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Faringotonsilites — Você Está Diagnosticando Corretamente?

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Descubra os tipos de tonsilites mais comuns e os melhores métodos diagnósticos neste post especial do PortalPed.

 

As tonsilites podem ser classificadas de acordo com o exame das tonsilas palatinas (amígdalas) em eritematosas, eritematopultáceas ou ulceronecróticas, conforme os sintomas descritos abaixo:

  • Eritematosas – mucosa faríngea e tonsilas palatinas congestas e hiperemiadas
  • Eritematopultácea – tonsila palatina recoberta por exsudato esbranquiçado, facilmente destacável. Frequentemente detectamos linfonodos cervicais e otalgia reflexa.
  • Ulceronecrótica – lesões ulceradas e áreas de necrose. Pensar em angina de Plaut-Vincent, angina por doença linfoproliferativa, angina sifilítica ou câncer amigdaliano.

faringotonsilites

A caracterização em eritematosa ou eritematopultácea não distingue a etiologia viral da bacteriana. Os escores clínicos, que levam em consideração sinais e sintomas – como hipertrofia de tonsilas, com exsudato e hiperemia, petéquias em palato, adenomegalia cervical, febre, erupção escarlatiniforme e ausência de sintomas virais – também são pouco sensíveis e específicos para o diagnóstico diferencial das faringotonsilites.

Hoje, o diagnóstico somente clinico está relacionado com erro em 50% dos casos.

Por isso, hoje não podemos nos basear somente na clínica e exame físico para indicação ou não de antibioticoterapia. O diagnóstico somente clinico está relacionado com erro em 50% dos casos.

Em estudo realizado em São Paulo, onde foram avaliadas 1.039 crianças e adolescentes, um antibiótico seria prescrito para 51% dos pacientes baseado somente em critérios clínicos. Quando utilizado critérios microbiológicos, a indicação de antibioticoterapia caiu para 25,8%. Dos 509 pacientes que não receberiam antibiótico por critério clínicos, 157 apresentaram Teste Rápido e/ou cultura de orofaringe positivos. O diagnóstico baseado somente no quadro clínico apresentou baixa sensibilidade (63%) e especificidade (57%) [1]. Vários outros estudos publicados em todo o mundo reforçam que o diagnóstico de faringotonsilite não deve ser somente baseado em critérios clínicos, o que aumenta o uso indevido de antibióticos e consequentemente aumento de resistência microbiana [2] [3].

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[1]

TESTE-RÁPIDO E CULTURA DE OROFARINGE

O padrão-ouro para diagnóstico de faringotonsilite bacteriana é a cultura de orofaringe. O ideal é que a leitura seja realizada em 48 horas (leitura com 24 horas tem 40% de resultado falso-negativo). A opção mais prática para o dia-dia é o Teste Rápido para Estreptococo beta-hemolítico do grupo A (imunoensaio para detecção qualitativa do carboidrato A da membrana do antígeno). Este exame tem sensibilidade de 95-100% e especificidade de 87-96,7%, dependendo da técnica de coleta e qualidade do produto. O resultado leva apenas alguns minutos. No caso de exame negativo e quando existe forte suspeita clínica de faringotonsilite bacteriana, deve-se realizar a cultura de orofaringe e reavaliar o paciente em 48 horas, já com o resultado da cultura em mãos [1] [4] [5] [6].

strepa

QUEM SÃO OS PACIENTES QUE DEVEM SER INVESTIGADOS?

Pacientes com evidências de amigdalite aguda (eritema, edema e/ou exsudato) ou erupção escarlatiniforme no exame físico  e ausência de sinais e sintomas de infecções virais (coriza, conjuntivite, tosse, rouquidão, estomatite, diarreia, etc). A investigação também está indicada em pacientes com febre reumática aguda ou glomerulonefrite aguda pós-estreptocócicas.

A amostra deve ser colhida antes da introdução da antibioticoterapia, pois apenas uma dose de antibiótico já pode negativar a cultura e o teste rápido. A amostra deve ser obtida por esfregaço vigoroso de ambas as tonsilas com swab de algodão estéril. O swab deve ser removido da boca sem tocar na língua ou mucosa bucal. A sensibilidade do exame está relacionado com a coleta correta da amostra [7].

faringite

Veja o vídeo a seguir com dicas de como realizar corretamente a coleta.

Concluindo, não podemos nos contentar somente com a avaliação clínica para a indicação ou não de antibioticoterapia para as faringotonsilites.

Dê a sua opinião. Nos conte da sua prática. Você já conhece ou utiliza o teste rápido? Isso influenciou na sua prática clínica?

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Dr. Antonio Girotto

Médico pediatra especializado em medicina intensiva pediátrica, com graduação pela Universidade do Sul Santa Catarina e especialização pela Unicamp.

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