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Cetoacidose Diabética: detalhamentos avançados para tratamento

Compreenda a cetoacidose diabética, como reconhecê-la e trata-la, de acordo com as diretrizes mais eficientes

Destaques

  • No post de hoje, discutiremos e desmistificaremos a cetoacidose diabética, uma temida conhecida dos Pediatras.
  • Dentre os diversos temas abordados, discutiremos sua fisiopatologia, as diferentes classificações, quais são os exames laboratoriais efetivos e como realizar o manejo clínico corretamente.
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Plantão após plantão, qualquer que seja nossa especialidade, antes de o assumirmos o sentimento é sempre o mesmo: “que seja tranquilo, ou então que pelo menos não apareça nada que eu não saiba ajudar a resolver”.

Isso é particularmente verdadeiro nos setores de urgência e emergência — e um dos motivos pelos quais criamos o PortalPed foi justamente ajudá-los nesses momentos. Na hora da urgência, ter esquematizado mentalmente o passo a passo para a boa condução do paciente com determinada doença é fundamental. Em geral, para as doenças mais prevalentes, isso é quase automático.

A cetoacidose diabética (CAD), no entanto, é uma daquelas doenças mais do que indesejadas. Grave e pouco prevalente, sempre precisamos pegar nossos livros/anotações para relembrar sua condução. Por isso, preparamos esse resumo sobre o tema, discutindo seus pontos principais e trazendo, de maneira clara e atualizada, tudo o que você precisa saber sobre a CAD.

 

QUAL A IMPORTÂNCIA DE RECONHECERMOS E TRATARMOS A CAD?

A acetoacidose diabética é descrita, via de regra, como uma complicação de pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 1 (DM1) e é frequentemente a forma de apresentação — isto é, a primeira manifestação — dessa doença.

Não existem sinais patognomônicos que a identifiquem, e naqueles pacientes sem diagnóstico prévio de DM seu reconhecimento pode ser ainda mais difícil. Pior ainda: dados apontam que a incidência é inversamente proporcional à prevalência de DM1 na população de determinado local — ou seja, quanto menos casos de DM1 temos, menos pensamos em CAD e mais criamos condições para que ela se instale. Essas taxas são, portanto, bastante variáveis, oscilando entre 15–70% nos países europeus e na América do Norte. [1]

Apesar da descrição da CAD ocorrer a priori em DM1, ela pode também ser a apresentação inicial de DM2. Estudos epidemiológicos mostram que cerca de 4% das crianças aborígenes no Canadá abrem o quadro de DM2 com CAD. Esse número sobe para 25% das crianças e adolescentes irlandesas e, nos EUA, chega a 30% das mexicano-americanas e 40% das afro-americanas obesas. [2]

Para nossa sorte, apesar da diferente fisiopatogenia destas duas apresentações, tanto a CAD propiciada pelo DM1 quanto a desencadeada pelo DM2 são manejadas da mesma forma.

 

CETOACIDOSE: COMO É QUE ELA ACONTECE?

Detalhes sobre a fisiopatologia da CDA

O primeiro passo para o reconhecimento da CAD e tratamento precoce é entendermos como ela se desenvolve e como se apresenta.

A fisiopatologia da CAD, bem como do DM1, se inicia com a falta de insulina (completa ou em quantidade insuficiente para a manutenção das funções metabólicas normais) e, consequentemente, o bloqueio da entrada de glicose nas células.

Em situações normais, as células utilizam a glicose como combustível para a geração de energia (ATP). Quando os níveis de glicose no sangue caem (como em situações de jejum ou de exercícios físicos extenuantes), mecanismos regulatórios são ativados, aumentando os níveis de glucagon e dos ditos hormônios de estresse (ex.: adrenalina e cortisol), que atuarão em vias alternativas de geração dessa energia, como a glicogenólise, a gliconeogênese e a lipólise.

O tecido adiposo e os lipídios constituem uma importante fonte de armazenamento de energia em nosso corpo. A lipase — enzima que quebra os lipídios em ácidos graxos e gliceróis — também tem sua atividade regulada por esses hormônios. Enquanto a insulina inibe sua atividade, o glucagon a promove. Isso significa que, em situações pós-prandiais normais, quando há abundância de glicose circulante e liberação de insulina pelo pâncreas para sua utilização pelas células, a insulina bloqueia a atividade da lipase, impedindo a quebra das gorduras para geração de energia. Por outro lado, em situações de jejum ou de grande demanda energética, há liberação de glucagon pelo pâncreas e a ativação dessa enzima, iniciando-se a lipólise.

Enquanto os gliceróis são destinados à produção de novas moléculas de glicose, os ácidos graxos livres são transportados até o fígado onde, nas mitocôndrias dos hepatócitos, sofrem um processo de β-oxidação e serão transformados em acetilcoenzima A (acetil-CoA). Em pacientes não diabéticos, o acetil-CoA junta-se ao oxaloacetato, um derivado do piruvato (por sua vez derivado da glicose) e é utilizado no ciclo de Krebs para a geração de moléculas de ATP. [3]

Lembramos que, no DM, muito embora as células estejam “banhadas” em glicose, como não há entrada desse monossacarídeo em seu interior, elas “entendem” que não há oferta de carboidratos e desencadeiam vias alternativas para sua produção.

No entanto, nos pacientes diabéticos, em que não há entrada de glicose nas células, o oxaloacetato é desviado para a produção de novas moléculas de glicose (gliconeogênese). Sem o oxaloacetato, as moléculas de acetil-CoA se acumulam e não dão entrada no ciclo tricarboxílico, tendo sua utilização desviada para a formação de corpos cetônicos. Uma enzima chamada tiolase catalisa a reação inicial, unindo duas moléculas de acetil-CoA para formar uma molécula de acetoacetato (AcAc). O AcAc pode sofrer espontaneamente uma descarboxilação e se transformar em acetona. Também pode ser reduzido em 3-hidroxibutirado ou β-hidroxibutirato (BHOB) pela enzima 3-hidroxibutirato desidrogenase, recebendo um elétron e transformando-se nesse outro ácido. Nesta etapa, NADH é oxidado em NAD+ (uma reação redox). [4] Essas três substâncias são o que chamamos de corpos cetônicos e são aproveitadas como fonte de energia para diversos tecidos do corpo, como músculos, cérebro e coração, locais em que são novamente transformadas em acetil-CoA e utilizadas como fonte de energia no ciclo de Krebs e na cadeia fosforilativa.

Cetogênese (Disponível em https://fr.wikipedia.org/wiki/Cétogenèse)

A razão entre BHOB e AcAc no sangue é dependente do potencial redox (isto é, da relação NADH/NAD+) nas mitocôndrias dos hepatócitos. Tal potencial encontra-se aumentado na CAD, favorecendo o desvio de AcAc para BHOB.

Em situações normais, temos uma relação entre AcAc e BHOB de 1:1. Na CAD, essa relação é descrita como de 3:1, podendo chegar até 10:1. [5]

Enquanto a acetona é inócua para o pH, os outros dois corpos cetônicos são ácidos fortes, reduzindo o pH sanguíneo e promovendo acidose.

O excesso de glicose no sangue, muitas vezes concomitante a um aumento dos níveis de ureia circulantes (pois há intensa utilização de aminoácidos para a produção de novas moléculas de glicose), eleva a osmolaridade sanguínea, promovendo o efluxo de água de dentro para fora das células. Os níveis aumentados de glicemia, por sua vez, excedem o limite renal de filtração (em geral de no máximo ≈200 mg/dL de glicose), promovendo diurese osmótica e perda de grande quantidade de água pela urina (com desidratação subsequente). [1]

 

APRESENTAÇÃO CLÍNICA DA CETOACIDOSE DIABÉTICA

Fatores de risco e sinais de alerta

Nos pacientes com diagnóstico prévio de DM1, qualquer alteração no seu padrão metabólico normal nos faz pensar que a CDA possa estar se desenvolvendo. Entretanto, conforme a explicação no início deste post, em até 70% dos casos (e isso em países desenvolvidos!) não temos essa “dica” inicial e precisaremos suspeitar clinicamente dessa doença.

A CAD é descrita como “um estado de desidratação hiperosmolar”. Como visto acima, a desidratação é obrigatória nesse estado. Mas, para nossa infelicidade, ela nem sempre é fácil de ser percebida clinicamente. A perda crônica de líquido tanto do compartimento intra quanto do extracelular faz com que os sinais clássicos de desidratação (como mudanças no turgor ou afilamento de pulsos) não estejam presentes ao exame físico, não sendo impossível que passe despercebida pelo pediatra caso não se esteja buscando por essa informação. [1]

Outras alterações secundárias à desidratação, como a taquicardia e a taquipneia, também são comuns. Queixas de dor abdominal em pacientes que já se comunicam, bem como a presença de náuseas e vômitos, são outras apresentações frequentes dessa patologia. Em estados mais avançados, alterações neurológicas — como cefaleia, irritabilidade, confusão mental, sonolência, letargia e até mesmo coma — e alterações no ritmo respiratório, com o padrão típico de estados de acidose metabólica (ritmo de Kussmaul), podem estar presentes.

É comum, também, o relato de cheiro de acetona (um cheiro adocicado, às vezes também descrito como o de “fruta em decomposição”) no ambiente em que se atende o paciente com CAD. [2] História de polis (poliúria, polidpsia e polifagia) é comum nesses pacientes, mas não uma condição sine qua non. São pouco frequentes (ou até mesmo ausentes) naqueles muito pequenos e que ainda se encontram em fases pré-verbais do desenvolvimento, que não se queixarão de fome ou sede, ou nos quais os pais podem não perceber um aumento do volume e frequência urinários (dependendo da regularidade com que fazem a troca de fraldas). Não obstante, são as crianças pequenas, em geral menores de 2 anos, que constituem a população de maior risco para o desenvolvimento de CAD.

A perda de peso, seja pela lipólise, seja pela desidratação, é um achado marcante da presença dessa doença, mas depende-se de uma informação precisa e confiável dos pais quanto ao peso anterior para sua constatação. [1]

Nos pacientes sabidamente portadores de DM1, a má adesão ao tratamento com insulina, a necessidade paulatina de aumento de suas doses, a presença de problemas familiares, antecedentes psiquiátricos, baixo nível socioeconômico e dificuldade de acesso a serviços de saúde constituem fatores que podem levar mais frequentemente ao desenvolvimento de CAD. No entanto, história prévia de recorrências de episódios de CAD parece ser um dos principais fatores de risco para isso. [2] Um grande estudo retrospectivo conduzido em Denver, Colorado (EUA), constatou que 60% dos casos de CAD ocorreram em apenas 5% das crianças diabéticas, sendo que aqueles com história de quatro ou mais episódios somavam 35% de todos os casos. [6]

 

DEFINIÇÃO DE CETOACIDOSE

Critérios fisiológicos e laboratoriais

Uma vez entendida a fisiopatologia e apresentação clínica da doença, fica fácil entendermos os critérios para definição de CAD:

  • Hiperglicemia: é a consequência primária do DM e causa principal da desidratação. É a parte “diabética” do nome da patologia.
  • Cetose: ocorre pela formação de corpos cetônicos para a obtenção de energia pelo organismo.
  • Acidose metabólica: consequência da grande produção de corpos cetônicos, muito além de sua capacidade de metabolização pelos tecidos. A formação de ácido láctico em decorrência da desidratação também pode ocorrer. A presença de todos esses ácidos no sangue leva à diminuição do seu pH — ou seja, à acidose.

Sendo assim, os critérios laboratoriais da CAD são:

  • Hiperglicemia: glicemia ≥200 mg/dL (11 mmol/L);
  • Cetose: há duas formas de constatação: a presença de corpos cetônicos na urina (duas ou mais cruzes) e a medida de cetonemia (BHOB ≥3 mmol/L ou 31 mEq/dL). [1]
  • Acidose metabólica: pH venoso <7,3 ou bicarbonato <15 mEq/L (15 mmol/L);

Aqui, uma importante explicação se faz necessária. As fitas urinárias utilizadas para a detecção de corpos cetônicos apenas identificam o AcAc e a acetona. Ora, como explicado anteriormente, a produção de BHOB está aumentadíssima na CAD, em níveis que podem chegar até 10:1 em relação ao AcAc, sendo ele o principal responsável pela cetonemia e acidose. Dessa forma, a detecção do AcAc na urina pode:

  • Não estar tão fortemente presente, ainda que o BHOB já tenha níveis elevados;
  • Dar a falsa impressão, na evolução, de que a cetose está se resolvendo, embora a maior parte dos corpos cetônicos eliminada (na forma de BHOB) não seja detectada pelo método;
  • Erroneamente sugerir que o quadro de CAD ainda esteja vigente, pois ainda eliminamos ácidos por horas na urina mesmo quando ela já tenha se resolvido. [1]

Existem no mercado diversos aparelhos comerciais de medida da cetonemia, que funcionam como os glicosímetros. A maioria desses modelos, de fato, medem tanto a glicemia capilar (o famoso “dextro”) quanto a cetonemia, necessitando apenas de fitas reagentes diferentes.

 

CLASSIFICAÇÃO DA CETOACIDOSE

Quando ela é considerada leve, moderada ou grave?

Dependendo do grau de acidemia dos exames, podemos classificar a CAD de três formas:

  • Leve: pH venoso <7,3 ou bicarbonato <15 mEq/L (ou mmol/L)
  • Moderada: pH <7,2 ou bicarbonato <10 mEq/L (ou mmol/L)
  • Grave: pH <7,1 ou bicarbonato <5 mEq/L (ou mmol/L) [1]

Obviamente, os casos mais graves são aqueles que demandarão mais cuidados, e os casos leves podem efetivamente ser conduzidos de maneira mais particular (vide seção “Tratamento” mais à frente). No entanto, tais classificações normalmente possuem pouca importância na prática clínica.

Estima-se, de maneira subjetiva e inacurada, que os quadros leves apresentem desidratação de <5% da volemia, os moderados de 5–7% e os graves de 7–10% da volemia. Apesar disso, choque é raro em crianças com CAD. [1]

 

PERDAS ELETROLÍTICAS

Outra característica importante da CAD: além da perda de água, do excesso de glicose e da formação de ácidos, o paciente irá, necessariamente, sofrer alterações na quantidade de seus eletrólitos, em geral para menos.

Todos os eletrólitos estão passíveis de depleção, sendo os mais importantes o sódio e o potássio. As perdas estimadas de sódio e potássio nesses pacientes são, respectivamente, de até 5–13 mEq/kg e 6–7 mEq/kg (os valores mudam conforme a fonte de referência). No entanto, independentemente das perdas em potencial, laboratorialmente falando, a apresentação desses desbalanços podem ser muitas, divergindo de hipo a normal e hiper variações.

 

Sódio

Como dito anteriormente, a glicose, altamente restrita ao espaço extracelular, provoca um fluxo de água do LIC para o LEC, levando a uma hiponatremia dilucional. Por isso, é importante corrigir o valor medido de sódio conforme a glicemia para uma estimativa mais acurada do pool de sódio no organismo. A seguinte fórmula é usada para isso:

Na corrigido = Na medido + 2 [(glicose sérica em mg/dL – 100)/100]

Assim, conforme o tratamento ocorre com a reposição de fluídos e a administração de insulina, a concentração de glicemia cai e a de sódio aumenta naturalmente — e o valor de sódio corrigido pela glicemia deve vagarosamente cair. Dessa forma, é importante sempre se ter em mente que um aumento no valor do sódio na progressão do tratamento não indica uma piora do estado hipertônico.

Entretanto, devemos nos atentar às taxas de mudança de sódio. Por um lado, aumento muito lento ou queda nos valores desse eletrólito e, por outro, aumento muito rápido, ambos podem ser sinais de edema cerebral. O paciente deve, assim, ser avaliado frequentemente e a terapia reanalisada para possíveis ajustes necessários. [1]

 

Potássio

À semelhança do sódio, a hipertonicidade do LEC promove efluxo de água e potássio de dentro das células, o que também ocorre durante a proteólise e a glicogenólise. Outro processo que provoca efluxo de potássio de dentro das células é o próprio aumento do pH: o excesso de prótons na acidose é trocado, ao nível da membrana celular, por íons K+. A correção do potássio pelo pH se dá pela seguinte fórmula:

K corrigido = K medido + 4 (7,4 – pH medido)

Juntamente da água, há perda urinária de potássio, fenômeno potencializado pelo hiperaldosteronismo que se instala nesses pacientes, secundário à depleção de volume intravascular. [1]

 

Outros eletrólitos

Existem alterações em outros eletrólitos também, como fosfatos, cloretos, cálcio e magnésio, mas em menor grau que os dois primeiros e, de maneira geral, pouco expressivas. As alterações, quando existem, se resolvem espontaneamente ao longo do tratamento. Alterações graves, no entanto, podem ter sua correção necessária.

Particularmente importante é o cloreto. Conforme se dá o tratamento, que em geral requer o uso de soluções ricas em cloro, seus níveis podem se elevar a ponto dele por si causar acidose (a famigerada acidose hiperclorêmica). Apesar de não representar risco potencial importante ao paciente, essa acidose pode confundir a eficácia do tratamento do CAD e levar a mudanças desnecessárias em sua condução. [1]

 

QUAIS EXAMES LABORATORIAIS SÃO ÚTEIS?

Diante da explicação até o momento, podemos entender quais são os exames mais úteis para a avaliação inicial e condução da CAD.

 

Exames imediatos

  1. Teste de glicemia capilar (>200 mg/dL)
  2. Gasometria venosa (pH <7,3 e Bicarbonato <15)
  3. Dosagem de β-hidroxibutirato (se disponível; ≥3 mmol/L ou 31 mg/dL) ou Urina 1 (corpos cetônicos ≥2+)

 

Outros exames

  • Glicemia — os aparelhos de glicosímetro apenas apresentam valores confiáveis dentro de uma determinada faixa pré-estabelecida; assim, determinação laboratorial da glicemia faz-se sempre necessária para confirmar os achados;
  • Dosagem de β-hidroxibutirato —igualmente à glicemia, é importante sua determinação laboratorial, independentemente da disponibilidade de um aparelho point-of-care que a determine prontamente;
  • Eletrólitos (sódio, potássio, fósforo, magnésio, cálcio iônico, cloretos) — guiarão o manejo inicial e possíveis mudanças na conduta futura;
  • Ureia e Creatinina — a hipovolemia que caracteriza a CAD pode promover hipoperfusão renal, que por sua vez pode ocasionar lesão renal pré-renal e aumento das escórias nitrogenadas;
  • Hemograma — além de ser útil em casos em que se suspeite de infecção como causa da descompensação, hemoconcentração (altos índices de hemoglobina e hematócrito) podem ajudar na compreensão da hipovolemia e marcar a progressão da reidratação;
  • Hemoglobina A1C — sua indicação estaria restrita aos casos que não sejam de primodescompensação (isto é, apenas para pacientes com DM já conhecida e que evoluem para CAD). Não possui outra função que não determinar se a causa da descompensação é uma má adesão à terapia insulínica;
  • Triagem infecciosa — necessária para todos os pacientes com CAD que se apresentam com febre;
  • Eletrocardiograma — útil quando não se dispõe de monitorização imediata ou de dosagem de eletrólitos – em especial, do potássio – prontamente. Hipercalemia provoca apiculamento da onda T, aumento do PR e QRS e arritmias, enquanto que hipocalemia leva a achatamento e até mesmo inversão da onda T, ondas U proeminentes e alargamento do intervalo QT, além de também poder ocasionar arritmias. [2]

 

MANEJO CLÍNICO DA CETOACIDOSE DIABÉTICA

Objetivos

Basicamente, o tratamento da CAD procura restaurar a homeostase do organismo. Para isso, devemos:

  • Corrigir a desidratação;
  • Corrigir a acidose;
  • Reverter a cetose;
  • Corrigir a hiperosmolaridade (vagarosamente);
  • Restabelecer a glicemia para seus níveis normais;
  • Monitorizar as complicações da CAD e implementar seus tratamentos;
  • Identificar e tratar os fatores precipitantes. [1]

 

Avaliação Clínica

Após a suspeição clínica por meio da história, procedemos à avaliação clínica inicial do paciente. Nela, é importante que:

    • Sinais vitais e sinais de choque sejam aferidos;
    • Pesemos e meçamos (se possível) o paciente;
    • Estimemos o grau de desidratação;
    • Realizemos uma avaliação neurológica (com escore da escala de coma de Glasgow — GCS). [2]

A partir dela e de um correto diagnóstico da CAD (que necessariamente inclui os exames laboratoriais iniciais descritos acima), podemos proceder com o tratamento imediato.

 

TRATAMENTO DA CETOACIDOSE

Primeira Etapa: Expansão Volêmica

O primeiro passo desse estágio consiste na obtenção de dois acessos venosos calibrosos. A coleta de amostras de sangue para controles laboratoriais se dará com certa frequência, de maneira que um acesso calibroso (da ordem de 20 Fr) pode permitir refluxo de sangue e obtenção de amostras para exames, minimizando a chance de punções venosas e tornando esse processo menos doloroso.

Em seguida, para os casos moderados e graves, iniciaremos a fase de ressuscitação (ou expansão) volêmica. Para pacientes que não apresentam sinais de choque, a orientação de todos os guidelines e artigos atuais é de 10–20 mL/kg em 1-2 h (em geral, fazemos 10 mL/kg em 1 h e repetimos mais 10 mL/kg em mais 1 h, caso o paciente ainda apresente sinais de desidratação importante) de solução cristaloide isotônica (soro fisiológico — SF — ou ringer lactato — RL). A recomendação é de não se exceder 30 mL/kg, e o volume máximo por expansão é de 1.000 mL.

Nenhum dos principais artigos e diretrizes recomenda o uso de Plasmalyte® nesta fase. Da mesma forma, não há evidências que sustentem o uso de soluções coloides neste momento. [1][2]

No caso de choque hipovolêmico, a orientação é tratamento com reposição volêmica rigorosa (a se dizer, 20 mL/kg em bônus rápido).

Caso o paciente esteja hipocalêmico à admissão, deve-se acrescentar 20 mEq/L de potássio (na forma de cloreto, fosfato ou até mesmo acetato) à solução cristaloide, uma vez que essa expansão muitas vezes leva a uma queda da glicemia, melhora da perfusão e, consequentemente, do pH, provocando influxo de íons K+ nas células (num processo inverso ao da instalação da doença) e queda ainda maior de seus níveis. [1]

É importante ressaltar que os casos leves de CAD não apresentam, em geral, déficit perfusional, sendo desnecessária esta fase e podendo-se partir diretamente para a etapa de manutenção fluídica a seguir.

 

Segunda Etapa: Reposição Fluídica Subsequente e Insulinoterapia

Esta é a parte que mais difere entre os diferentes protocolos de cada serviço. Quando aprendi sobre CAD durante minha residência, o protocolo sugeria uso das soluções polarizadas, preparadas com glicose e insulina (também potássio, a depender da situação) em diferentes proporções que mudavam conforme a variação da glicemia do paciente — e realmente precisavam ser mudadas com frequência. Obviamente era um esquema que dava certo, porém era “o terror” da enfermagem, que precisa preparar novas soluções praticamente a cada 1–2 h, e representava um grande desperdício de material. Existem outras formas de se fazer isso, como a apresentada mais adiante, orientada pela equipe da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Mas antes, entendamos o porquê delas…

Fluídos

Terminada a etapa de expansão volêmica, iniciamos a fase de reposição do déficit de volume perdido durante a instalação da CAD. Esse volume subsequente é reposto também com soluções isotônicas (podendo ser SF, RL e, desta vez, também Plasmalyte®) por pelo menos 4–6 h, mas que pode se estender até 48–72 h. É essencial garantirmos esse aporte fluídico pois, conforme cai a glicemia durante o tratamento, também há redução do volume intravascular.

A tonicidade da solução que manteremos após esse período inicial de 4–6 h deve ser ≥0,45%, com adição de potássio (cloreto, fosfato ou acetato). A decisão entre uma solução isotônica ou hipotônica dependerá do estado de hidratação do paciente, da evolução da natremia e da osmolaridade.

Um cuidado deve ser sempre tomado: a carga de cloretos administrada ao paciente pode ser muito grande e por si só causar um estado de acidose hiperclorêmica — que, por sua vez, pode levar à confusão nos casos de manutenção da acidose do paciente, se secundária a um mau controle da hiperglicemia/desidratação ou se por um excesso de cloretos. Assim, recomenda-se, caso haja disponibilidade e a depender da evolução da cloremia, usarmos lactato de potássio (presente no RL) ou acetato de potássio (que compõe o Plasmalyte) para esse fim. [1]

A quantidade de fluídos a ser administrada geralmente é 1,5–2 vezes o volume usual de manutenção basal ou 2.500–3.000 mL/m2.

Outras duas questões importantes referem-se ao início do aporte hídrico VO e ao balanço hídrico do paciente. Com exceção dos paciente muito graves, o aporte VO pode ser iniciado dentro das primeiras 24 h. A quantidade de líquidos aceitos por VO, no entanto, deve ser descontada da quantidade total calculada para a reposição fluídica. E, ainda quanto ao balanço hídrico, devemos também ter em mente que as perdas urinárias que levaram à desidratação não devem ser rotineiramente incluídas no cálculo, exceto em raras situações. [1]

 

Insulina e Glicose

Lembremos da fisiopatologia da CAD: tudo se iniciou com a ausência da insulina para o metabolismo da glicose, que desencadeou, por múltiplas vias, a acidose metabólica subsequente. Assim, juntamente dos fluídos e eletrólitos, a insulina é a reposição principal que devemos fornecer ao paciente.

Uma orientação inicial…

NÃO se deve realizar bôlus EV de insulina!

Em nenhuma hipótese. Ele é desnecessário para o tratamento, pode aumentar o risco de edema cerebral e exacerbar a hipocaliemia.

O início da infusão contínua (de insulina de ação rápida) deve ocorrer concomitante à reposição fluídica subsequente, após a expansão volêmica inicial. A dose normal é de 0,05–0,1 UI/kg/h e orienta-se mantê-la nessa faixa até a resolução da cetoacidose.

Um erro comum, que vemos com frequência, é a diminuição, e até mesmo a interrupção, da infusão de insulina conforme há normalização dos níveis de glicemia. Na maioria dos casos, a taxa de infusão de insulina deve ser mantida, e o que devemos fazer é iniciar ou aumentar o aporte de glicose. Poucas situações requerem diminuição da sua dose:

  • Nos casos em que houver risco de hipoglicemia a despeito de aporte normal de glicose, como pode acontecer em lactentes e crianças pequenas;
  • E nos casos em que, pelo efeito “aldosterona-like” da insulina, mantém-se um estado de hipocaliemia refratária no paciente.

Em ambos os casos, pode-se reduzir a taxa de infusão de insulina para 0,03 UI/kg/h para que se mantenha o metabolismo normal da glicose e a resolução da CAD. [1]

A recomendação de início da glicose é quando a glicemia cai para um valor entre 250–300 mg/dL. É relativamente comum que isso ocorra após a fase de expansão inicial, de modo que a fase subsequente (2ª etapa) deve ser iniciada já com aporte de glicose. Recomenda-se também iniciar a oferta de glicose quando houver uma queda muito acentuada no valor da glicemia (da ordem de 90–100 mg/dL/h), ainda que a glicemia esteja >300 mg/dL. O protocolo da ISPAD (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes) preconiza que solução de glicose a 5% seja adicionado à solução salina, podendo chegar a necessidades de glicose da ordem de 10% até 12,5% para a prevenção da hipoglicemia. [1] E é aí que toda a divergência de protocolos reside.

De todos — e esta é uma opinião pessoal minha, mas uma preferida da maioria dos que a conhecem também —, as recomendações da equipe do Dr. Piva da UFRGS são as mais lógicas e que menos representam desperdício de recursos com trocas de soluções (ver Figura a seguir). Eles orientam quanto ao uso de um sistema de duas bolsas de conteúdo eletrolítico idêntico (NaCl a 150 mEq/L e KCl a 40 mEq/L), mas que diferem na concentração de glicose (uma não contém e a outra com 10%), conectadas em “Y” num único acesso venoso do paciente. 

Soluções da Fase de Manutenção (Adaptado de Piva & Celiny — Medicina Intensiva em Pediatria — Segunda Edição, 2015)

Mudando-se o gotejamento das diferentes soluções, obtemos uma concentração de glicose na via final que varia na faixa descrita acima (0 a 10%).

A solução de insulina pode ser feita de diferentes formas. No protocolo da UFRGS, sugere-se a mistura de 25 U de insulina regular em 250 mL de SF, de modo que a solução final, de 0,1 U/mL, deve correr na velocidade de 0,5 a 1 mL/kg/h para uma infusão de 0,05–0,1 U/kg/h. Nas recomendações da ISPAD, o aconselhamento é misturar 50 U de insulina regular em 50 mL de SF, gerando uma concentração final de 1 U/mL, que deve ser administrada na taxa de 0,05–0,1 mL/kg/h.

Como o volume de infusão da solução de insulina pode ser bastante elevado, especialmente no primeiro esquema de solução e para pacientes mais pesados, a última proposição parece ser, de certo modo, mais interessante — menos volume da medicação (insulina) deve ser descontado do cálculo final de reposição fluídica, e podemos confiar mais na concentração de glicose infundida (mostrada no esquema acima). Entretanto, vale ressaltar que, como advertem os colegas gaúchos, a insulina pode se ligar ao plástico do equipo. Para saturar essa ligação, recomendam que os 50 mL iniciais da solução que propõe sejam descartados, “lavando”o equipo. [7]

Apenas nos casos de hipocalemia presente à apresentação, o início da infusão contínua de insulina deve ser retardado até que os níveis de K+ atinjam valores próximos aos normais. [1]

Mas atenção: a osmolaridade da solução infundida proposta varia de 380 mmol/L (quando sem nenhuma glicose) a 935 mmol/L (no caso de apenas a solução de glicose e eletrólitos estar sendo infundida). Partindo-se do pressuposto de que a recomendação geral para a osmolaridade de soluções infundidas em veias periféricas não deve ultrapassar 700 mmol/L, cuidado deve ser tomado com a última solução, especialmente se necessitar de administração por longos períodos.

Além disso, uma importante recomendação da ISPAD é que se evite a inserção de cateteres venosos profundos nesses pacientes pelo risco aumentado de trombose — salvo os casos em que seja absolutamente necessária a ação, como no choque e nas dificuldades de acesso periférico.

Assim, tão logo a cetoacidose se resolva, todos os déficits hídricos remanescentes podem ser repostos por VO e pode-se planejar a transição de insulina de EV para SC. Em geral, a maioria dos pacientes (exceto aqueles muito gravemente enfermos) inicia a aceitação oral nas primeiras 24 h. Devemos sempre nos lembrar, porém, de que o volume aceitado VO deve ser contabilizado no cálculo diário de déficit hídrico.

Após 48h da terapia hídrica inicial (início da 2ª etapa), a quantidade de líquidos ofertada por dia pode ser aumentada para 3.500 mL/m2.

 

MONITORAMENTO DA CETOACIDOSE

Outra questão bastante divergente entre os diferentes documentos refere-se à frequência com que deve se dar o monitoramento dos pacientes em CAD. Uma compilação das diferentes recomendações traz o seguinte:

  • Sinais vitais, exame neurológico e balanço hídrico: de 1/1 h
  • Glicemia capilar, eletrólitos, gasometria venosa, cetonemia:
    • Repetir após 1ª etapa
    • De 1/1 hora a 2/2 horas nas primeiras 3–6 h
    • A cada 3–6 horas entre 6–48 h
  • Glicemia alvo:
    • 100–150 mg/dL em crianças mais velhas
    • 150–180 mg/dL em crianças mais novas

 

OUTRAS CONSIDERAÇÕES

Insulina SC ou IM

Um assunto que causa bastante polêmica, especialmente entre os intensivistas, é o tratamento da CAD com insulina subcutânea. O protocolo utilizado pelo Hospital Albert Einstein em São Paulo, cujo acesso está disponível publicamente pelo site da instituição, orienta que o tratamento pode ser feito com insulina ultrarrápida (lispro ou asparte) na dose de 0,15 U/kg SC ou IM a cada 2 h.

Pelo protocolo da ISPAD, essa opção se dá apenas nos casos de CAD leve em que o paciente consegue manter aporte VO adequado. A recomendação é a seguinte:

  • Dose inicial SC: 0,3 U/kg, seguida após 1 h de insulina SC lispro ou asparte 0,1 U/kg a cada hora, ou 0,15–0,20 U/kg a cada 2 h.
  • Se a glicemia cair para <250 mg/dL antes da CAD se resolver, reduzir a dose para 0,05 U/kg por hora para manter a glicemia ≈200 mg/dL até a resolução da CAD.

 

Bicarbonato de sódio

A recomendação básica quanto a ele é: não usar!

Sua administração é preconizada apenas nos casos de choque com depressão miocárdica ou hipercalemia sintomática (para redução dos níveis de K+) — mas essas são condições muito raras. Dessa forma, mesmo nos casos graves (com pH <7,1 e bicarbonato <5 mEq/L), não se recomenda o uso, que está associado a maior probabilidade de edema cerebral. A tendência é que esses valores (pH e bicarbonato) se normalizem gradativamente conforme o desenrolar do tratamento. [1]

 

Resolução da CAD

Na ausência de exames para medida de cetonemia, o anion gap é melhor indicador da resolução da cetose do que o bicarbonato, pois os cetoácidos podem ser totalmente clareados antes que a acidose se resolva. Na CAD, há uma perda urinaria de cetoácidos antes que eles possam ser convertidos, nos rins, em bicarbonato.

Além disso, o excesso de cloro pode retardar a regeneração renal de bicarbonato, causando acidose com anion gap normal (ou seja, a normalização do anion gap na vigência de acidemia mantida é sugestiva de acidose metabólica hiperclorêmica). [1]

 

SINAIS E SINTOMAS DE EDEMA CEREBRAL

De todas as complicações da CAD, certamente a mais temida refere-se ao edema cerebral, e a maioria das recomendações propostas aqui (aumento gradativo dos níveis de Na+, não administração de bôlus de insulina, não uso de bicarbonato de sódio salvo em situações críticas) até agora visam à resolução da CAD sem a predisposição a ele.

O importante é estarmos atentos aos seus sinais, para intervenção oportuna e evitar sequelas neurológicas. Eles incluem:

  • Cefaleia;
  • Diminuição inapropriada da frequência cardíaca;
  • Vômitos recorrentes;
  • Mudança no estado neurológico (inquietação, irritabilidade, sonolência crescente, incontinência inapropriada para a idade) ou sinais neurológicos específicos (ex.: paralisia de nervos cranianos, respostas pupilares anormais);
  • Aumento da pressão arterial;
  • Queda na saturação de oxigênio;
  • Concentração de sódio sérico rapidamente ascendente, sugerindo perda de água livre pela urina como manifestação de diabetes insipidus.

Para nos auxiliar nesse diagnóstico, em 2004 Muir et al publicaram um artigo no periódico Diabetes Care [8] propondo um modelo para a detecção precoce de edema cerebral em crianças com CAD. Utilizaram um n pequeno nessa análise, mas sua sensibilidade foi de 92% e especificidade de 96%, com falso positivo de apenas 4%. Para sua positividade, devem ser considerados 1 critério diagnóstico ou 2 critérios maiores ou 1 critério maior e 2 menores.

ESCORE DE SINTOMAS PARA EDEMA CEREBRAL (MUIR)
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
Respostas motora e verbal inadequadas à dor
Postura de decorticação ou descerebração
Paralisia de nervos cranianos (especialmente o III, IV e VI)
Padrão respiratório neurogênico anormal (gemência, Cheyne-Stokes…)
CRITÉRIOS MAIORES
Nível de consciência alterado/flutuante
Desaceleração sustentada da FC (>20 bpm, sem outras causas prováveis)
Incontinência inapropriada para a idade
CRITÉRIOS MENORES
Vômitos
Cefaleia
Letargia ou dificuldade de despertar
Pressão diastólica elevada (ex.: >90 mmHg)
Idade <5 anos

(Adaptado de ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014 Compendium)

 

Seu tratamento deve ser instituído prontamente. Consiste em reduzir taxa de administração de fluídos em um terço, elevar a cabeceira a 30˚ e administrar:

  • Ou manitol na dose de 0,5–1 g/kg EV em 10–15 min (e repetir se não houver resposta em 30 min a 2 h);
  • Ou solução salina hipertônica (NaCl a 3%) na dose de 2,5–5 mL/kg em 10–15 min, especialmente se não houver resposta ao manitol (embora evidências recentes sugiram que ela está associada a maiores índices de mortalidade).

Lembrar também que pode ser necessária intubação do paciente e ventilação mecânica conforme o escore de Glasgow apresentado. Considerar, ainda, a realização de exame de imagem, como tomografia computadorizada de crânio, após o início da terapia com agentes hiperosmolares e desde que o paciente encontre-se estável o suficiente para tanto, com o objetivo de identificar lesões de tratamento neurocirúrgico (como a hemorragia intracraniana) ou que necessitam de anticoagulação (como por exemplo a trombose).

 

RESUMINDO…

A Figura abaixo foi adaptada da diretriz da ISPAD e fornece um fluxograma para guiar o manejo da CAD, desde sua apresentação até sua resolução:

Fluxograma de Atendimento (Adaptado de ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014 Compendium). Clique para ampliar.

 

 

REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS

  1. Wolfsdorf JI et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014 Compendium. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatric Diabetes 2014: 15(Suppl. 20): 154–179
  2. UpToDate: Clinical features and diagnosis of diabetic ketoacidosis in children and adolescents. Acesso em julho/18
  3. Guyton & Hall. Tratado de Fisiologia Médica. Décima Edição, 2002. Páginas 827–839
  4. Ketone body metabolism. Disponível em: https://www.diapedia.org/metabolism-insulin-and-other-hormones/51040851169/ketone-body-metabolism. Acesso em julho/18
  5. Laffel L. Ketone bodies: A review of physiology, application of monitoring to diabetes. Diabetes Metab Res Rev 1999; 15:412–426
  6. Wolfsdorf JI et al. Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State: A Consensus Statement from the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes. Pediatr Diabetes. 2018
  7. Piva & Celiny. Medicina Intensiva em Pediatria. Segunda Edição, 2015. Páginas 447–463
  8. Muir AB et al. Cerebral edema in childhood diabetic ketoacidosis: natural history, radiographic findings, and early identification. Diabetes Care. 2004 Jul;27(7):1541-6
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Dr. Antonio Aurelio Euzebio Jr

Médico pediatra especializado em medicina intensiva pediátrica, com graduação e especialização pela Unicamp.

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