Alergias oculares e conjuntivites alérgicas: diagnóstico e tratamento

Nosso foco será nas conjuntivites, especialmente as alérgicas (Figura 1).

A conjuntiva é uma membrana mucosa, fina e transparente que recobre a parte branca do olho (esclera) e também as pálpebras, internamente. Sua função é proteger a superfície ocular de agentes externos e manter a lubrificação ocular, uma vez que o muco produzido pela conjuntiva ajuda a evitar o ressecamento do olho. A conjuntivite é uma inflamação da conjuntiva, caracterizada por hiperemia, infiltração e exsudação celular ou proteinácea. Os tipos mais frequentes são as virais, bacterianas e alérgicas.

Alergia ocular afeta aproximadamente 20% da população e a incidência aumentou nos últimos anos. Normalmente, é associada a outras doenças alérgicas, especialmente à rinite, presente em 50 a 75% dos casos com comprometimento ocular — nesses casos, recebem, juntas, o nome de rinoconjuntivite. Esta é uma doença principalmente de jovens, com início antes dos 20 anos, mas é possível desenvolver conjuntivite alérgica já na fase adulta. Os sintomas tendem a diminuir com o passar dos anos, mas até mesmo idosos podem ter sintomas importantes. Segundo o estudo ISAAC (Estudo Internacional da Asma e Alergias na Infância), a alergia ocular afeta 1,4 a 39,7% das crianças e adolescentes^1,2.

Conjuntivite Viral vs Bacteriana

Fisiopatologia das alergias oculares 

A fisiopatologia da alergia ocular está associada à resposta inflamatória gerada pelos mecanismos de hipersensibilidade do tipo I e IV, característica das ações da ativação do subtipo dos linfócitos Th2, mastócitos e eosinófilos. Alguns trabalhos demonstram ativação, também, de subtipos linfocitários Th1³.

A resposta imediata aos alérgenos é predominantemente mediada por mastócitos, presentes em altas concentrações no epitélio da conjuntiva, e em maior número nos pacientes alérgicos. A histamina é o principal mediador da resposta imediata e causa vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular e prurido. A resposta tardia da reação alérgica começa com influxo de outras células inflamatórias, que são atraídas por citocinas liberadas pelos mastócitos da fase imediata. Eosinófilos, basófilos e neutrófilos aparecem de 6 a 10 horas após a exposição, seguidos pelos linfócitos e monócitos, que perpetuam a inflamação. 

Classificação das alergias oculares ⁴ 

IgE mediadas x não IgE mediadas

A International Ocular Inflammation Society propôs a classificação das alergias oculares baseada no mecanismo imunológico envolvido, dividindo-as em três grupos:

• IgE mediada: conjuntivite alérgica sazonal (CAS) e conjuntivite alérgica perene (CAP)
• IgE e não IgE mediadas: ceratoconjuntivite vernal (CCV) e ceratoconjuntivite atópica (CCA)
• Não IgE mediada: blefaroconjuntivite de contato (BCC), conjuntivite papilar gigante (CPG)

Persistência dos sintomas (ARIA) 

• Intermitente: significa que os sintomas (prurido e hiperemia) estão presentes:

1. Menos de 4 dias na semana
2. Ou por menos de 4 semanas

• Persistente: significa que os sintomas (prurido e hiperemia) estão presentes:

1. Mais de 4 dias na semanas
2. E mais de 4 semanas

Gravidade dos sintomas (ARIA)

• Leve: significa que nenhum dos seguintes itens está presente:

1. Alteração da visão
2. Comprometimento das atividades diárias, lazer e/ou esportes
3. Comprometimento do rendimento escolar ou trabalho
4. Sintomas incômodos

• Moderado: significa que um dos seguintes itens está presente:

1. Alteração da visão
2. Comprometimento das atividades diárias, lazer e/ou esportes
3. Comprometimento do rendimento escolar ou trabalho
4. Sintomas incômodos

• Grave: significa que dois ou mais dos seguintes itens estão presentes:

1. Alteração da visão
2. Comprometimento das atividades diárias, lazer e/ou esportes
3. Comprometimento do rendimento escolar ou trabalho
4. Sintomas incômodos

Conjuntivite Neonatal: como reconhecer e tratar esse perigo

Tipos de conjuntivite alérgica

Conjuntivite alérgica aguda: reação de hipersensibilidade com início repentino, causado por exposição ambiental, normalmente a algum alérgeno conhecido, como pelos de gato. Ao fim da exposição ao alérgeno, normalmente os sintomas melhoram espontaneamente dentro de 24 horas. 

Conjuntivite alérgica sazonal: é frequentemente associada com rinite (rinoconjuntivite) e, normalmente, desencadeada por pólens. Tem início menos repentino, com piora ao longo dos dias ou semanas, e tem duração previsível, que corresponde à estação da polinização. 

Conjuntivite alérgica perene: tem padrão de melhora e piora frequente, é relacionada à exposição ambiental, normalmente aos alérgenos de interiores, como ácaros, pelos de animais e mofo.

Diagnóstico das alergias oculares

O diagnóstico é clínico e depende de uma detalhada anamnese, associando sinais e sintomas sugestivos.

Para identificar os alérgenos responsáveis, é interessante que haja acompanhamento conjunto com um alergista.

Diagnóstico diferencial das conjuntivites alérgicas 

O diagnóstico diferencial inclui infecções, blefarites, olho seco, além de outras alergias oculares mais graves. Em alguns casos, as doenças podem coexistir.

Formas mais severas de alergia ocular

• 

  Ceratoconjuntivite vernal: ocorre na primeira e segunda décadas de vida, sendo predominante em meninos (3:1) e geralmente desaparece na fase adulta. Pode estar associada ou não à atopia. Os principais sintomas são prurido intenso, fotofobia, secreção mucosa, hiperemia conjuntival e dor associada a lesões corneanas. Nódulos de Horner-Trantas (Figura 2) são comuns nesse tipo de doença.

• Conjuntivite papilar gigante (Figura 3): é causada pelo trauma contínuo entre conjuntiva e lente de contato, levando a processo inflamatório mediado por células do sistema imune inato e formação de papilas gigantes em tarso superior. Provoca prurido e sensação de corpo estranho no olho afetado.
• Ceratoconjuntivite atópica: acomete pálpebras, conjuntiva e córnea. Mais comum em adultos entre 30 e 50 anos com dermatite atópica desde a infância. Casos avançados cursam desde ulcerações corneanas (Figura 4) até catarata. Os principais sintomas incluem prurido intenso, fotofobia, sensação de queimação e corpo estranho.

Infecções 

• Virais: hiperemia de conjuntivas, edema palpebral discreto, secreção ocular hialina. Sem prurido importante, normalmente unilateral (pode evoluir para bilateral). Facilmente confundida com conjuntivite alérgica.
• Bacterianas: secreção purulenta, edema palpebral importante. Dificilmente confundida com conjuntivite alérgica.

Olho seco

Atinge principalmente a córnea. Pode ser uma complicação da conjuntivite pela diminuição na função das células caliciformes e consequente alteração na superfície ocular.

Outras alterações

Blefarite, conjuntivite tóxica, rosácea ocular, ceratite, glaucoma de ângulo fechado, episclerite/esclerite.

Complicações associadas 

Ceratocone e olho seco são complicações que podem estar associadas ou serem agravadas pelo processo inflamatório da superfície ocular e pelo prurido contínuo, muito comum em casos de atopia com prurido ocular crônico. Por isso, o diagnóstico precoce e orientações adequadas ao paciente são muito importantes.

O uso frequente de dispositivos eletrônicos, associado ao número elevado de casos de conjuntivite alérgica, pode estar relacionado à alta prevalência de síndrome de olho seco.

Tratamento das alergias oculares^5,6

Não há um consenso em relação ao tratamento da conjuntivite alérgica na infância. Além de mudanças de hábitos e do tratamento medicamentoso, é importante que haja entendimento e cooperação da família para que haja sucesso.

Os tratamentos de primeira linha são os mais básicos e podem ser prescritos em todos os casos:

• Compressas frias aplicadas nas pálpebras têm efeito anti-inflamatório;
• Lavagem dos olhos com soro fisiológico contribui para a eliminação local de alérgenos e secreções;
• Lágrimas artificiais podem ser usadas em todas as formas clínicas de conjuntivite alérgica, preferencialmente as apresentações sem conservantes, uma vez que estas substâncias podem causar toxicidade epitelial ou mesmo alergia;
• O controle ambiental visa a limitar o contato com os aeroalérgenos e agentes irritantes;
• Lentes de contato e o uso de cosméticos faciais devem ser evitados. 

Os tratamentos de segunda linha são sintomáticos, e também podem ser prescritos por um médico que não seja oftalmologista.

• Cromoglicato de sódio: são estabilizadores de mastócitos e precisam ser usados por alguns dias seguidos, para que se obtenha ​​efeito esperado. Têm a desvantagem de precisar de aplicações repetidas e não devem ser usados por longos períodos.
• Anti-histamínicos tópicos: são indicados para alívio dos sintomas, agem sobre o receptor de histamina H1 das mucosas conjuntivais. As principais moléculas são antazolina, feniramina, levocabastina, emedastina, bepotastina e ebastina. Outras moléculas são mais eficazes pois têm efeitos de estabilizadores de mastócitos adicionais e são chamados de medicamentos de dupla ação. As principais moléculas são cetotifeno, epinastina e olopatadina. Sempre que possível, o tratamento com estes de dupla ação deve ser priorizado.
• Anti-histamínicos sistêmicos: importante optar pelos medicamentos de segunda geração, visto que são mais seguros e sem efeitos colaterais importantes. Auxiliam nos casos mais graves.

Anti-histamínicos tópicos de dupla ação

Tratamentos de terceira linha são usados em casos mais graves, devendo ser prescritos por especialistas.

• Incluem, principalmente, o uso de corticoesteroides tópicos. Normalmente, os protocolos são curtos e com diminuição de dose rápida. É preciso ter cuidado, pois sua eficácia envolve o risco de automedicação e dependência, que pode levar a complicações iatrogênicas, como a catarata e o glaucoma.
• Anti-inflamatórios não esteroidais tópicos são raramente usados ​​porque nem sempre são bem tolerados; já os anti-inflamatórios sistêmicos são usados ​​apenas para superar um período difícil, em casos selecionados de formas graves.
• Os efeitos oculares dos anti-inflamatórios nasais são considerados benéficos em curto prazo nos casos de rinoconjuntivite alérgica (ARC), mas seu uso em longo prazo ainda não foi validado.
• O alergista pode sugerir imunoterapia com alérgenos, em particular nos casos de conjuntivites alérgicas, quando o tratamento sintomático não é suficiente.
• Em formas severas, pode ser usada a ciclosporina. Concentrada a 1% a 2% em colírios, é bem tolerada. É prescrita em casos de ceratoconjuntivite como tratamento poupador de esteroides.

Cuidados básicos

• Os pacientes não devem esfregar os olhos, porque a fricção pode causar degranulação mecânica do mastócito e agravar os sintomas;
• Compressas frias podem ajudar a reduzir a incidência de edema periorbital e da pálpebra;
• O uso frequente ao longo do dia de lágrimas artificiais refrigeradas também pode ajudar a diluir e remover alérgenos;
• Os pacientes devem reduzir ou interromper o uso de lentes de contato durante os períodos sintomáticos, dada a propensão dos alérgenos a aderirem às superfícies das lentes.

Recomendações finais em casos de alergias oculares

• Avaliação médica e dos antecedentes pessoais é fundamental para o diagnóstico;
• Considerar diferentes causas de olho vermelho;
• Sempre questionar sobre sinais e sintomas oculares associados a doenças alérgicas;
• Investigar desencadeantes e orientar controle ambiental;
• Encaminhar a um oftalmologista especialista em casos de sintomas graves, vermelhidão ocular unilateral, dor ocular, distúrbio da visão ou uso prolongado de medicamentos tópicos;
• Encaminhar ao médico alergista para avaliação conjunta e possível tratamento com imunoterapia.
• O atendimento psicológico e o apoio individualizado são fundamentais para ajudar as crianças severamente incapacitadas pela doença da superfície ocular a retomarem seus estudos.

REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS

1. Hamrah P et al. Allergic conjunctivitis: Clinical manifestations and diagnosis. 
   https://www.uptodate.com/contents/allergic-conjunctivitis-clinical-manifestations-and-diagnosis/print
2. Solé D et al. Fatores associados a alergias oculares em crianças atendidas em serviço especializado. Arq Asma Alerg Imunol – Vol. 2. N° 3, 2018 pag 357-363.
3. Sandrin LNA, Santo RM. Perspectivas no tratamento da alergia ocular: revisão das principais estratégias terapêuticas. Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (5): 319-24.
4. 4. Leonardi et al. Diagnostic tools in ocular allergy. Allergy.2017;72:1485–1498.
5. Fauquert, J. (2019), Diagnosing and managing allergic conjunctivitis in childhood: the allergist’s perspective. Pediatr Allergy Immunol. Accepted Author Manuscript. doi:10.1111/pai.13035.
6. Hamrah P et al. Allergic conjunctivitis: management. https://www.uptodate.com/contents/allergic-conjunctivitis-management/print.
7. Sanchez MC et al. Allergic Conjunctivitis. J Investig Allergol Clin Immunol 2011; Vol. 21, Suppl. 2: 1-19