Endocrinologia

A Diabetes como complicação da Fibrose Cística

Diabetes é a comorbidade mais comum da Fibrose Cística. Descubra os fatores de risco, as características únicas e a influência do diabetes na saúde dos pacientes.

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A maioria dos indivíduos com fibrose cística (FC) e insuficiência pancreática exócrina apresentam também deficiência de insulina que piora com a idade, havendo, com o decorrer dos anos, um aumento na prevalência de intolerância à glicose e diabetes, sendo este último raro em indivíduos menores de 10 anos.

O diabetes é a comorbidade mais comum na FC, encontrando-se presente em cerca de 20% dos adolescentes e em 40-50% dos adultos.

A incidência de diabetes na população geral acima de 18 anos é de 8,5%.

Ainda não se sabe ao certo por que os pacientes com FC desenvolvem diabetes. Diversas teorias vêm sendo levantadas para tentar explicar o fenômeno, sendo que a mais conhecida delas afirma que, assim como acontece nos demais órgãos, a expressão anormal do gene CFTR no pâncreas parece ocasionar a obstrução dos ductos pancreáticos, com consequente edema intersticial do tecido acinar circundante, o que provavelmente leva a um fluxo sanguíneo diminuído, causando um dano isquêmico. Além disso, proteases e lipases ativadas dentro dos ductos obstruídos acarretariam autólise do pâncreas.

Veremos, a seguir, as características do diabetes como complicação da fibrose cística (DRFC), suas semelhanças e diferenças com o diabetes tipo 1 e tipo 2 e como ele influencia a saúde dos pacientes e sua expectativa de vida.

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Os principais fatores de risco associados ao desenvolvimento do DRFC são:

  • o aumento da longevidade,
  • sexo feminino,
  • insuficiência pancreática exócrina,
  • homozigose para a mutação F508del,
  • infecções pulmonares,
  • corticoterapia,
  • nutrição enteral ou parenteral e
  • gravidez.

Essa comorbidade apresenta características de ambos os tipos de diabetes, 1 e 2, porém com diferenças fisiopatológicas e clínicas que justificam sua classificação em separado.

Assim como no diabetes tipo 1, a ocorrência do DRFC se deve principalmente à insuficiência insulínica. Quando comparada com os portadores de diabetes tipo 2, os indivíduos não são obesos e, muitas vezes, a doença ocorre em pessoas jovens. Porém, como diferenciais, as características da síndrome metabólica (dislipidemia, hipertensão arterial, adiposidade visceral) não estão habitualmente presentes no DRFC, os autoanticorpos do diabetes tipo 1 geralmente não são encontrados e a associação com antígenos leucocitários humanos (HLA) DR3/4 é semelhante à população geral. O tratamento clínico com insulina é semelhante ao do diabetes tipo 1 em fase de lua de mel.

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Como no diabetes tipo 2, o DRFC não é uma doença autoimune. A resistência insulínica, embora geralmente leve, está presente, e a ocorrência de cetoacidose é rara. O uso frequente de glicocorticóides e infecções constantes podem agravar a condição de resistência insulínica.

 

DRFC: Características e Classificação

No DRFC, há um atraso na primeira fase de resposta da insulina a uma carga de glicose ou a uma refeição (em comparação com indivíduos normais), sendo a secreção basal de insulina relativamente preservada. Em indivíduos não diabéticos, essa resposta ocorre entre 30 a 60 minutos após a ingestão e, em indivíduos com DRFC, entre 90 e 120 minutos, permanecendo inicialmente a glicemia de jejum normal.

Em modelos animais, identificou-se que a mutação no gene CFTR acarreta uma alteração na polarização das células β pancreáticas, que justifica o atraso na primeira fase de secreção de insulina. Esse atraso é encontrado em todos os pacientes com FC, mesmo naqueles com tolerância normal à glicose.

As primeiras alterações glicêmicas geralmente se iniciam com hiperglicemia pós-prandial intermitente, seguida por intolerância oral à glicose e, finalmente, para o diabetes, tanto sem quanto com hiperglicemia de jejum. A hiperglicemia de jejum isolada é rara na FC, e os pacientes tendem a manter a glicemia em jejum normal por um período de tempo considerável após o primeiro resultado de teste de tolerância oral à glicose (TTOG) ser maior do que 200 mg/dL no tempo de 120 minutos. Sendo assim, considera-se o DRFC o estágio final de um espectro de anormalidades progressivas de intolerância à glicose.

Por esse motivo, a International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) propõe uma classificação em três grandes grupos quanto ao resultado do TTOG em pacientes com FC:

  • Normotolerantes (NGT): glicemia de jejum (tempo 0 minutos) < 126 mg/dL (< 7,0 mmol/L), tempo 120 minutos < 140 mg/dL (7,8 mmol/L) e quaisquer outros valores de glicose em tempos intermediários < 200 mg/dL (11,1 mmol/L).
  • Glicemia Indeterminada: glicemia de jejum (tempo 0 minutos) < 126 mg/dL (< 7,0 mmol/L), tempo 120 minutos < 140 mg/dL (< 7,8 mmol/L) e qualquer outro valor de glicose em tempos intermediários ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L).
  • Intolerantes à glicose (IGT): glicemia de jejum (tempo 0 minutos) < 126 mg/dL (< 7,0 mmol/L), tempo 120 minutos entre 140-199 mg/dL.

Padronização do diagnóstico

Além da caracterização das anormalidades de tolerância à glicose descritas acima, há uma padronização do diagnóstico de DRFC recomendada pela American Diabetes Association (ADA) conforme alteração dos exames abaixo (dois dos três primeiros ou do último isoladamente):

  • TTOG no tempo 120 minutos ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L).
  • Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L).
  • HbA1C ≥ 6,5%.
  • Sintomas clássicos de diabetes (poliúria e polidipsia) na presença de glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L).

O Teste de Tolerância Oral à Glicose (TTOG) é recomendado anualmente a partir dos 10 anos de idade como um teste de triagem para o DRFC em todos os pacientes com FC.

 

DRFC: INFLUÊNCIAS NA SAÚDE

Pacientes com FC pertencentes ao grupo com glicemia indeterminada possuem uma função pulmonar similar aos casos novos de DRFC.

Sabe-se que tanto a deficiência de insulina – que leva a uma perda de massa magra por meio do consumo de gordura e proteínas – quanto a hiperglicemia afetam negativamente a doença pulmonar na FC. Aumentos modestos na glicemia sérica (≥ 144 mg/dL) já podem influenciar a função pulmonar, pois há um aumento da glicose na árvore brônquica que predispõe ao crescimento de patógenos respiratórios, estresse oxidativo e inflamação.

O diabetes, bem como a intolerância à glicose, reduzem a expectativa de vida em pacientes com FC, que apresentam piores resultados de função pulmonar e do estado nutricional, além de redução na sobrevida, quando comparados àqueles nos quais a tolerância à glicose é normal.

A detecção precoce do DRFC e seu tratamento adequado têm se destacado, devido ao fato de o diabetes elevar morbimortalidade da FC. A situação clínica da doença de base pode se deteriorar de dois a seis anos prévios ao diagnóstico de diabetes, portanto seu tratamento precoce com insulina deve ser instituído assim que o diagnóstico é confirmado, resultando em melhores condições clínicas e no aumento de sobrevida nesses pacientes.

Atualmente, o exame utilizado para o diagnóstico do DRFC é o TTOG, porém um diagnóstico normal de tolerância oral à glicose não exclui a ocorrência de hiperglicemias pós-prandiais transitórias.

A hemoglobina glicada (HbA1c) utilizada como diagnóstico para o diabetes na população em geral não é um teste de rastreio apropriado para o DRFC, uma vez que valores dentro da normalidade podem resultar da hiperglicemia intermitente desses pacientes ou do alto nível de renovação dos eritrócitos (devido à hipoxemia, inflamação crônica e a processos alterados de glicação).

celulas sanguineas

Apenas 16% dos pacientes com FC têm HbA1C elevada ao diagnóstico de diabetes. Glicemias aleatórias e de jejum normais também não excluem o diagnóstico de DRFC. A glicemia de jejum identifica somente pacientes diabéticos com hiperglicemia de jejum, mas não aqueles sem hiperglicemia de jejum, deixando de diagnosticar cerca de metade dos pacientes.

Da mesma forma, frutosamina, glicose urinária e glicemia capilar aleatória apresentam baixa sensibilidade para o diagnóstico de DRFC.

Video: McGraw-Hill Animations

 

 

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Dra. Mariana Zorron

Endocrinologista Pediátrica. Mestre em Ciências na área de concentração Saúde da Criança e do Adolescente pela UNICAMP. Membro do Departamento Científico e de Endocrinologia da Sociedade de Pediatria do Estado de São Paulo (SPSP). Atua profissionalmente como médica assistente na UNICAMP e em consultório particular. Responsável pelo ambulatório de diabetes relacionado à FC na UNICAMP.

Endereço do consultório: Clínica Affetto Pediatria – R. Bernardo José Sampaio, 339 – Sala 24, Campinas – SP

Fone: (19) 3231-1954

E-mail: [email protected]

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