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Síndrome da Morte Súbita do Lactente: Últimas Recomendações

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Um assunto delicado e traumático, a morte de lactentes deve ser evitada a todo custo. Descubra as principais recomendações para reduzir os riscos de SMSL.

“E de noite morreu o filho desta mulher, porquanto se deitara sobre ele”
(1 Reis, 3, 19)

Com a passagem ao lado, encontrada na Bíblia, pode-se perceber que, apesar de assustadora, a Síndrome da Morte Súbita do Lactente (SMSL) não é uma novidade para a humanidade, ou mais um dos males dos tempos modernos. Nos séculos VIII e VII a.C., os assírios usavam a cabeça de bronze do Pazuzu para proteger recém-nascidos e mulheres gestantes dos ataques da Lamashtu, responsável pelos abortos espontâneos, natimortos e morte do berço [1]. No post de hoje, abordaremos esse assunto tão tenebroso e, também, as diversas recomendações modernas que ajudam a salvar vidas e a evitar a SMSL.

 

DEFINIÇÃO DA SÍNDROME DA MORTE SÚBITO DO LACTENTE

A SMSL é a morte inexplicada, geralmente durante o sono, de um lactente aparentemente saudável com menos de um ano de idade.

brinquedo de bebe - smslEssa morte faz parte de um grupo maior de eventos: as mortes súbitas inesperadas dos lactentes (do termo em inglês sudden unexpected infant death – SUID), termo usado para definir qualquer morte inesperada, seja de causa explicada ou inexplicada, e das quais também fazem parte os óbitos de causa mal explicada.

Trata-se da principal causa de morte de lactentes entre 1 mês e 1 ano de idade nos países desenvolvidos. Anualmente, nos EUA, estima-se que 3.500 mortes de lactentes estejam ligadas a ela. No Brasil, os dados são mais escassos, uma vez que essas mortes são mal documentadas. Alguns trabalhos realizados em cidades do Rio Grande do Sul (Porto Alegre e Pelotas) nas décadas de 80 e início dos anos 2000 mostraram que, apesar das revisões de prontuários sugerirem uma prevalência de até 6% das mortes de lactentes, nenhuma delas tinha sido classificada como SMSL [2].

De acordo com o DATASUS – SIM (Sistema de Informação sobre Mortalidade), no ano de 2016 foram notificados 37.291 casos de morte infantil no Brasil, sendo que desses, apenas 3% foram classificados no capítulo XX do CID10, que contém o código para a SMSL (R95).

Este post foi baseado principalmente nas 19 recomendações de 2016 da Academia Americana de Pediatria (AAP) para a redução dos riscos de SMSL e outras mortes de lactentes relacionadas ao sono, e que pode ser acessado ao final do texto em sua íntegra.

 

RECOMENDAÇÕES PARA REDUZIR OS RISCOS DE SMSL

1. DORMIR DE BARRIGA PARA CIMA, SEMPRE

Lactentes devem sempre ser colocados para dormir na posição supina, ou seja, totalmente com as costas apoiadas na superfície de descanso, até que completem 1 ano de idade. Uma vez que a criança já consiga rolar da posição supina para a prona (de barriga para baixo) e vice-versa, ela pode ser mantida na posição que ela assumir. Dormir de lado não é seguro e nem é uma posição recomendada.

Dormir na posição supina não aumenta o risco de engasgos e de aspiração em lactentes, mesmo naqueles com doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), já que eles possuem mecanismos anatômicos que os protegem contra aspiração. Posição prona só deve ser considerada em pacientes com certos transtornos das vias aéreas superiores para os quais o risco de morte por DRGE é maior que o de SMSL – como por exemplo aqueles com fendas laríngeas tipos 3 e 4 que ainda não passaram por cirurgia antirrefluxo.

Posição prona em crianças saudáveis só pode ser aceita se ela estiver alerta e sendo observada, uma vez que, para elas, o risco de SMSL supera o de refluxo.

bebe dormindo de barriga para cima

Recém-nascidos pré-termos possuem um risco aumentado para SMSL, de maneira que devem sempre ser colocados para dormir em posição supina, encorajando-se essa medida até mesmo para aqueles que se encontram hospitalizados (ao menos naqueles com IG pós- menstrual ≥32 semanas), a fim de que se acostumem com essa posição antes de receberem alta.

 

2. USAR UMA SUPERFÍCIE FIRME PARA DORMIR

Pillow tops – como são conhecidos no Brasil os objetos colocados sobre os colchões para deixá-los mais macios – também não devem ser usados em menores de 1 ano.

Exemplos disso são colchões próprios para os berços em que os pequenos dormem, cobertos apenas por um “lençol de baixo” que seja adequado a eles, sem presença de outros itens de roupa de cama no berço (como lençóis ou cobertores adicionais) ou objetos macios, tais quais travesseiros, almofadas ou bonecos de pelúcia.

Escolher colchões firmes, que mantenham sua forma e não se deformem conforme se apoie nele a cabeça do bebê, ajuda a previnir SMSL. No caso de se optar por uma capa protetora de colchão (para evitar que eles sejam molhados), elas devem ser bem ajustadas ao colchão e finas.

Da mesma forma, é indicado escolher apenas aqueles berços, berços no estilo moisés, berços portáteis ou cercadinhos aprovados pelos órgãos que monitoram as seguranças de produtos. No Brasil, podemos encontrar recomendações do Inmetro, enquanto que nos EUA essas recomendações cabem à Comissão de Segurança de Produtos ao Consumidor (CPSC, do termo em inglês).

Não se deve colocar um bebê para dormir em camas devido ao risco de aprisionamento e sufocamento. Também não se recomenda que se utilizem rotineiramente dispositivos para sentar, como assentos para carros (cadeirinhas), carrinhos, balanços e carregadores de bebês (slings), como locais de dormir para lactentes. Se eles pegarem no sono enquanto estiverem sentados nesses dispositivos, devem assim que possível ser retirados deles e colocados para dormir em um local apropriado.

 

3. ALEITAMENTO MATERNO

É outro fator que está associado à redução do risco de SMSL. A não ser que esteja contraindicado, o lactente deve receber aleitamento materno exclusivo, seja ao seio, seja com leite materno ordenhado por 6 meses. Assim, no que tange a redução de riscos para SMSL, deve-se evitar alimentar o bebê com fórmulas ou outros leites não humanos.

 

4. DORMIR NO QUARTO DOS PAIS

É recomendado que os lactentes durmam no quarto dos pais, próximos à cama deles, mas numa superfície separada e desenvolvida para lactentes, idealmente no primeiro ano, mas pelo menos nos primeiros 6 meses. Estudos indicam que essa ação reduz a chance de SMSL em 50%.

É importante ressaltar que dividir o quarto não significa dividir a cama: dividir a cama com um adulto aumenta consideravelmente os riscos de sufocamento, estrangulamento e aprisionamento do bebê e é terminantemente contraindicado.

A AAP ressalta que ainda não há evidências que recomendem o uso de dispositivos que propõe tornar mais seguro dividir a cama dos pais, como os in-bed sleepers (uma espécie de berço estilo moisés de tecido desenhado para ser colocado na cama dos pais). Como opção, há aqueles berços com uma abertura lateral que se acoplam ao lado da cama dos pais. Não há estudos recomendando sua segurança, mas a CPSC tem padrões publicados para eles.

“A noite em que perdemos Charlie não foi muito diferente de qualquer outra noite de quem tem recém-nascidos…”

Sofás e poltronas são extremamente perigosos para lactentes. Dormir nesses móveis aumenta extraordinariamente os riscos de morte do lactente. Recentemente, circulou na mídia o relato de um cardiopediatra do Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, Dr. Sam Hanke, que relatou a morte de seu 3º filho, de apenas 3 semanas, Charlie, por SMSL. “A noite em que perdemos Charlie não foi muito diferente de qualquer outra noite de quem tem recém-nascidos antes dela. Mas minha esposa tinha chegado ao ponto de exaustão e eu me ofereci para segurar o Charlie choroso para que ela pudesse ter um descanso que tanto necessitava. Eu me sentei no sofá com o Charlie para assistir TV e, inesperadamente, caí no sono. Quando acordei, Charlie havia partido.” Desse luto, o Dr. Hanke iniciou uma campanha para conscientizar as pessoas sobre os riscos de SMSL.

bebe dormindo com os pais na cama

É inevitável que os pais, cansados, durmam enquanto acalmam ou alimentam o bebê. Entretanto, evidências sugerem que é menos perigoso para o adulto pegar o sono com o bebê na cama do adulto do que num sofá ou numa poltrona. Para que esse também se torne um ambiente mais seguro, é importante evitar a presença de travesseiros, almofadas, lençóis, cobertores ou qualquer outro item que possa provocar o sufocamento ou superaquecimento do bebê. Evidentemente, assim que acordar, o adulto deve colocar o bebê de volta em seu berço.

As circunstâncias abaixo foram elencadas como fatores de risco especiais para SMSL

  • Dividir a cama com lactente nascido a termo e com peso adequado, com menos de 4 meses, e com aqueles nascidos pré-termo e/ou com baixo peso ao nascer, independente do fato dos pais serem ou não fumantes;
  • Dividir a cama com um fumante, mesmo que ele ou ela não fume na cama, ou se a mãe fumou durante a gravidez;
  • Dividir a cama com alguém que, por algum motivo (fadiga, uso de medicamentos ou de drogas lícitas ou ilícitas), esteja com seu estado de alerta ou capacidade de despertar prejudicados;
  • Dividir a cama com qualquer pessoa que não seja os pais (isto é, cuidadores ou outras crianças);
  • Dividir a cama numa superfície macia;
  • Dividir a cama com roupas e acessórios de cama;
  • A segurança e os benefícios do compartilhamento de um mesmo berço para gêmeos ou múltiplos não está bem estabelecida ainda, sendo prudente fornecer berços separados.

 

5. MANTER OBJETOS MACIOS E ROUPAS DE CAMA LONGE DA ÁREA DE REPOUSO DA CRIANÇA

Isso reduz o risco de SMSL, sufocamento, aprisionamento e estrangulamento. Roupas de dormir de bebês, incluindo cobertores de vestir, são preferíveis ao uso de lençóis, mantas e cobertores.

Não se recomenda o uso de protetores laterais de berço pelos mesmos motivos.

 

6. CONSIDERAR OFERECER CHUPETA NOS MOMENTOS DE DORMIR

Por motivos ainda incertos, o uso de chupetas tem sido apontado em estudos como fator de prevenção de SMSL. O efeito protetor das chupetas é observado mesmo quando o dispositivo sai da boca do bebê durante o sono.

Elas devem ser oferecidas quando se coloca o bebê para dormir. Não é necessário recolocá-la na boca do bebê se ela cair após ele dormir. Também não se deve forçar o dispositivo na boca do lactente caso ele não aceite: nessas situações, os pais devem tentar oferecer a chupeta novamente quando ele estiver um pouco mais velho.

Jamais utilizar cordinhas ao redor do pescoço pelo risco de estrangulamento, e aquelas que são presas na roupa do bebê só devem ser utilizadas com ele acordado.

Para lactentes em aleitamento materno exclusivo, a introdução da chupeta só deve ocorrer quando o aleitamento estiver bem estabelecido.

 

7. EVITAR EXPOSIÇÃO À FUMAÇA DE CIGARRO DURANTE A GRAVIDEZ E APÓS O PARTO

Essa exposição é um fator de risco maior para SMSL. Não apenas as mães não devem fumar durante a gravidez ou após o parto, como também não se deve expor a grávida ou o lactente à fumaça do cigarro.

O risco de SMSL é particularmente alto quando o bebê divide a cama com um adulto fumante, mesmo que o adulto não fume na cama.

 

8. EVITAR O USO DE ÁLCOOL E DE DROGAS ILÍCITAS DURANTE A GRAVIDEZ E APÓS O NASCIMENTO

 

9. EVITAR O SUPERAQUECIMENTO E COBRIR A CABEÇA DO BEBÊ

Apesar dos estudos apontarem o superaquecimento como um fato de risco para SMSL, a definição disso varia conforme os estudos, de maneira que não há diretrizes adequadas que forneçam valores ideais para a temperatura do quarto.

Em geral, os bebês devem ser vestidos de maneira apropriada para o ambiente, com no máximo uma camada a mais de roupa do que um adulto usaria para se sentir confortável ali.

 

10. GRÁVIDAS DEVEM TER ACESSO A CUIDADOS PRÉ-NATAIS DE MANEIRA REGULAR

 

11. VACINAR O BEBÊ

Os lactentes devem ser imunizados de acordo com as recomendações vigentes dos órgãos de saúde do governo e das sociedades de pediatria.

Não há evidência de relação causal entre vacinações e SMSL. Pelo contrário: evidências recentes sugerem que as vacinas podem ter um efeito protetor para SMSL.

 

12. EVITAR O USO DE DISPOSITIVOS COMERCIAIS QUE NÃO SÃO CONSISTENTES COM AS RECOMENDAÇÕES PARA UM SONO SEGURO

 

13. NÃO USAR MONITORES CARDIORRESPIRATÓRIOS COMO UMA ESTRATÉGIA PARA PREVENIR A SMSL

Não há evidências de que funcionem. Mesmo o uso hospitalar de monitorização em crianças que acabaram falecendo de SMSL não se mostrou capaz de prevenir quais dessas crianças evoluiriam dessa forma.

 

14. PERMITIR POSIÇÃO PRONA EM ALGUNS MOMENTOS

Posição prona durante a vigília e sob a supervisão atenta de um adulto é recomendada para facilitar o desenvolvimento e minimizar o risco de plagiocefalia ou braquicefalia posicionais.

 

15. ENFAIXAMENTO DO LACTENTE

Não há evidências que recomendem o enfardamento do lactente, o famoso “charutinho”, como uma estratégia para reduzir o risco de SMSL.

bebe dormindo com a mae

Embora seja uma técnica bastante sacramentada para relaxamento do recém-nascido, há até mesmo um aumento do risco de morte caso o bebê enfaixado seja colocado de barriga para baixo. No caso de se enfaixar o bebê, sempre colocá-lo de barriga para cima. E quando ele dá sinais de que irá iniciar o rolamento, então o enfardamento não deve ser utilizado.

 

16. REPRODUZIR ESSAS RECOMENDAÇÕES NOS HOSPITAIS

Profissionais de saúde, equipes de alojamentos e de unidades de terapia intensiva neonatais (UTIN), além de cuidadores de crianças, devem adotar as recomendações de redução dos riscos de SMSL desde o nascimento.

Nas UTIN, isso deve ser adotado assim que a criança apresentar-se estável e muito antes de se pensar na alta para o domicílio.

 

17. VEÍCULOS DE MÍDIA E FABRICANTES DEVEM SEGUIR AS RECOMENDAÇÕES DE ‘SONO SEGURO’ EM SUAS MENSAGENS E PROPAGANDAS

 

18. MANTER AS CAMPANHAS DE ‘SONO SEGURO’…

…focando nas formas de se reduzir os riscos de todas as mortes relacionadas ao sono de lactentes, incluindo SMSL, sufocamento e outras mortes não intencionais. Pediatras e outros cuidadores devem participar ativamente dessa campanha.

No Brasil, a Pastoral da Criança lançou uma campanha incentivando os pais a colocar os bebês para dormir de barriga para cima.

O ensinamento dessas recomendações para cuidadores, adolescentes e mulheres que desejam ser mães também deve ser incentivado.

 

19. CONTINUAR AS PESQUISAS…

…e a vigilância aos fatores de risco, causas e mecanismos fisiopatológicos de SMSL e outras mortes de lactentes relacionadas ao sono, com o objetivo primordial de se eliminar essas mortes de uma vez por todas.

 

Quando a SMSL ocorre, é uma tragédia para a família. Embora não divulgados amplamente no Brasil, alguns hospitais possuem grupos de apoio para pais que perderam seus filhos, ainda que não exclusivamente por SMSL. Há também associações online de apoio para famílias que perderam crianças.

Como dito, cabe a nós, profissionais de saúde relacionados ao atendimento de crianças, divulgar as informações para que estas fatalidades tão trágicas e psicologicamente debilitantes sejam cada vez mais raras.

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Dr. Antonio Aurelio Euzebio Jr

Médico pediatra especializado em medicina intensiva pediátrica, com graduação e especialização pela Unicamp.

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