULANTES

A AAP e a Associação Americana de Psiquiatria da Infância e da Adolescência (AACAP) expressam, claramente, suas predileções pelo uso de medicamentos estimulantes, com monitoramento contínuo.

Os medicamentos estimulantes mantêm-se como padrão-ouro de acordo com as diretrizes nacionais e internacionais de TDA-H, além de serem os mais eficazes. Esses medicamentos atuam nos neurotransmissores através do bloqueio da recaptação de dopamina e de noradrenalina, responsáveis pelo aumento da capacidade de atenção e de concentração.

Os estimulantes têm um rápido início de ação, tipicamente em uma hora, com vários períodos de duração. O tratamento é personalizado por meio de apresentações de ação rápida, moderada ou longa. Os efeitos secundários comuns incluem desconforto gastrointestinal, diminuição do apetite, dores de cabeça, insônia e aumento da frequência cardíaca e da pressão sanguínea. Há uma preocupação adicional para efeitos colaterais cardiovasculares, incluindo morte súbita cardíaca (MSC).

 

MEDICAMENTOS NÃO ESTIMULANTES

Vários medicamentos não estimulantes têm sido usados para tratar o TDAH, mas apenas um é aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos: a atomoxetina.

Infelizmente, o benefício terapêutico não é percebido até 3–6 semanas após o início de uso.

O grande benefício para esses medicamentos é a ausência de preocupação acerca de abuso (dependência psicológica e fisiológica); no entanto, os perfis de efeitos colaterais de certas classes, como antidepressivos tricíclicos (ADT’s), muitas vezes impedem seu uso em atletas competitivos.

 

TRATAMENTO MÉDICO A ATLETAS E ESPORTES ESPECÍFICOS

Muitas ligas esportivas e organizações ao redor do mundo seguem as diretrizes estabelecidas pela Agência Mundial Antidoping (WADA). Os medicamentos estimulantes estão listados como substâncias proibidas da WADA e, portanto, foram proibidos pelo Comitê Olímpico Internacional (COI) devido ao seu potencial ergogênico (aumento de desempenho).

Para os atletas que participam de esportes na faculdade, sob a supervisão da National College Athhletic Association (NCAA), os estimulantes requerem uma liberação para uso terapêutico (LUT). A NCAA criou uma política, em 2009, com os regulamentos para estudantes atletas com TDA-H (Tabela 2). Além disso, as organizações de esportes profissionais, incluindo a Major League Baseball (MLB) e a National Football League (NFL), desenvolveram os seus próprios regulamentos específicos para LUT.

Tabela 2. Regulamentos da NCAA para atletas com TDAH

TDA-H = Transtorno do Déficit de Atenção-Hiperatividade; NCAA = National College Athletic Association.

O esporte específico e a posição/função no mesmo também são fatores que precisam ser considerados nas decisões gerais de tratamento para um atleta com TDA-H. Alguns atletas têm melhor desempenho ao tomar medicamentos para a condição — por exemplo, um receptor de beisebol poderá ter melhora do foco e da concentração. Ao contrário, um armador de basquete ou um lutador pode se beneficiar da espontaneidade e imprevisibilidade quando não tratado. No entanto, todos os atletas tendem a se beneficiar quando os medicamentos são usados para práticas, pois eles ajudam no treinamento e na compreensão de instruções. Considerando todos esses fatores, uma estratégia que pode ser empregada é a de ajustar a ingestão de medicação.

Um médico que seja responsável por atletas com TDA-H precisa considerar, cuidadosamente, todas as opções na escolha do tratamento. É preciso haver uma comunicação aberta com o atleta, assim como com consultores, quando necessário. O principal objetivo é projetar esquemas para alcançar o sucesso e atingir as metas esportivas, permanecendo compatível com as políticas estabelecidas.

 

PREOCUPAÇÕES COM O ABUSO DE ESTIMULANTES

Há muita preocupação no público em geral sobre o risco de abuso de medicamentos estimulantes. As preocupações de abuso ergogênico e vantagens injustas resultaram na proibição e na LUT na esfera esportiva. O desconforto e a preocupação em relação à prescrição da medicação, que pode ser utilizada para intoxicação, é um problema adicional. A hipótese de que o tratamento do TDA-H com estimulantes poderá contribuir para o abuso de substâncias tem sido intensamente desmascarada, visto que o tratamento da condição reduz o risco futuro de abuso de substâncias. A American Medical Society for Sports Medicine (AMSSM), embora reconheça o risco potencial de abuso de medicamentos estimulantes, afirma claramente sua posição em declaração de 2011: esse medo, por si só, não justifica a suspensão do tratamento farmacológico.

 

EFEITOS CARDIOVASCULARES DOS ESTIMULANTES

Os estimulantes para TDA-H são conhecidos por causarem alterações sutis na taxa cardíaca e na pressão arterial, entretanto o significado clínico desses achados fisiológicos é indeterminado – muito provavelmente é insignificante. Então, recomenda-se, geralmente, que os estimulantes não sejam negados para atletas saudáveis com TDA-H.

A maior preocupação para os atletas que tomam medicamentos estimulantes é o risco de MSC. MSC é uma causa rara, mas altamente divulgada, de morte na população esportiva, e tem sido relatada em atletas que utilizaram estimulantes. MSC ocorre como resultado de doença cardíaca subjacente, como a Cardiomiopatia Hipertrófica, Síndrome do QT Longo, Síndrome de Brugada (arritmia hereditária autossômica dominante), Displasia Arritmogênica do Ventrículo Direito, além da Síndrome de Wolff-Parkinson-White. Essas condições levam a arritmias ventriculares descontroladas que ocorrem com esforço e podem levar à morte se a desfibrilação não for realizada em tempo hábil.

Protocolos de triagem com eletrocardiograma (ECG) para a identificação de atletas com doença cardiovascular que os coloque em risco de MSC foram iniciados em alguns países, incluindo Japão e Itália. No entanto, a relação custo-benefício e o potencial de dano têm impedido a adoção da triagem esportiva universal nos Estados Unidos. As condições que predispõem à MSC têm uma incidência de 0,3% nos Estados Unidos, e há pouca evidência de que os jovens atletas têm maior risco de MSC em relação aos seus pares na população em geral. Além disso, a interpretação do ECG tem confiabilidade interexaminadora pobre, até mesmo entre os especialistas, e falso-positivos levam a mais testes desnecessários, incorrem em custos adicionais, recursos dispendidos e riscos para o paciente.

Os estimulantes, ao contrário dos ADT’s (conhecidos por causar alterações no ECG, como prolongamento do intervalo QT, bloqueio atrioventricular e arritmias ventriculares), não aumentam o risco de MSC em atletas saudáveis sem doença cardíaca pregressa. A taxa de MSC foi mais baixa em pessoas que tomam estimulantes em comparação com aqueles que não os tomam. Um estudo de 2006 descobriu que 2 casos de MSC ocorreram por 1 milhão de atletas que tomavam estimulantes, em comparação com 8–62 casos de MSC por 1 milhão de atletas que não tomaram estimulantes. Um estudo de coorte retrospectivo, de 2011, descobriu que o uso de estimulantes não foi associado ao aumento do risco de eventos cardiovasculares graves (incluindo MSC, acidente vascular cerebral e infarto do miocárdio) em crianças e adultos jovens.

A despeito da falta de evidências que sugerem que o uso de estimulantes aumenta o risco de MSC, a American Heart Association fez uma declaração, em 2008, recomendando ECG de triagem (rotina) em crianças antes de iniciar o uso de estimulantes. Academias médicas, incluindo a AAP e AACAP, responderam com uma contrarresolução à recomendação dessa triagem. A AMSSM concordou com essa contrarresolução na sua declaração de posição de 2011 sobre TDA-H e o atleta, especificamente afirmando que a triagem com ECG seria recomendada apenas em atletas nas seguintes condições:

  1. Anamnese e/ou exame físico com indícios de alterações cardiovasculares antes do início do tratamento com estimulante;
  2. História familiar de condições predisponentes e
  3. Tratamento médico do TDA-H com ADT’s.

Se um atleta apresenta um fator de risco para doença cardiovascular ou possui doença cardiovascular, os estimulantes devem ser evitados.

 

HIPERTERMIA E USO DE ESTIMULANTES

A hipertermia é uma causa séria de mortalidade para o atleta jovem, classificada como a terceira causa de morte mais comum em atletas, representando cerca de 9.000 casos por ano.

A hipertermia é definida como a incapacidade do corpo em regular e compensar o aumento da temperatura corporal central associada ao esforço. A exaustão pelo calor e o acidente vascular cerebral (AVC) ocorrem como resultados de uma combinação de fatores, incluindo a desidratação, a perda de sódio através da transpiração e o gasto de energia. Quando a temperatura sanguínea aumenta em menos de 1°C, os receptores periféricos e centrais de calor são ativados para iniciar a termorregulação. Os mecanismos de resfriamento incluem vasodilatação cutânea, sudorese, taquicardia e aumento da ventilação/minuto. Em temperaturas elevadas, os mecanismos reguladores da temperatura podem ter dificuldade em controlar o aumento da temperatura corporal central durante o esforço. O resfriamento eficaz depende de um débito cardíaco adequado, que pode ser comprometido em temperaturas corporais elevadas. Especificamente, as respostas fisiológicas ao esforço a temperaturas elevadas, tais como a desidratação e as alterações de eletrólitos, resultam na redução do débito cardíaco.

O risco de desenvolver hipertermia aumenta nos atletas em uso de estimulantes por causa de seus efeitos sobre o sistema de regulação do corpo. Os estimulantes interferem diretamente na termorregulação normal por alteração da atividade de neurotransmissores no cérebro, contribuindo direta ou indiretamente para que a temperatura interna seja mais alta durante o exercício em ambientes quentes, bem como pela alteração da percepção de fadiga e de esforço.

A hipertermia provoca atividade muscular reduzida e aumento da percepção do esforço pelo atleta, talvez como um mecanismo de preservação para diminuir esse esforço e baixar a temperatura corporal central. O metilfenidato atenua, especificamente, a percepção do atleta em relação ao esforço, permitindo-lhe continuar a atividade física, apesar da elevação da temperatura corporal central e da desidratação. De um modo geral, 75% dos indivíduos submetidos a exercícios com fadiga, em um estudo, apresentaram temperaturas retais de 39,1°C. Após a administração de metilfenidato, no entanto, esses atletas tiveram temperaturas corporais centrais superiores (40 °C) quando o exercício ocorreu em ambientes quentes em comparação com temperatura ambiente (18 °C). Ciclistas foram capazes de pedalar mais rapidamente, e percorrer distâncias 32% maiores, a níveis mais elevados de estresse cardiorrespiratório e metabólico após a administração de metilfenidato, em comparação com os pares que receberam o placebo.

Os médicos devem estar cientes desses efeitos na termorregulação ao prescrever estimulantes para atletas, especialmente aqueles que participam de atividades que exigem esforço cardiovascular sustentado.

 

CONCUSSÃO E TDA-H

Há uma estimativa de 1,6 a 3,8 milhões de concussões por ano, com aproximadamente 9% ocorrendo durante as atividades relacionadas com o desporto. Destes, a maioria parece ocorrer em crianças e em adolescentes. A abordagem para o diagnóstico e o tratamento da concussão permanece na vanguarda da medicina esportiva e continua evoluindo. Um foco dessa investigação contínua é o reconhecimento de fatores de risco e modificadores que influenciam na evolução clínica e no manejo das concussões. Várias sociedades e consensos identificam alterações neuropsiquiátricas, incluindo TDA-H, como modificadores importantes da concussão.

O TDA-H e a concussão apresentam interfaces em vários domínios cognitivos, incluindo a memória, a atenção e a concentração. Portanto, o TDA-H é uma variável que influencia, diretamente, várias áreas de avaliação da concussão, incluindo a apresentação clínica, o exame físico e teste neurocognitivo de diagnóstico, além da recuperação. Em um estudo comparando os dados de 8.056 atletas do ensino médio e universitários, os indivíduos com TDA-H tinham uma maior taxa de fadiga basal, de dificuldade de concentração, de dificuldades para dormir, de dificuldade para se lembrar, além de problemas de equilíbrio — situações que podem ser detectadas, também, após uma concussão.

Diferenças no funcionamento executivo, na velocidade de processamento e no tempo de reação, a partir de testes neurocognitivos pré e pós-concussão, foram menores, em geral, entre os indivíduos com TDA-H. Os efeitos combinados do TDA-H com dificuldades de aprendizagem (DA), um transtorno de desenvolvimento comórbido comum, também podem ter uma influência significativa sobre o desempenho neurocognitivo basal. Pontuações verbais, da memória, da velocidade de processamento e do tempo de reação foram significativamente mais baixas em indivíduos com esses transtornos do desenvolvimento combinados. Em comparação com os seus pares não TDA-H, os indivíduos com TDA-H podem mostrar, também, um declínio continuado nos escores de testes neurocognitivos realizados após uma concussão. Isso pode ser devido ao agravamento da desatenção do TDA-H ao invés da concussão em si. Todos esses fatores fazem a avaliação e o manejo da concussão mais complexas nessa população de pacientes.

Também é cogitado que as concussões, na presença de TDA-H, têm uma trajetória de recuperação alterada, com uma recuperação mais lenta em até 3 dias. Embora a recuperação possa ser prolongada, não parece ser um risco de desenvolvimento de sintomas crônicos ou piora do TDA-H após uma concussão. Uma previsão de tempo mais longo de recuperação pode ser clinicamente relevante na determinação do manejo, no retorno à aprendizagem e às atividades esportivas. Não há evidência de que o tratamento da concussão com estimulantes seja eficaz na recuperação total ou no tempo de retorno às atividades esportivas. Se um indivíduo com TDA-H está estável por meio do uso de estimulantes no momento da lesão, no entanto, recomenda-se que a medicação seja continuada.

É importante manter a consciência de que o TDA-H é um modificador de risco e um marcador de prognóstico ao se trabalhar com um indivíduo com uma concussão.

 

 

CONCLUSÃO

O TDA-H é um transtorno psiquiátrico comum, e, possivelmente, pouco reconhecido. Essa condição afeta tanto atletas como não atletas. O ambiente esportivo pode ser benéfico como uma alternativa para o manejo dos sintomas. O tratamento para o TDA-H em atletas é imperativo, não só para a melhora da qualidade de vida e do sucesso acadêmico, mas também para reduzir o risco aumentado de transtornos pelo uso de substâncias, dentre outros.

Os medicamentos estimulantes continuam sendo a base do tratamento bem-sucedido em portadores de TDA-H, e a prática esportiva não deve impedir a intervenção farmacológica, exceto se houver proibição pela organização atlética. A equipe médica, dependendo do nível de competição de sua equipe, precisará estar ciente de ambos os regulamentos nacionais e internacionais a respeito do uso de medicação estimulante. Independentemente do nível de jogo, essa equipe médica deve estar ciente do aumento do risco de doenças provocadas pelo calor devido aos efeitos fisiológicos de estimulantes. Ao considerar o início de medicação estimulante, uma história cardiovascular completa e exame físico são importantes. Porém, os estimulantes não causam, especificamente, alteração de ECG ou MSC, tampouco necessidade de ECG de rotina nessa população.

Finalmente, o TDA-H afeta tanto o diagnóstico quanto a recuperação da concussão, uma vez que ele influencia tanto os domínios dos testes neurocognitivos quanto a sintomatologia, exigindo investigação da condição como estratégia médica no momento da concussão e no seu manejo posterior.

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Dr. Brunno Nóbrega

Graduação em Medicina pela Universidade Federal da Paraíba (UFPB). Residência médica em Pediatria pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo (HC-FMRP-USP). Residência médica em Psiquiatria da Infância e da Adolescência pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Coordenação e docência no Curso de Especialização em Saúde Mental da Infância e da Adolescência (CESMIA), vinculado à Pró-Reitoria de Extensão (PROEX) da UNIFESP. Atuação como Psiquiatra da Infância e da Adolescência em consultório particular e no Centro de Atenção Psicossocial Infantil (CAPSi), ambos em Valinhos-SP. Consultoria em Bem-Estar Emocional e Comportamental para a educação (escolas / faculdades de Medicina).
Endereço do consultório: Rua Luiz Spiandorelli Neto, 47 (Condomínio Vértice), conj. 2 (Prédio Jequitibá), sala 502 – Jardim Paiquerê – Valinhos-SP
Fone: (19) 99925-5522
E-mail: [email protected]

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