Alergia & ImunologiaOftalmologia

Alergias oculares e conjuntivites alérgicas: diagnóstico e tratamento

Olho vermelho "pega"? Analisamos as alergias oculares, suas principais causas, classificações e tratamentos.

Compartilhe conhecimento:
Todo mundo tem um certo sentimento de “receio” ao se deparar com uma pessoa com olhos vermelhos. Mas será que todo olho vermelho é por infecção? E será que todos os casos são transmissíveis? Neste material, vamos falar sobre a importância de uma avaliação oftalmológica nos casos de alterações oculares e mostrar que olho vermelho também pode ser causado por alergias.

Em primeiro lugar, é importante saber que olho vermelho pode ser provocado por qualquer inflamação. Seja ela da conjuntiva, córnea, esclera, íris, corpo ciliar, câmara anterior, pálpebras e da órbita.

Nosso foco será nas conjuntivites, especialmente as alérgicas (Figura 1).

A conjuntiva é uma membrana mucosa, fina e transparente que recobre a parte branca do olho (esclera) e também as pálpebras, internamente. Sua função é proteger a superfície ocular de agentes externos e manter a lubrificação ocular, uma vez que o muco produzido pela conjuntiva ajuda a evitar o ressecamento do olho. A conjuntivite é uma inflamação da conjuntiva, caracterizada por hiperemia, infiltração e exsudação celular ou proteinácea. Os tipos mais frequentes são as virais, bacterianas e alérgicas.

Alergia ocular afeta aproximadamente 20% da população e a incidência aumentou nos últimos anos. Normalmente, é associada a outras doenças alérgicas, especialmente à rinite, presente em 50 a 75% dos casos com comprometimento ocular — nesses casos, recebem, juntas, o nome de rinoconjuntivite. Esta é uma doença principalmente de jovens, com início antes dos 20 anos, mas é possível desenvolver conjuntivite alérgica já na fase adulta. Os sintomas tendem a diminuir com o passar dos anos, mas até mesmo idosos podem ter sintomas importantes. Segundo o estudo ISAAC (Estudo Internacional da Asma e Alergias na Infância), a alergia ocular afeta 1,4 a 39,7% das crianças e adolescentes1,2.

Conjuntivite Viral vs Bacteriana

 

Fisiopatologia das alergias oculares 

Figura 1. Conjuntivite alérgica 5

A fisiopatologia da alergia ocular está associada à resposta inflamatória gerada pelos mecanismos de hipersensibilidade do tipo I e IV, característica das ações da ativação do subtipo dos linfócitos Th2, mastócitos e eosinófilos. Alguns trabalhos demonstram ativação, também, de subtipos linfocitários Th13.

A resposta imediata aos alérgenos é predominantemente mediada por mastócitos, presentes em altas concentrações no epitélio da conjuntiva, e em maior número nos pacientes alérgicos. A histamina é o principal mediador da resposta imediata e causa vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular e prurido. A resposta tardia da reação alérgica começa com influxo de outras células inflamatórias, que são atraídas por citocinas liberadas pelos mastócitos da fase imediata. Eosinófilos, basófilos e neutrófilos aparecem de 6 a 10 horas após a exposição, seguidos pelos linfócitos e monócitos, que perpetuam a inflamação. 

 

Classificação das alergias oculares 4 

IgE mediadas x não IgE mediadas

A International Ocular Inflammation Society propôs a classificação das alergias oculares baseada no mecanismo imunológico envolvido, dividindo-as em três grupos:

  • IgE mediada: conjuntivite alérgica sazonal (CAS) e conjuntivite alérgica perene (CAP)
  • IgE e não IgE mediadas: ceratoconjuntivite vernal (CCV) e ceratoconjuntivite atópica (CCA)
  • Não IgE mediada: blefaroconjuntivite de contato (BCC), conjuntivite papilar gigante (CPG)

 

Persistência dos sintomas (ARIA) 

  • Intermitente: significa que os sintomas (prurido e hiperemia) estão presentes:
  1. Menos de 4 dias na semana
  2. Ou por menos de 4 semanas
  • Persistente: significa que os sintomas (prurido e hiperemia) estão presentes:
  1. Mais de 4 dias na semanas
  2. E mais de 4 semanas

 

Gravidade dos sintomas (ARIA)

  • Leve: significa que nenhum dos seguintes itens está presente:
  1. Alteração da visão
  2. Comprometimento das atividades diárias, lazer e/ou esportes
  3. Comprometimento do rendimento escolar ou trabalho
  4. Sintomas incômodos
  • Moderado: significa que um dos seguintes itens está presente:
  1. Alteração da visão
  2. Comprometimento das atividades diárias, lazer e/ou esportes
  3. Comprometimento do rendimento escolar ou trabalho
  4. Sintomas incômodos
  • Grave: significa que dois ou mais dos seguintes itens estão presentes:
  1. Alteração da visão
  2. Comprometimento das atividades diárias, lazer e/ou esportes
  3. Comprometimento do rendimento escolar ou trabalho
  4. Sintomas incômodos

As formas leves são responsáveis por cerca de 98% dos casos de alergia ocular e caracterizam-se por duas síndromes: a conjuntivite alérgica perene e a conjuntivite alérgica sazonal.

A forma perene está associada a alérgenos ambientais como ácaros, baratas, epitélios de animais e fungos. A forma sazonal ocorre predominantemente no sudoeste do Brasil, de agosto a dezembro, e relaciona-se à exposição e sensibilização a aeroalérgenos vegetais, em especial a pólens de gramíneas.

As formas crônicas e graves, embora mais raras, podem ser devastadoras. São divididas em dois grupos: ceratoconjuntivite vernal e ceratoconjuntivite atópica.

 

Conjuntivite Neonatal: como reconhecer e tratar esse perigo

 

Tipos de conjuntivite alérgica

Nodulos de Horner-Trantas
Figura 2. Nódulos de Horner-Trantas – Ceratoconjuntivite vernal 7

Conjuntivite alérgica aguda: reação de hipersensibilidade com início repentino, causado por exposição ambiental, normalmente a algum alérgeno conhecido, como pelos de gato. Ao fim da exposição ao alérgeno, normalmente os sintomas melhoram espontaneamente dentro de 24 horas. 

Conjuntivite alérgica sazonal: é frequentemente associada com rinite (rinoconjuntivite) e, normalmente, desencadeada por pólens. Tem início menos repentino, com piora ao longo dos dias ou semanas, e tem duração previsível, que corresponde à estação da polinização. 

Conjuntivite alérgica perene: tem padrão de melhora e piora frequente, é relacionada à exposição ambiental, normalmente aos alérgenos de interiores, como ácaros, pelos de animais e mofo.

 

Diagnóstico das alergias oculares

O diagnóstico é clínico e depende de uma detalhada anamnese, associando sinais e sintomas sugestivos.

Para identificar os alérgenos responsáveis, é interessante que haja acompanhamento conjunto com um alergista.

Sinais e sintomas sugestivos de alergia ocular

  • História pessoal ou familiar de atopia;
  • Sintomas sazonais ou recorrentes;
  • Acometimento bilateral (pode ser pior em um dos olhos);
  • Prurido;
  • Lacrimejamento;
  • Hiperemia de conjuntiva;
  • Fotofobia leve;
  • Nódulos de Horner-Trantas — pequenos pontos brancos;
  • Eczema em pálpebras.

Sinais e sintomas NÃO sugestivos de alergia ocular

  • Acometimento unilateral;
  • Sensação de corpo estranho;
  • Dor;
  • Secreção purulenta;
  • Inflamação palpebral (blefarite);
  • Início tardio.

 

Diagnóstico diferencial das conjuntivites alérgicas 

O diagnóstico diferencial inclui infecções, blefarites, olho seco, além de outras alergias oculares mais graves. Em alguns casos, as doenças podem coexistir.

Formas mais severas de alergia ocular

  • Papilas hipertroficas gigantes
    Figura 3. Papilas hipertróficas gigantes 7

    Ceratoconjuntivite vernal: ocorre na primeira e segunda décadas de vida, sendo predominante em meninos (3:1) e geralmente desaparece na fase adulta. Pode estar associada ou não à atopia. Os principais sintomas são prurido intenso, fotofobia, secreção mucosa, hiperemia conjuntival e dor associada a lesões corneanas. Nódulos de Horner-Trantas (Figura 2) são comuns nesse tipo de doença.

  • Conjuntivite papilar gigante (Figura 3): é causada pelo trauma contínuo entre conjuntiva e lente de contato, levando a processo inflamatório mediado por células do sistema imune inato e formação de papilas gigantes em tarso superior. Provoca prurido e sensação de corpo estranho no olho afetado.
  • Ceratoconjuntivite atópica: acomete pálpebras, conjuntiva e córnea. Mais comum em adultos entre 30 e 50 anos com dermatite atópica desde a infância. Casos avançados cursam desde ulcerações corneanas (Figura 4) até catarata. Os principais sintomas incluem prurido intenso, fotofobia, sensação de queimação e corpo estranho.

 

Infecções 

  • Virais: hiperemia de conjuntivas, edema palpebral discreto, secreção ocular hialina. Sem prurido importante, normalmente unilateral (pode evoluir para bilateral). Facilmente confundida com conjuntivite alérgica.
  • Bacterianas: secreção purulenta, edema palpebral importante. Dificilmente confundida com conjuntivite alérgica.

 

Olho seco

Atinge principalmente a córnea. Pode ser uma complicação da conjuntivite pela diminuição na função das células caliciformes e consequente alteração na superfície ocular.

 

Outras alterações

Blefarite, conjuntivite tóxica, rosácea ocular, ceratite, glaucoma de ângulo fechado, episclerite/esclerite.

 

Complicações associadas 

Ceratocone e olho seco são complicações que podem estar associadas ou serem agravadas pelo processo inflamatório da superfície ocular e pelo prurido contínuo, muito comum em casos de atopia com prurido ocular crônico. Por isso, o diagnóstico precoce e orientações adequadas ao paciente são muito importantes.

O uso frequente de dispositivos eletrônicos, associado ao número elevado de casos de conjuntivite alérgica, pode estar relacionado à alta prevalência de síndrome de olho seco.

 

Tratamento das alergias oculares5,6

Figura 4. Úlcera de córnea 5

Não há um consenso em relação ao tratamento da conjuntivite alérgica na infância. Além de mudanças de hábitos e do tratamento medicamentoso, é importante que haja entendimento e cooperação da família para que haja sucesso.

Os tratamentos de primeira linha são os mais básicos e podem ser prescritos em todos os casos:

  • Compressas frias aplicadas nas pálpebras têm efeito anti-inflamatório;
  • Lavagem dos olhos com soro fisiológico contribui para a eliminação local de alérgenos e secreções;
  • Lágrimas artificiais podem ser usadas em todas as formas clínicas de conjuntivite alérgica, preferencialmente as apresentações sem conservantes, uma vez que estas substâncias podem causar toxicidade epitelial ou mesmo alergia;
  • O controle ambiental visa a limitar o contato com os aeroalérgenos e agentes irritantes;
  • Lentes de contato e o uso de cosméticos faciais devem ser evitados. 

Os tratamentos de segunda linha são sintomáticos, e também podem ser prescritos por um médico que não seja oftalmologista.

  • Cromoglicato de sódio: são estabilizadores de mastócitos e precisam ser usados por alguns dias seguidos, para que se obtenha ​​efeito esperado. Têm a desvantagem de precisar de aplicações repetidas e não devem ser usados por longos períodos.
  • Anti-histamínicos tópicos: são indicados para alívio dos sintomas, agem sobre o receptor de histamina H1 das mucosas conjuntivais. As principais moléculas são antazolina, feniramina, levocabastina, emedastina, bepotastina e ebastina. Outras moléculas são mais eficazes pois têm efeitos de estabilizadores de mastócitos adicionais e são chamados de medicamentos de dupla ação. As principais moléculas são cetotifeno, epinastina e olopatadina. Sempre que possível, o tratamento com estes de dupla ação deve ser priorizado.
  • Anti-histamínicos sistêmicos: importante optar pelos medicamentos de segunda geração, visto que são mais seguros e sem efeitos colaterais importantes. Auxiliam nos casos mais graves.

 

Anti-histamínicos tópicos de dupla ação

MEDICAMENTO APRESENTAÇÃO POSOLOGIA
Cetotifeno 0,25 e 0,5 mg/mL Maiores de 3 anos: 1 gota em cada olho 2 vezes ao dia (máximo 6 semanas)
Adultos: 1 gota em cada olho 2 a 4 vezes ao dia (máximo 6 semanas)
Emedastina 0,5 mg/mL Maiores de 3 anos e adultos: 1 gota em cada olho 2 vezes ao dia
Olopatadina 1 mg/mL Maiores de 3 anos e adultos: 1 gota em cada olho 2 vezes ao dia
Epinastina 0,5 mg/mL 3 anos ou mais: 1 gota em cada olho 2 vezes ao dia

 

Tratamentos de terceira linha são usados em casos mais graves, devendo ser prescritos por especialistas.

  • Incluem, principalmente, o uso de corticoesteroides tópicos. Normalmente, os protocolos são curtos e com diminuição de dose rápida. É preciso ter cuidado, pois sua eficácia envolve o risco de automedicação e dependência, que pode levar a complicações iatrogênicas, como a catarata e o glaucoma.
  • Anti-inflamatórios não esteroidais tópicos são raramente usados ​​porque nem sempre são bem tolerados; já os anti-inflamatórios sistêmicos são usados ​​apenas para superar um período difícil, em casos selecionados de formas graves.
  • Os efeitos oculares dos anti-inflamatórios nasais são considerados benéficos em curto prazo nos casos de rinoconjuntivite alérgica (ARC), mas seu uso em longo prazo ainda não foi validado.
  • O alergista pode sugerir imunoterapia com alérgenos, em particular nos casos de conjuntivites alérgicas, quando o tratamento sintomático não é suficiente.
  • Em formas severas, pode ser usada a ciclosporina. Concentrada a 1% a 2% em colírios, é bem tolerada. É prescrita em casos de ceratoconjuntivite como tratamento poupador de esteroides.

 

 

Cuidados básicos

  • Os pacientes não devem esfregar os olhos, porque a fricção pode causar degranulação mecânica do mastócito e agravar os sintomas;
  • Compressas frias podem ajudar a reduzir a incidência de edema periorbital e da pálpebra;
  • O uso frequente ao longo do dia de lágrimas artificiais refrigeradas também pode ajudar a diluir e remover alérgenos;
  • Os pacientes devem reduzir ou interromper o uso de lentes de contato durante os períodos sintomáticos, dada a propensão dos alérgenos a aderirem às superfícies das lentes.

 

Recomendações finais em casos de alergias oculares

  • Avaliação médica e dos antecedentes pessoais é fundamental para o diagnóstico;
  • Considerar diferentes causas de olho vermelho;
  • Sempre questionar sobre sinais e sintomas oculares associados a doenças alérgicas;
  • Investigar desencadeantes e orientar controle ambiental;
  • Encaminhar a um oftalmologista especialista em casos de sintomas graves, vermelhidão ocular unilateral, dor ocular, distúrbio da visão ou uso prolongado de medicamentos tópicos;
  • Encaminhar ao médico alergista para avaliação conjunta e possível tratamento com imunoterapia.
  • O atendimento psicológico e o apoio individualizado são fundamentais para ajudar as crianças severamente incapacitadas pela doença da superfície ocular a retomarem seus estudos.

 

 

REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS

  1. Hamrah P et al. Allergic conjunctivitis: Clinical manifestations and diagnosis. 
    https://www.uptodate.com/contents/allergic-conjunctivitis-clinical-manifestations-and-diagnosis/print
  2. Solé D et al. Fatores associados a alergias oculares em crianças atendidas em serviço especializado. Arq Asma Alerg Imunol – Vol. 2. N° 3, 2018 pag 357-363.
  3. Sandrin LNA, Santo RM. Perspectivas no tratamento da alergia ocular: revisão das principais estratégias terapêuticas. Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (5): 319-24.
  4. 4. Leonardi et al. Diagnostic tools in ocular allergy. Allergy.2017;72:1485–1498.
  5. Fauquert, J. (2019), Diagnosing and managing allergic conjunctivitis in childhood: the allergist’s perspective. Pediatr Allergy Immunol. Accepted Author Manuscript. doi:10.1111/pai.13035.
  6. Hamrah P et al. Allergic conjunctivitis: management. https://www.uptodate.com/contents/allergic-conjunctivitis-management/print.
  7. Sanchez MC et al. Allergic Conjunctivitis. J Investig Allergol Clin Immunol 2011; Vol. 21, Suppl. 2: 1-19
Print Friendly, PDF & Email
Etiquetas
Mostrar mais

Dra. Priscila Moraes

Médica formada pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos (FCMS - UNILUS). Residência Médica em Pediatria pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo. Especialização em Alergia e Imunologia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. Estágio em Imunologia Clínica e Alergia pelo Hospital das Clínicas da FMUSP. Título de Especialista em Alergia e Imunologia pela ASBAI/AMB. Membro da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia (ASBAI). Membro da European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI). Membro da World Allergy Organization (WAO). Pós-graduação em andamento, pelo HC-FMUSP.

Artigos Relacionados

Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *

Botão Voltar ao topo