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Tosse Aguda e Crônica: abordagens em Pediatria

Resumo sobre sinais de alarme, características e classificação, tratamentos e etiologia das tosses agudas e crônicas.

Destaques

  • Em conjunto com o clearance mucociliar, a tosse é a principal responsável pela proteção das vias aéreas e é essencial à nossa sobrevivência.
  • Acompanhe esta revisão sobre tosse aguda e crônica, com informações de diagnóstico, tipos e tratamentos.
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A tosse – apesar de ter ocorrência comum em Pediatria – é um assunto tão importante que merece ser sempre destacado. Listo, a seguir, cinco argumentos que reforçam a necessidade de atualizarmo-nos e refletirmos sobre a propedêutica da tosse e de nosso papel de pediatra na condução dos casos e orientação e educação dos pais:

A tosse…

  1. …é um mecanismo de defesa para eliminar secreções e corpos estranhos das vias aéreas;
  2. …é um sintoma de uma grande variedade de patologias pulmonares e extrapulmonares;
  3. …é uma das maiores causas de procura por atendimento médico pediátrico;
  4. …é um mecanismo de disseminação de doenças;
  5. quando excessiva na duração e intensidade deve ser investigada quanto à sua etiologia.

Além disso, a tosse apresenta nuances e traz consigo cinco fenótipos possíveis na faixa etária pediátrica:

  1. A criança normal;
  2. As doenças graves;
  3. As doenças simples;
  4. A asma;
  5. A superestimação dos sintomas por problemas psicológicos (percepção dos pais/criança).

A tosse envolve um arco reflexo complexo que se inicia com a estimulação dos receptores da tosse. Estes se situam no nariz, seios paranasais, faringe, laringe, traqueia, carina, divisão de brônquios de médio calibre, conduto auditivo externo, membrana timpânica, pleura, pericárdio, diafragma, estômago e esôfago, e respondem a diferentes estímulos: térmicos (mudanças de temperatura), irritativos (fumaça) e mecânicos (secreção, corpo estranho).

Não existem receptores de tosse no parênquima pulmonar e nos alvéolos, o que explica possibilidade de pneumonias alveolares e/ou extensas cursarem sem a presença de tosse.

 

Até que ponto tossir é normal?

Bush et. al. (1996) valeram-se de um dispositivo acoplado ao tórax de crianças previamente hígidas para monitorizar a frequência de episódios de tosse em 24 horas. Foram identificados, em média, onze episódios de tosse em 24 horas nas crianças saudáveis.

 

Tosse: tipos e classificações

Primeiramente, a fim de proporcionar o manejo adequado da tosse, é imperativo o conhecimento de sua classificação. Embora seja controversa na literatura, essa classificação é muito útil na prática clínica, já que é por meio do tempo de instalação e duração dos sintomas que se inicia a terapia e investigação adequadas.

De acordo com a II Diretrizes Brasileiras no Manejo da Tosse Crônica (2006), a tosse é classificada em…

  • aguda (até 3 semanas de duração),
  • subaguda (entre 3 e 8 semanas) e
  • crônica (acima de 8 semanas).

A British Thoracic Society (BTS) também considera tosse crônica quando persiste por mais de 8 semanas. Porém, o guideline da publicação Chest (2017) define tosse crônica como uma tosse persiste por mais de 4 semanas.

Segundo Shields & Doherty (2013), uma em cada 10 crianças saudáveis com tosse aguda devido à IVAS continuará tossindo após três semanas. Isso se justifica pelo fato de algumas crianças apresentarem uma hipersensibilidade dos receptores da tosse após cada IVAS viral, e isto pode perdurar por semanas a meses. Dessa maneira, é preferível que utilizemos a classificação de tosse crônica quando persiste acima de 8 semanas.

Estando a criança bem, é razoável esperar a resolução natural da tosse, desde que não existam sinais de alarme.

Os autores Michael D. Shields e Gary M. Doherty, em publicação no Paediatric Respiratory Reviews, em 2013, dividiram a tosse crônica em dois grandes grupos: seca ou recorrente e produtiva, com suas causas mais comuns exemplificadas na tabela a seguir:

 

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Quais são os Sinais de alarme?

Listamos alguns sintomas e sinais de alerta que devemos nos atentar:

  • Tosse súbita, acompanhada de asfixia (suspeitar de corpo estranho);
  • Tosse progressiva;
  • Existência de indicadores específicos para um diagnóstico (sinais e sintomas da anamnese e do exame físico que sugerem a presença de doenças pulmonares ou doença sistêmica de base);
  • Tosse com antecedente de pneumonia de repetição;
  • Início no período neonatal;
  • Dispneia;
  • Tosse produtiva maior que três a quatro semanas.

 

Veja também

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Características para o Diagnóstico

As particularidades da tosse a serem investigados para o diagnóstico etiológico são:

  • Características da tosse (seca, produtiva, irritativa, rouca ou com estridor, paroxística);
  • Ritmo diário (diurna, noturna, matinal, piora com decúbito);
  • Época e condições de início (após frequentar creche, após quadro infeccioso, após exercício, após exposição a antígenos e irritantes, durante a deglutição);
  • Enfermidades, sinais e sintomas associados.
Algoritmo de diagnóstico da tosse crônica – clique para ampliar

 

Como tratar a tosse?

Avaliação e tratamento devem ser dirigidos para a doença de base.

A OMS e AAP sugerem um potencial benefício do mel acima de um ano de idade.

Em uma revisão da Cochrane de 2008 que englobou 25 estudos randomizados, controlados por placebo, oito destes envolveram 616 pacientes pediátricos na idade de seis meses a 18 anos. Sete ensaios não evidenciaram superioridade do placebo em relação aos medicamentos prescritos para a tosse aguda e resfriado utilizando as seguintes classes de medicação: antitussígenos (dois estudos), antihistamínicos (dois estudos), antihistamínicos + descongestionantes (dois estudos) e associação de antitussígenos e broncodilatadores (um estudo). Apenas um estudo evidenciou benefício sobre o placebo utilizando mucolítico.

Os antitussígenos não são recomendados de rotina, portanto, o tratamento da tosse aguda ainda se baseia na tríade hidratação oral, na umidificação e higienização nasal.

Algoritmo de diagnóstico e abordagem da tosse crônica – clique para ampliar

 

 

REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS

  • II Diretrizes Brasileiras no Manejo da Tosse Crônica. J Bras Pneumol. 2006; 32 (Supl 6): S 403 – S 446.
    Munyard, P & Bush, A. How much coughing is normal? Arch. Dis. Child. 1996.
  • Shields MD & Doherty GM. Chronic cough in children. Paediatr. Respir. Rev. 2013.
  • Michele Yang & Tsz-Yin So. Revisiting the safety of over-the-counter cough and cold medications in the pediatric population. Clinical Pediatrics, 2014.
  • Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter medications for acute cough in children and adults in ambulatory settings. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008.
  • Chang AB, Oppenheimer JJ, Weinberger M, Grant CC, Rubin BK, Irwin RS; CHEST Expert Cough Panel. Etiologies of Chronic Cough in Pediatric Cohorts: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest, 2017.
  • Oduwole O, Meremikwu MM, Oyo-Ita A, Udoh EE. Honey for acute cough in children. Cochrane Database Syst Rev. 2018.
  • Doenças respiratórias/ coordenadores Joaquim Carlos Rodrigues, Fabíola Villac Adde, Luiz Vicente Ribeiro Ferreira da Silva Filho. 2.ed., Barueri, SP. Manole, 2011.
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Dra. Andressa Peixoto

Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (2013). Pneumologista Pediátrica pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2016). Médica Assistente da Disciplina de Pneumologia Pediátrica da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Médica Assistente da Unidade de Emergência Referenciada do Hospital das Clínicas da UNICAMP. Plantonista do Pronto Socorro Infantil do Hospital Vera Cruz de Campinas - SP. Atua como Pneumologista Pediátrica em consultório particular na Clínica Sensi Saúde.
Consultórios:
Clinica Sensi Saúde – R. Paulo César Fidélis, 39 – Lot. Res. Vila Bella, 13087-727. Campinas – SP (19) 3756-1080
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