Infectologia

Bronquiolite Viral Aguda (BVA) grave e seus fenótipos

Analisamos artigo que aborda a heterogeneidade da BVA, revelando a existência de vários fenótipos subjacentes com diferentes papéis no desenvolvimento da asma infantil.

Destaques

  • Perfis clínicos distintos podem ser identificados entre as crianças com BVA grave.
  • Quatro perfis clínicos distintos de crianças hospitalizadas por BVA foram agrupados em uma coorte dos EUA e resultados consistentes foram observados em paralelo numa coorte finlandesa (estudo multicêntrico com 2615 crianças).
  • O diagnóstico clínico da BVA é propenso a incluir entidades separadas. Esta heterogeneidade tem implicações importantes para pesquisa sobre etiologia, manejo e desfechos a longo prazo da BVA, como o risco aumentado de asma na infância.
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A bronquiolite viral aguda (BVA) é uma das afecções mais comuns na primeira infância e seu diagnóstico continua sendo clínico.

Embora a BVA seja considerada uma entidade única, o curso clínico e a gravidade são altamente variáveis. Estudos recentes sugerem que a BVA é uma doença heterogênea.

Nas crianças hospitalizadas, os dois vírus mais comuns relacionados à BVA são o vírus sincicial respiratório (VSR) e o rinovírus, que estão associados a diferentes desfechos clínicos a curto prazo (tempo de internação hospitalar, risco de recidiva) e a longo prazo (risco de desenvolver sibilância recorrente e asma).

 

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O papel exato das infecções precoces na patogênese da asma permanece incerto.

O artigo em questão aborda a heterogeneidade da BVA, a qual reflete a existência de vários fenótipos subjacentes com diferentes papéis no desenvolvimento da asma infantil. No entanto, não há consenso nos guidelines quanto à definição da BVA em subgrupos que poderiam responder a diferentes terapêuticas e/ou apresentar diferentes resultados a curto e longo prazo.

O objetivo do estudo que analisamos aqui foi identificar e descrever os distintos perfis de BVA grave, utilizando para isso o método de análise de classe latente (uma abordagem sem hipóteses) para identificar perfis que resumem aspectos compartilhados de uma doença em diferentes grupos de pacientes afetados.

 

Metodologia adotada

Foi realizado um estudo de coorte prospectivo e multicêntrico nos Estados Unidos em crianças hospitalizadas por BVA entre os anos de 2007 a 2010, no período do inverno (novembro a março).

O estudo fez parte da colaboração do Grupo Multicêntrico de Pesquisa em Vias Aéreas (MARC, em inglês), um programa da rede de Medicina de emergência dos EUA. Pesquisadores de 16 locais em 12 estados dos EUA usaram um protocolo padronizado para registrar 2.207 crianças diagnosticadas com BVA grave pelo médico assistente.

O ESTUDO

  • A Clustering approach to identify severe bronchiolitis profiles in Children
  • Orianne Dumas, Jonathan M Mansbach, Tuomas Jartti, Kohei Hasegawa,Ashley F Sullivan,Pedro A Piedra and Carlos A Camargo, Jr.
  • Thorax. 2016 Aug; 71(8): 712–718.
Ler artigo na íntegra

A BVA foi definida pelos critérios da Academia Americana de Pediatria, que consiste na combinação de sinais e sintomas clínicos como…

  • rinite,
  • tosse,
  • taquipneia,
  • sibilos,
  • estertores,
  • crepitações e
  • aumento do esforço respiratório

… que ocorrem em crianças menores de dois anos (pródromo viral do trato respiratório superior, seguido por aumento do esforço respiratório e sibilância). Incluídas apenas crianças com BVA grave, internadas na enfermaria e/ou unidade de terapia intensiva (UTI).

Foi incluído nas análises também um estudo finlandês que englobou 408 crianças utilizando o mesmo protocolo, no período de 2008 a 2010, em três hospitais deste país.

Os pacientes foram tratados a critério do médico assistente e a etiologia viral geralmente não era conhecida por este médico. Todavia, o status de VSR pode ter sido conhecido por alguns durante a hospitalização a partir de testes locais.

 

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Os pesquisadores conduziram uma entrevista objetiva que avaliou as características demográficas, o passado médico, a história ambiental e detalhes da infecção aguda dos pacientes. Foi coletado aspirado de nasofaringe utilizando um protocolo padronizado e realizado testes para um grande painel de patógenos respiratórios usando ensaios de PCR.

As crianças com BVA grave foram classificadas com base em seu histórico médico (antecedente de sibilância ou eczema e história familiar positiva para asma) em entrevista com os pais e nas características clínicas da bronquiolite (características principais monitoradas na prática clínica), incluindo dados da admissão na unidade de emergência (UE) e da alta hospitalar, com base nos prontuários e na etiologia viral com foco nos vírus mais frequentes: VSR e rinovírus.

Durante o estudo, também foi investigada a associação entre os perfis de BVA grave e a terapêutica recebida tanto na UE quanto durante a internação hospitalar, como o uso de antibióticos e medicamentos para asma (broncodiladores, corticosteroides sistêmicos ou inalatórios).

 

Resultados

A idade média das crianças americanas foi de 5,8 meses e 41% eram do sexo feminino. O tempo de internação hospitalar foi ≥3 dias para 44% das crianças, e 18% foram admitidas na UTI. No entanto, a média de idade das crianças finlandesas foi de 8,1 meses e 39% eram do sexo feminino. Comparado com crianças americanas, apenas 4% das crianças finlandesas foram admitidas na UTI. As crianças finlandesas tinham mais frequentemente histórico de sibilos (Finlândia: 37%; EUA: 23%) e eczema (29% e 14%, respectivamente). Houve também diferenças em relação à etiologia viral:

  • VSR = EUA (72%) x Finlândia (43%)
  • Rinovírus= EUA (26%) x Finlândia (32%)
  • VSR + rinovírus = EUA (13%) x Finlândia (3%)
  • Ausência de VSR e rinovírus = EUA (15%) x Finlândia (28%)

Os perfis de BVA grave no estudo americano foram rotulados com as letras A, B, C e D (Tabela 1):

  • Perfil A (12%): 48% das crianças foram caracterizadas por história de sibilos, história de eczema (32%) e presença de sibilância na admissão no departamento de emergência (90%). O Perfil A também se diferencia dos demais pela alta probabilidade de infecção por rinovírus (66% no Perfil A x 12% a 24% em outros perfis) e menor probabilidade de infecção pelo VSR (18% no Perfil A x 63% a 89% nos demais). Englobou crianças mais velhas (71% com mais de 6 meses).
  • Perfil B (36%): incluía crianças com sibilância na admissão na UE (82%) mas, ao contrário do Perfil A, a maioria não apresentava antecedente de sibilância ou eczema. Este Perfil teve a maior probabilidade de infecção por VSR (89%).
  • Perfil C (34%): foi considerado o Perfil com o grupo de crianças mais graves e mais propensas a apresentar retrações moderadas a graves na admissão (50%) e durante a internação hospitalar (52%). Presença de retrações moderadas a graves na admissão em outros perfis variou de 5% a 35%, com taxas de 1% a 9% durante a internação. Hospitalização maior ou igual a 7 dias ocorreu em 27% x 1% a 5% nos demais Perfis. Perfil C também teve uma grande probabilidade de infecção por VSR (82%). As crianças mais novas estavam mais frequentemente presentes neste Perfil (37% menor que 2 meses).
  • Perfil D (17%): foi considerado o Perfil com menor gravidade e evolução com menor tempo de internação hospitalar. Apenas 11% apresentaram sibilância na admissão na UE. Neste Perfil, 45% das crianças foram menores de 2 meses e evoluíram sem desconforto respiratório, ou com desconforto leve.

O artigo não teve o objetivo de avaliar a resposta terapêutica nos diferentes perfis. Mas um fato interessante observado no presente estudo é que as crianças classificadas no Perfil A receberam na UE e durante a internação medidas terapêuticas para asma, como uso de broncodilatadores e corticosteroides.

As crianças do Perfil C eram mais frequentemente tratadas com costicosteroides sistêmicos, broncodilatadores e antibióticos durante a internação.

As crianças do Perfil D foram mais frequentemente tratadas com antibióticos.

 

Tabela 1. Descrição de crianças hospitalizadas por bronquiolite grave de acordo com os perfis (A a D) identificadas pela análise de classe latente (ACL), para as características clínicas introduzidas pelo modelo ACL, no estudo MARC-30, nos EUA, n=2207. Os resultados são expressados como porcentagem (proporção observada na população do estudo (‘’todos”), e probabilidade dos indivíduos apresentarem as características presentes nos perfis A, B, C e D.

PORTALPED - Tabela BVA 01
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Na Finlândia o estudo foi conduzido com um modelo de três perfis: A’, BC’ e D’ (Tabela 2):

  • O Perfil A foi o mais prevalente na coorte finlandesa (47%). Similarmente aos resultados dos EUA, o Perfil A reagrupou crianças com história de sibilância (56%), história de eczema (40%) e presença de sibilos na admissão na UE (93%) e infectados pelo rinovírus (54%).
  • Perfil BC (38%) foi caracterizado por infecção por VSR (98%), uma probabilidade intermediária de apresentar sibilância na admissão da unidade de emergência (62%) e baixa probabilidade de crianças com histórico de sibilância e ou eczema.
  • Perfil D (15%) foi o grupo de menor gravidade e incluiu crianças sem sibilos na admissão na UE (22%), sem tosse (20%) e com ausência ou desconforto respiratório leve.

Como no estudo americano, o Perfil A incluiu crianças mais velhas e uma maior proporção de meninos do que outros perfis. Contudo, em contraste com os resultados dos EUA, os perfis A e BC tiveram proporções semelhantes de crianças com antecedente familiar positivo para asma.

Os padrões de tratamento diferiram de acordo com os perfis, com tratamento novamente mais alto com medicamentos para asma em crianças finlandesas com Perfil A.

 

Tabela 2. Descrição de crianças hospitalizadas por bronquiolite grave de acordo com os perfis (A a D) identificadas pela análise de classe latente (ACL), para as características clínicas introduzidas pelo modelo ACL, no estudo MARC-30, na Finlância, n=408. Os resultados são expressados como porcentagem (proporção observada na população do estudo (‘’todos”), e probabilidade de os indivíduos apresentarem as características presentes nos perfis A, BC e D.

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Discussão dos resultados

Os resultados apoiam a existência de um subgrupo de pacientes apresentando sinais precoces de asma durante um episódio de BVA grave. O antecedente de sibilância prévia e o exame físico na admissão com sibilância provavelmente exercem influência na escolha médica para iniciar broncodilatadores e ou corticosteroides.

As crianças do Perfil A foram mais frequentemente tratadas com broncodilatadores e corticosteroides.

O artigo não permitiu avaliação adicional da resposta ao tratamento nos diferentes perfis. Pesquisas precisam ser realizadas com esse objetivo, pois as diretrizes atuais para manejo agudo da BVA não diferenciam subtipos de doenças.

Broncodilatadores e corticosteroides são considerados ineficazes no tratamento da BVA, mas a possibilidade de que eles possam ser benéficos em subgrupos de pacientes tem sido sugerida por vários pesquisadores no mundo todo.

Muitas evidências sugerem que a BVA representa um conjunto de diferentes doenças que podem compartilhar mecanismos biológicos (endótipos) e apresentar características clínicas distintas (fenótipos). Uma definição mais precisa pode ter um papel importante para um tratamento individualizado.

 

Veja também

 

Uma limitação deste artigo foi a identificação de perfis de doenças apenas entre as crianças hospitalizadas por BVA. Todavia, as crianças com Perfil D podem ser semelhantes à bronquiolite mais leve (ambulatorial).

As análises destas duas coortes multicêntricas bem caracterizadas revelaram que o diagnóstico clínico de bronquiolite provavelmente incluirá entidades separadas

No entanto, o que precisamos ressaltar é que, mesmo analisando apenas as crianças internadas, foi revelada importante heterogeneidade, inclusive dentro deste subgrupo de crianças com bronquiolite grave, o que constitui um risco elevado para o desenvolvimento de asma infantil.

As análises destas duas coortes multicêntricas bem caracterizadas revelaram que o diagnóstico clínico de bronquiolite provavelmente incluirá entidades separadas. Além do mais, precisaremos buscar uma melhor definição e englobar essas diferenças para que o manejo clínico possa ser direcionado e para que novas pesquisas busquem avaliar a resposta terapêutica.

 

 

Comentários

Existem controvérsias na definição de BVA em relação à idade (se menores de 12 meses, 18 meses ou 2 anos) e em relação à caracterização como primeiro episódio.

A Academia Americana de Pediatria, referência usada no artigo para definição de BVA, não caracteriza a doença como primeiro episódio de sibilância, conforme outros guidelines fazem.

Apesar do diagnóstico da doença ser clínico, a pesquisa etiológica pode ajudar na compreensão dos desfechos a curto e longo prazo. Na maioria dos serviços de emergência, a pesquisa de VSR já é uma realidade. Observa-se, também, que na prática clínica corticosteroides inalados, sistêmicos e broncodilatadores são terapêuticas muito utilizadas na BVA e, por isso, este trabalho nos traz uma reflexão para que possamos buscar um melhor entendimento para o que definimos e chamamos de Bronquiolite Viral Aguda.

 

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Dra. Andressa Peixoto

Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (2013). Pneumologista Pediátrica pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2016). Médica Assistente da Disciplina de Pneumologia Pediátrica da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Médica Assistente da Unidade de Emergência Referenciada do Hospital das Clínicas da UNICAMP. Plantonista do Pronto Socorro Infantil do Hospital Vera Cruz de Campinas - SP. Atua como Pneumologista Pediátrica em consultório particular na Clínica Sensi Saúde.
Consultórios:
Clinica Sensi Saúde – R. Paulo César Fidélis, 39 – Lot. Res. Vila Bella, 13087-727. Campinas – SP (19) 3756-1080
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