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Solução Salina Hipertônica: Devemos Usar na Bronquiolite Viral Aguda?

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Analisamos e comentamos os maiores e mais recentes estudos sobre uso de solução salina hipertônica na bronquiolite viral aguda. Acompanhe.

 

O que é a solução salina hipertônica (SSH)?

Solução salina hipertônica (SSH) é definida como uma solução salina que apresenta maior pressão osmótica quando comparada à solução salina isotônica fisiológica (NaCl 0,9%).

 

Qual a eficácia da SSH nebulizada?

Evidências fisiológicas sugerem que a salina hipertônica aumenta o clearance mucociliar tanto em pulmões sadios quanto em pulmões doentes.

Nos pacientes portadores de fibrose císitica foram demonstrados efeitos benéficos na função pulmonar e nas taxas de exacerbações pulmonares [1].

 

Por que pensar na SSH na bronquiolite viral aguda (BVA)?

Nebulização com salina hipertônica na BVA é uma terapêutica com crescentes estudos na literatura. Como a patologia da bronquiolite envolve inflamação da via aérea e consequente aumento da produção de muco, edema das vias aéreas e bronco-obstrução, a melhora do clearance mucociliar deveria ser benéfica; entretanto, existe apenas uma evidência indireta que suporta esta afirmação.

A solução salina hipertônica mostrou aumentar a depuração mucociliar em indivíduos normais e em pacientes com asma, bronquiectasias, fibrose cística e doenças sinonasais. Esses benefícios também seriam esperados em lactentes com bronquiolite aguda [2].

Os mecanismos postulados que falam a favor dos benefícios da nebulização com SSH são listados a seguir [2]:

  1. a SSH induz um fluxo osmótico de água na camada de muco, reidratando o líquido da superfície da via aérea e melhorando a depuração do muco.
  2. a SSH quebra as ligações iônicas dentro do muco, diminuindo a viscosidade e elasticidade das secreções.
  3. a SSH estimula o batimento ciliar por meio de ação da prostaglandina E2. Além disso, através do estímulo para absorção de água pelas camadas mucosa e submucosa, a SSH pode, teoricamente, reduzir o edema da parede respiratória nas crianças com BVA. Além disso, a inalação com SSH pode induzir a tosse, o que pode ajudar no toalete brônquico e melhorar a obstrução das vias aéreas.

 

Como a SSH pode ser preparada?

Observação: na maioria dos estudos realizados com SSH na BVA, utilizou-se SSH 3%. As outras concentrações citadas são mais utilizadas em outras patologias pulmonares.

 

Posologia

O regime de tratamento ideal da nebulização de SSH na BVA não é claro. O esquema mais citado na literatura foi três vezes ao dia com intervalo de 8 horas entre as administrações [2].

 

Qual impacto do uso da SSH no manejo da BVA?
Evidências Científicas

 

Taxa de admissão hospitalar

O benefício da solução salina hipertônica nebulizada na redução da taxa de internação foi avaliado por quatro ensaios, um em pacientes ambulatoriais e três em departamentos de emergência [2]. Os resultados agrupados destes quatro ensaios mostraram uma redução de 37% no risco de hospitalização entre os participantes tratados com 3% de inalação salina em comparação com a utilização de solução salina a 0,9%. No entanto, esta redução não foi estatisticamente significante. O baixo poder estatístico devido a pequenos tamanhos de amostras pode ter contribuído para esse resultado negativo.

Em junho de 2017 foi publicado um ensaio clínico randomizado, multicêntrico e duplo-cego no JAMA. Analisou-se 777 lactentes com BVA moderada à grave, admitidos na unidade de emergência pediátrica.  Após 24 horas do tratamento inicial com SSH não foi observada diferença significativa nas taxas de admissão hospitalar. Este, até o momento é o maior ensaio clínico randomizado para avaliar a eficácia do tratamento com SSH nebulizada no paciente admitido na unidade de emergência pediátrica [13].

 

Mudança na frequência respiratória

Sem diferença. A qualidade de evidência dos estudos foi muito baixa.

 

Alteração do escore de gravidade da doença

Três ensaios baseados em serviços de emergência usaram um pequeno número de inalações durante um curto período (até três inalações em 120 minutos) e todos os ensaios não apresentaram efeitos significativos da solução hipertônica na melhora dos escores clínicos (pontuação) / saturação de oxigênio ou redução do risco de hospitalização / readmissão. Esses resultados podem sugerir que a solução salina hipertônica nebulizada é efetiva na BVA quando o tratamento é administrado em doses diárias múltiplas durante um período de tempo razoável [2].

Apesar do ensaio recente do JAMA [13] não encontrar diferenças na taxa de admissão hospitalar entre o grupo que recebeu SSH e o grupo que recebeu salina 0,9%, percebemos que este trabalho sugere que o tratamento com SSH 3% pode ajudar no alívio dos sintomas em curto prazo e melhora dos escores de gravidade.

Alteração na saturação de O2

Sem diferença na primeira hora (qualidade baixa), sem diferença na segunda hora (qualidade baixa), quando comparado a crianças que foram submetidas à salina normal.

nebulizador crianca

 

Duração da internação

Esse é um tópico que apresenta muitas divergências na literatura. Portanto, foram citadas as revisões mais importantes que discorrem sobre o tema:

  • Cochrane (Database of Systematic Reviews, 2013) [2] As evidências sugerem que a salina a 3% é segura e efetiva na melhora de sintomas leves a moderados da bronquiolite após 24 horas de uso e redução dos dias de hospitalização em internações com duração superior a três dias. Não foi mostrado ser efetiva em reduzir internação nas unidades de emergência ou em áreas cuja duração de uso é curta. Não foi estudada em unidades de tratamento intensivo e a maioria dos ensaios incluíram somente pacientes com doença leve a moderada
  • NICE (National Insitute for Health and Care Excellence, 2015) [1] O comitê destacou que os ensaios mais recentes foram consistentes ao não reportar nenhum efeito benéfico da SH em comparação à solução salina 0,9%, e a qualidade da evidência destes ensaios foi moderadamente melhor naqueles antigos.
  • American Academy of Pediatrics (Systematic Review, 2015) [3] Incluídos 24 ensaios envolvendo 3.209 pacientes, 1.706 dos quais receberam salina hipertônica. Pacientes hospitalizados que receberam salina hipertônica apresentaram menor duração de internação quando comparados com salina 0,9% e tratamento de suporte (quinze estudos — 1.956 pacientes). Além disso, tiveram escores clínicos pós-tratamento significativamente menores nos primeiros três dias de admissão (cinco estudos — 404 pacientes). Reduziu risco de hospitalização em 20% nos pacientes ambulatoriais (sete estudos — 951 pacientes). Nenhum evento adverso foi relatado. Qualidade da evidência: MODERADA (inconsistência entre os resultados dos estudos e limitações dos estudos — risco de bias).
  • BMC Pulmonary Medicine (Research Article, 2015) [4] Revisão sistemática dos ensaios controlados. Foram incluídas crianças menores de dois anos hospitalizadas devido ao primeiro episódio de BVA. Analisados 15 ensaios clínicos. Disparidade e heterogeneidade dos resultados. Isso significa que nem ensaios individuais e nem estimativas agrupadas fornecem evidências firmes para o uso rotineiro de SSH em pacientes internados com BVA.

 

Necessidade de cateter de alto fluxo / CPAP / VMI

Sem diferença na necessidade de ventilação mecânica (qualidade dos estudos muito baixa).

Faltam estudos de qualidade envolvendo o uso de cateter de alto fluxo de oxigênio e indicação de CPAP no grupo de crianças recebendo SSH.

 

Necessidade de nutrição e hidratação (sonda enteral e fluidoterapia intravenosa)

Maior naquelas crianças que receberam salina normal, quando comparadas às crianças que receberam salina a 3% e a 6% (achados não significantes e qualidade baixa).

 

Efeitos adversos (incluindo mortalidade)

Um estudo (qualidade muito baixa) analisado pelo comitê da Academia Americana de Pediatria reportou eventos adversos (episódios de vômitos e diarreia) em lactentes tratados com SSH. Nenhuma evidência relatou melhora em outros desfechos mensuráveis (como a mudança nos escores de severidade da doença e mudança na saturação de O2) em crianças com BVA tratadas com SSH.

A maioria dos estudos utilizou salina a 3% e a maioria combinou seu uso com broncodilatadores em cada dose. Entretanto, existe evidência retrospectiva que a taxa de eventos adversos é similar sem os broncodilatadores, assim como evidência prospectiva que se pode extrapolar de dois ensaios clínicos sem o uso dos broncodilatadores. Um único estudo foi realizado em unidade ambulatorial [3].

No ensaio clínico mais recente sobre o tema, não foi encontrado nenhum efeito adverso grave, porém eventos adversos leves foram mais frequentes no grupo que recebeu SSH 3%, quando comparados com salina 0,9% [13]. A tosse não acompanhada de desconforto respiratório foi o evento adverso mais frequente.

CONCLUSÕES

Apesar do grande número de publicações e ensaios clínicos recentes sobre a nebulização de salina hipertônica na bronquiolite viral aguda (BVA), as evidências permanecem equívocas e, portanto, não deve ser usada rotineiramente nos serviços de urgência e emergência.

Parece existir uma relevância estatística no uso da salina hipertônica em crianças hospitalizadas com BVA por mais de três dias.

No entanto, os ensaios clínicos mais recentes foram consistentes ao não reportar nenhum efeito benéfico da SSH em comparação com a solução salina 0,9%.

Dessa forma, enquanto ensaios clínicos randomizados e controlados são conduzidos e revisões sistemáticas são atualizadas, a pedra angular do tratamento da bronquiolite continua sendo os cuidados de suporte.

 

fluxograma solucao salina hipertonica
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2014

 

Outras referências de interesse

  1. Yen-Ju Chen, Wen-Li Lee, Chuang-Ming Wang, Hsin-Hsu Chou. Nebulized Hypertonic Saline Treatment Reduces Both Rate and Duration of Hospitalization for Acute Bronchiolitis in Infants: An Updated Meta-analysis. Pediatrics and Neonatology (2014), 55, 431e438.
  2. Jasmijn Teunissen, Anne H.J. Hochs, Anja Vaessen-Verberne, Annemie L.M. Boehmer, Carien C.J.M. Smeets, Hein Brackel, Rene´ van Gent, Judith Wesseling, Danielle Logtens-Stevens, Ronald de Moor, Philippe P.R. Rosias, Steph Potgieter, Marianne R. Faber, Han J.E. Hendriks, Maryska L.G. Janssen-Heijnen and Bettina F. Loza. The effect of 3% and 6% hypertonic saline in viral bronchiolitis: a randomised controlled trial. Eur Respir J 2014; 44: 913–921 | DOI: 10.1183/09031936.00159613.
  3. Everard ML,Hind D, Ugonna K, et al. SABRE: a multicentre randomised control trial of nebulised hypertonic saline in infants hospitalized with acute bronchiolitis. Thorax 2014;69:1105–1112.
  4. Todd A. Florin, Terri Byczkowski , Richard M. Ruddy, Joseph J. Zorc, Matthew Test, and Samir S. Shah. Utilization of Nebulized 3% Saline in Infants Hospitalized with Bronchiolitis. J Pediatr. 2015 May ; 166(5): 1168–1174.e2. doi:10.1016/j.jpeds.2015.01.045.
  5. Tina E Faber, Arvid WA Kamps, Machtelt H Sjoerdsma, Stephanie Vermeulen, Nic JGM Veeger, and Louis J Bont. Computerized Assessment of Wheezing in Children With Respiratory Syncytial Virus Bronchiolitis Before and After Hypertonic Saline Nebulization. Respiratory Care, September 2015, VOL 60, NO 9.
  6. Khanal et al. Nebulised hypertonic saline (3 %) among children with mild to moderately severe bronchiolitis – a double blind randomized controlled trial. BMC Pediatrics (2015) 15:115.
  7. Linjie Zhang, Raúl A. Mendoza-Sassi, Terry P. Klassen, Claire Wainwright. Nebulized Hypertonic Saline for Acute Bronchiolitis: A Systematic Review. Pediatrics, Volume 136, number 4, October 2015.
  8. Alyssa H. Silver, Nora Esteban-Cruciani, Gabriella Azzarone, Lindsey C. Douglas, Diana S. Lee, Sheila Liewehr, Joanne M. Nazif, Ilir Agalliu, Susan Villegas, Hai Jung H. Rhim, Michael L. Rinke, Katherine O’Connor. 3% Hypertonic Saline Versus Normal Saline in Inpatient Bronchiolitis: A Randomized Controlled Trial. Pediatrics, Volume 136, number 6, December 2015.
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Dra. Andressa Peixoto

Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (2013). Pneumologista Pediátrica pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2016). Médica Assistente da Disciplina de Pneumologia Pediátrica da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Médica Assistente da Unidade de Emergência Referenciada do Hospital das Clínicas da UNICAMP. Plantonista do Pronto Socorro Infantil do Hospital Vera Cruz de Campinas - SP. Atua como Pneumologista Pediátrica em consultório particular na Clínica Sensi Saúde.
Consultórios:
Clinica Sensi Saúde – R. Paulo César Fidélis, 39 – Lot. Res. Vila Bella, 13087-727. Campinas – SP (19) 3756-1080
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Um comentário

  1. Olá, Dra. Andressa e demais colegas,

    Muito interessante a revisão de vocês acerca do uso de SSH nos casos de BVA em crianças.
    Gostaria de tirar uma dúvida: o uso de SSH não deve ser estimulado devido à baixa evidência científica de que seu uso seja benéfico. Minha dúvida é: existe alguma evidência científica sobre o uso de SF 0,9% não só nas BVA, mas nos quadros de IVAS também? Gostaria de saber se, cientificamente, é uma medida eficaz para melhora sintomática, clínica, de gravidade de doença, diminuição de complicações etc. Muito obrigado e forte abraço!

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