Alergia & Imunologia

Anafilaxia: causas, diagnóstico e tratamentos

Parte considerável dos profissionais de saúde não sabe reconhecer e tratar a anafilaxia. Atualize seus conhecimentos sobre esta síndrome potencialmente fatal.

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Aanafilaxia é uma síndrome multissistêmica aguda, potencialmente fatal, resultante da liberação súbita de mediadores derivados de mastócitos e basófilos na circulação. O termo “anafilaxia” tem sido tradicionalmente usado para eventos dependentes de IgE, e o termo “reação anafilactóide” para descrever eventos independentes de IgE, embora as duas reações sejam frequentemente indistinguíveis clinicamente1. A World Allergy Organization (WAO) classifica a anafilaxia como imunológica ou não imunológica, conforme demonstrado abaixo.

De modo geral, o quadro clínico da anafilaxia compreende manifestações cutâneas, acompanhadas de comprometimento variável dos aparelhos respiratório, cardiovascular, sistema nervoso e trato gastrintestinal – ela pode, todavia, ocorrer também sem comprometimento cutâneo. A característica marcante e dramática desta condição é a possibilidade de levar rapidamente a óbito uma pessoa previamente saudável 2.

Tabela 1. Classificação da anafilaxia de acordo com seus mecanismos fisiopatológicos3.

 

 

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTOS AINDA AMPLAMENTE DESCONHECIDOS

Um estudo realizado em Curitiba mostrou que menos da metade dos médicos não especialistas sabe identificar qual o número mínimo de sistemas acometidos na reação anafilática, e menos de um quinto sabe identificar quais são os sistemas orgânicos envolvidos, evidenciando o baixo nível de conhecimento sobre a doença. Menos da metade acertou qual é a primeira opção no tratamento da anafilaxia, e muitos erraram sua forma de administração.  A orientação ao paciente, na alta hospitalar, também deixou a desejar, evidenciando que muitos médicos não têm conhecimentos suficientes para identificar, tratar e orientar os casos de anafilaxia4.

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Anafilaxia = Adrenalina!!! E ponto final.

Recentemente, uma estudante de medicina de 24 anos morreu após ser ferroada por uma formiga. Ela, que sabidamente era alérgica, não foi socorrida adequadamente, em tempo hábil. De acordo com nota publicada nos jornais, tentaram reanimá-la por 40 minutos, antes de levá-la ao hospital. Nada se falou sobre o uso de adrenalina.

A anafilaxia parece ser pouco reconhecida na infância porque, como muitos episódios são “primeiros” episódios, os lactentes não conseguem descrever seus sintomas, e muitos de seus sinais são inespecíficos ou comumente vistos por outras razões em lactentes saudáveis. O diagnóstico, portanto, depende de um alto índice de suspeita e história meticulosa de exposições e eventos antecedentes, desenvolvimento cronológico dos sintomas e exame físico cuidadoso5.

 

ANAFILAXIA: PRINCIPAIS CAUSAS

Os principais desencadeantes de anafilaxia são os alimentos, seguidos pelos medicamentos e por outras causas menos comuns, como venenos de insetos, látex e agentes físicos, como o frio e exercício. As principais causas variam com os hábitos de vida em cada região analisada.

Tabela 2. Principais desencadeantes de anafilaxia na infância

 

Bebês podem ser sensibilizados para alimentos desde a via intrauterina e após o nascimento, por meio do leite materno, da ingestão direta dos alimentos ou através de exposição acidental (por exemplo, alimentos encontrados e colocados na boca pelo bebê ou comida dada por alguém da família).

O contato da pele com alimentos, incluindo produtos de cuidados com a pele contendo alimentos ou inalação de partículas de alimento em aerossol, pode potencialmente sensibilizar uma criança (isto é, levar à produção de IgE específica para alimentos), mas, raramente, desencadeia anafilaxia.

 

DIAGNÓSTICO DA ANAFILAXIA

O diagnóstico é baseado principalmente em uma história detalhada do episódio, incluindo informações sobre todas as exposições e eventos nos minutos a horas que precedem o início súbito dos sintomas e sinais.

Os critérios clínicos para o diagnóstico de anafilaxia são semelhantes em pacientes de todas as idades; entretanto, alguns aspectos do diagnóstico são únicos em bebês. Muitos dos sinais não são específicos e se apresentam em lactentes saudáveis ​​por outras razões (por exemplo, regurgitação ou cuspir após a alimentação; rubor, rouquidão / disfonia após uma crise de choro; e perda do controle esfincteriano). Às vezes, o conjunto de um episódio anafilático na infância manifesta-se apenas como consequência da letargia ou hipotonia, interrupção abrupta da atividade ou brincadeira e maior apego ao seu cuidador 5.

As manifestações clínicas podem compreender desde reações leves até graves e fatais. O início geralmente é súbito e, normalmente, atinge diferentes órgãos. As reações bifásicas são importante e podem ocorrer em até 10% dos casos, cerca de 8 a 12 horas após o início do quadro. Asma mal controlada é fator de pior prognóstico.

A anafilaxia é altamente provável quando qualquer um dos três critérios abaixo for preenchido 2,5:

Doença de início agudo (minutos a várias horas) com envolvimento da pele, tecido mucoso ou ambos (ex: urticária generalizada, prurido ou rubor facial, edema de lábios, língua e úvula) e pelo menos um dos seguintes:

a) Comprometimento respiratório (ex.: dispneia, sibilância, broncoespasmo, estridor, redução do pico de fluxo expiratório [PFE], hipoxemia).
b) Redução da pressão arterial ou sintomas associados de disfunção de órgãos-alvo (ex.: hipotonia [colapso], síncope, incontinência).

Dois ou mais dos seguintes que ocorrem simultaneamente, após a exposição a provável alérgeno (minutos ou várias horas):

a) Envolvimento de pele/mucosa (urticária generalizada, prurido e rubor, edema de lábio-língua-úvula).
b) Comprometimento respiratório (dispneia, sibilância-broncoespasmo, estridor, redução do pico de fluxo expiratório [PFE], hipoxemia).
c) Redução da pressão sanguínea ou sintomas associados (ex.: hipotonia [colapso], síncope, incontinência).
d) Sintomas gastrintestinais persistentes (ex.: cólicas abdominais, vômitos).

Redução da pressão sanguínea após exposição a alérgeno conhecido para determinado paciente (minutos ou várias horas):

a) Lactentes e crianças: pressão sistólica baixa (idade específica) ou maior do que 30% de queda na pressão sistólica.
b) Adultos: pressão sistólica abaixo de 90 mmHg ou queda maior do que 30% do seu basal.

 

Na criança, pressão sistólica baixa é definida como inferior a 70 mmHg para a idade de 1 mês a 1 ano, menor do que (70 mmHg + [2 x idade]) para os de 1 a 10 anos, e abaixo de 90 mmHg para os entre 11 e 17 anos.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Tabela 3. Outras causas de aparecimento súbito de sinais e sintomas, de acordo com a localização

 

 

TRATAMENTO DA ANAFILAXIA

O objetivo do tratamento deve ser o reconhecimento precoce dos sintomas e a aplicação de adrenalina para evitar a evolução do quadro e, assim, prevenir complicações respiratórias e/ou cardiovasculares, inclusive o choque. O tempo entre a identificação da anafilaxia e a administração da adrenalina é crucial no prognóstico, visto que a resposta é melhor quanto antes for aplicada; sua administração tardia está relacionada com aumento de fatalidades 6.

A sequência do tratamento deve ser:

  • Remoção do desencadeante, se possível (por exemplo, interromper a infusão de um medicamento suspeito).
  • Ligar para serviço de emergência.
  • Na primeira oportunidade, deve ser feita aplicação de adrenalina intramuscular (região antero-lateral da coxa), na dose de 0,01mg/kg da solução de 1mg/ml (até 0,15mg em crianças). Pode ser repetida em 5 a 15 minutos, se necessário. A dose máxima é de 0,3 mg em crianças de até 50kg e, a partir deste peso, poderá ser usada a dose de 0,5 mg.
  • Colocar o paciente em decúbito dorsal com as extremidades inferiores elevadas, a não ser que haja edema importante das vias aéreas superiores, que leva o paciente a permanecer em pé (e, muitas vezes, inclinado para frente). Colocar pacientes grávidas em decúbito lateral esquerdo.
  • Oferecer oxigênio suplementar.
  • Monitoramento eletrônico contínuo da frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória e oxigenação.
  • Outros, conforme a necessidade:
    • Fazer a manutenção adequada da volemia – expansão de volume com solução salina, especialmente se hipotensão não responder à adrenalina;
    • Broncodilatador (salbutamol), se houver broncoespasmo
  • Anti-histamínicos: nunca deve ser a primeira opção de tratamento na anafilaxia, mas pode ser um adjuvante na melhora dos sintomas, especialmente da urticária e do prurido. Em casos leves, pode ser oferecido por via oral (anti-H1 de segunda geração); no entanto, em casos mais graves, administrar por via endovenosa (neste caso, as opções são de anti-H1 de primeira geração apenas)
  • Corticoesteroide: também não é primeira escolha de tratamento, e seu uso parece estar mais bem estabelecido na prevenção de reações bifásicas.

Efeitos adversos da adrenalina – Em pacientes de todas as idades, a adrenalina administrada em doses terapêuticas por qualquer via frequentemente causa efeitos farmacológicos transitórios leves, como ansiedade, inquietação, cefaleia, tontura, palpitações, palidez e tremores. Arritmias ventriculares e edema pulmonar podem ocorrer após a superdosagem de epinefrina, particularmente quando administrados por via endovenosa.

O glucagon deve ser administrado em pacientes que usam beta-bloqueadores, pois eles podem ser resistentes ao tratamento com adrenalina e podem desenvolver hipotensão refratária:

  • Dose em adultos:1 a 5mg EV em bolus, lento.
  • Dose em crianças: 20 a 30mcg / kg (máximo de 1mg), EV em bolus, lento.

 

ORIENTAÇÕES APÓS A ALTA HOSPITALAR

  • O paciente deve ficar em observação pelo período mínimo de 2 horas, porém o ideal é que tenha alta médica após 12 horas do quadro inicial, pela possibilidade de reação bifásica.
  • Encaminhamento ao especialista, para investigação de desencadeante suspeito. Uma vez feito o diagnóstico, é necessária a exclusão total do agente causador.
  • Em caso de recorrência de anafilaxia a alérgeno conhecido, é importante passar por atendimento com médico que já faz o acompanhamento, para que reação fique registrada.
  • Pacientes e familiares devem ser orientados para o reconhecimento dos sinais precoces de novo episódio de anafilaxia.
  • Entregar plano de ação para possíveis novas reações. Importante explicar detalhadamente, mesmo que esteja escrito com linguagem clara, como no modelo do Anexo 1.
  • Prescrever e orientar uso de adrenalina autoinjetável, com dosagens discutidas abaixo. Existem vários modelos no mercado, porém ainda não é comercializada no Brasil, mesmo com apelo da população de risco, familiares e médicos envolvidos. Abaixo, Anexo 2 com contatos das importadoras que vendem o dispositivo importado.
  • Orientar paciente a carregar identificação com diagnóstico, telefone de contato e plano de ação.
  • Nos casos de alergia alimentar, ensinar leitura de rótulos e os diferentes nomes que possam camuflar o alérgeno ou confundir o alérgico e a família.
  • Sempre que possível, educar e orientar familiares, professores e colegas para que não haja exclusão do alérgico no meio social. A inclusão é importante para que a criança e o adolescente entendam e aceitem sua condição. Assim, a chance de reações por negligência diminui.
  • É possível fazer tratamento com dessensibilização oral, em alguns casos de alergia alimentar. Apenas profissionais capacitados devem avaliar esta possibilidade, pelo alto risco de reações durante o procedimento.
  • A imunoterapia é o tratamento de escolha para prevenção de reações graves após ferroada de himenópteros (abelha, vespa e formiga).
  • A dessensibilização pode ser feita caso o medicamento implicado seja a única ou a melhor opção para o tratamento atual. Importante lembrar que, uma vez que é interrompido o uso do medicamento, a tolerância é perdida (é apenas transitória).

 

Recomendações para o uso de adrenalina autoinjetável 5

  • Para bebês com peso <7,5 kg, a dosagem ideal requer uma ampola e seringa ou uma seringa previamente preenchida. O autoinjetor de 0,1 mg é uma opção para crianças com peso próximo a 7,5kg. Na ausência deles, é possível usar o autoinjetor de 0,15mg, visto que a relação risco-benefício é favorável a seu uso.
  • Para bebês/crianças com peso entre 7,5 e 10 kg, as opções de autoinjetor incluem aqueles de 0,1 mg (ideal) ou de 0,15 mg (caso a opção de 0,1 mg não esteja disponível). Para uma criança de 7,5 kg, o autoinjetor de 0,1 mg fornece 133% da dose ideal, e o autoinjetor de 0,15 mg fornece 200% da dose ideal
  • Para uma criança de 10 kg, o autoinjetor de 0,1 mg fornece a dose ideal, e o autoinjetor de 0,15 mg fornece 150% da dose ideal; peso> 10 kg a 15 kg, tanto a dosagem de 0,1 mg como a de 0,15 mg são apropriadas;
  • Para crianças com peso> 15 a 25 kg, o autoinjetor de 0,15 mg é apropriado.
  • A partir de 30kg, está indicado o uso do autoinjetor de 0,30 mg.

 

 

ANEXO 1 - Modelo de Plano de Ação

(disponível em www.anafilaxiabrasil.com.br/area-medica)

Plano de Emergência para Reações Alérgicas Agudas 

A anafilaxia é uma reação aguda, muito rápida que em poucos minutos pode matar. Assim, é muito importante usar a medicação correta aos primeiros sintomas. Se você já teve um quadro de anafilaxia, deve saber reconhecer os sintomas e usar a adrenalina autoinjetável assim que começar uma próxima crise. E, lembre-se: essa próxima crise não será necessariamente igual à anterior, podendo variar quanto à intensidade e aos sintomas. Não deixe de levar sua caneta de adrenalina onde quer que você vá e tenha sempre duas ao seu dispor, pois caso os sintomas persistam, você poderá usar a segunda dose em 5-10 minutos.

 

RECONHEÇA OS SINTOMAS DA ANAFILAXIA:

Vermelhão no corpo, mal estar, coceira (principalmente em couro cabeludo, palmas e plantas), placas de urticária, inchaço em lábios, olhos, ou outras partes do corpo, falta de ar, tosse, coceira na garganta, chiado, mudança de voz, nariz trancado, espirros, dificuldade para engolir, náusea, vômito, cólicas, diarreia, queda da pressão, palidez, batedeira, tontura, dificuldade para raciocinar, desmaio.

Esses sintomas não precisam vir todos de uma vez. Muitas vezes, eles ocorrem gradualmente, mas em poucos minutos podem se manifestar na totalidade.

 

AJA O MAIS RÁPIDO POSSÍVEL!

1- Se começar a ter vermelhidão e inchaço localizado, tome imediatamente o antialérgico:____________________________________________________  Fique observando atentamente e comunique algum familiar ou amigo próximo para lhe ajudar, solicitando a ele que utilize a medicação (adrenalina autoinjetável) se você não tiver condições de fazê-lo.

Se os sintomas acima aumentarem para o corpo todo de forma rápida (em 10-20 minutos), use sua adrenalina autoinjetável e o corticoide via oral_____________________. Logo a seguir, vá para o PS.

Se, juntamente com os sintomas do item 1, começar a apresentar pelo menos um dos sintomas descritos acima (“Reconheça os sintomas da anafilaxia”), use sua adrenalina autoinjetável e o corticoide via oral. Logo a seguir, vá para o PS.

2- Se você teve contato com a substância sabidamente causadora de alergia e começar a ter sintomas de asma (chiado, tosse, falta de ar) e se você já for uma pessoa com asma, siga seu plano de ação para crise de asma:  _________________________________________________________________________________________________________

Caso esses sintomas aumentem, mesmo após usar o broncodilatador OU se aparecer qualquer outro sintoma descrito acima (“Reconheça os sintomas da anafilaxia”) pode ser que na verdade você esteja tendo uma crise de anafilaxia: use sua adrenalina autoinjetável e o corticoide via oral. Logo a seguir, vá para o PS.

3-  Se você teve contato com a substância sabidamente causadora de alergia e começar a ter dores abdominais tipo cólicas + vômitos e/ou diarreia, tome medicação sintomática (antiespasmódico +analgésico) _________________________________________e hidratação via oral. Observe. Caso esses sintomas persistam e se intensifiquem e apareça também pelo menos um dos sintomas descritos acima (“Reconheça os sintomas da anafilaxia”), isso na verdade é uma anafilaxia: use sua adrenalina autoinjetável e o corticoide via oral. Logo a seguir, vá para o PS.

4-  Se você teve contato com a substância sabidamente causadora de alergia e começar a ter tontura, palidez e mal estar (sintomas de queda de pressão): use sua adrenalina autoinjetável e o corticoide via oral. Logo a seguir, vá para o PS.

 

ENTRE EM CONTATO COM SEU (SUA) ALERGISTA MAIS RÁPIDO POSSÍVEL

Atenção: A ASBAI disponibiliza Cartão de Identificação para ser completado pelo associado e distribuído aos pacientes.

Uma vez impresso, pode ser dobrado e colocado junto com documentos.

(acesse www.asbai.org.br)

ANEXO 2 - Onde comprar adrenalina autoinjetável

(disponível em http://www.anafilaxiabrasil.com.br/area-medica)

 

ADRENALINA AUTOINJETÁVEL

Onde comprar

A adrenalina é o medicamento mais importante na crise anafilática. Usar precocemente essa medicação, aos primeiros sinais da doença, pode significar a diferença entre uma crise facilmente revertida ou não, ou seja, em não usando a adrenalina, a anafilaxia pode ser grave e até mesmo fatal.

Por isso é tão importante todo paciente portador de anafilaxia ter sua caneta de adrenalina autoinjetável. Especialmente em anafilaxia induzida por alimentos, por exercício, frio, inseto e nas idiopáticas (sem causa definida). Nas anafilaxias por medicamentos o risco de se usar a medicação causadora da anafilaxia de forma desapercebida é menor e geralmente não há indicação para se portar adrenalina autoinjetável. Nas anafilaxias a látex, o risco deve ser individualizado e sempre que não possa ser garantido o total afastamento desse antígeno, a adrenalina auto injetável deve ser prescrita.

Infelizmente, não temos ainda aqui no Brasil o registro desse medicamento em sua forma autoinjetável. Quem solicita o registro é o laboratório produtor e por razões comerciais que escapam ao nosso escopo, não há ainda interesse em tais empresas comercializarem esse medicamento aqui no Brasil. Por ora, os portadores de anafilaxia são obrigados a comprar a medicação no exterior, através de importadoras. Isso encarece o produto e o torna inacessível para pessoas de baixa renda.

Infelizmente, para quem está nessa situação, até mesmo pelo SUS (Sistema Único de Saúde) é difícil conseguir, uma vez que há entendimento que o governo está desobrigado a providenciar medicamento cujo registro inexiste no país. Sobra a opção das seringas pré-preenchidas com adrenalina. Esta não é a melhor opção, com certeza. Risco de contaminação, risco de deterioração do produto, risco de não se usar por medo de aplicar injeção. Sobram razões para se optar pela adrenalina autoinjetável, mas quando a importação é impossível, não há outra alternativa.

Existem atualmente várias empresas comercializando diversas marcas de adrenalina autoinjetável. Vamos colocar aqui as mais conhecidas. As empresas citadas são apenas exemplos, não temos a pretensão de esgotar o assunto.

  1. TRADE FARMA – Tel: (11) 5539-6677 E-mail: [email protected]
  2. MEDEX – Fundação Ruben Berta – Tel (11) 4371-9059/ 99636-9614/2594-7903
  3. MHM Serviços | Grupo Hera Medicamentos – Assessoria de Importação de Medicamentos – (31) 3022-9435/(31) 98435-1645 – [email protected] – http://tratamentosespeciais.com.br/
  4. FARMA SUPPLY (21)2179-6887 / (21)2179-6882 – www.farmasupply.com.br
  5. MED EXPRESS – (11) 94003-6088 /(11) 3817-5757

 

 

REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS

  1. Kemp SF, MD. Pathophysiology of anaphylaxis. 2018. Disponível em https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-of-anaphylaxis. Acesso em 16/10/2018
  2. Bernd LAG, de Sá AB, Watanabe AS et al. Guia prático para o manejo da anafilaxia – 2012. Rev. Bras. Alerg. Imunopatol. 2012;35(2):53-70
  3. Guia Prático de Atualização – Departamento de Alergia (Sociedade Brasileira de Pediatria). Anafilaxia. Nº1, Outubro de 2016
  4. Ribeiro MLKK et al. Anafilaxia na sala de emergência: tão longe do desejado!. Arq Asma Alerg Imunol. 2017;1(2):217-25.
  5. Sicherer SH, MD et al. Anaphylaxis in infants. UpToDate. 2018. Disponível em https://www.uptodate.com/contents/anaphylaxis-in-infants. Acesso em 16/10/2018.
  6. Campbell RL, MD et al. Anaphylaxis: Emergency treatment. UpToDate. 2018. Disponível em https://www.uptodate.com/contents/anaphylaxis-emergency-treatment. Acesso em 16/10/2018.
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Dra. Priscila Moraes

Médica formada pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos (FCMS - UNILUS). Residência Médica em Pediatria pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo. Especialização em Alergia e Imunologia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. Estágio em Imunologia Clínica e Alergia pelo Hospital das Clínicas da FMUSP. Título de Especialista em Alergia e Imunologia pela ASBAI/AMB. Membro da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia (ASBAI). Membro da European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI). Membro da World Allergy Organization (WAO). Pós-graduação em andamento, pelo HC-FMUSP.

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