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Linfadenopatia em Crianças – Quando Investigar?

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Quando podemos dizer que as linfadenopatias decorrem de causas menos graves – e quando podem indicar problemas sérios? Discutimos as melhores estratégias de diagnóstico e tratamentos.

 

Na semana passada (reveja o texto Linfadenopatias em Crianças – Principais Causas), explicamos sucintamente a definição e causas de linfadenopatias em crianças.

Mas você tem segurança em como conduzir esses casos? Quando devemos pensar em causas menos graves e causas que requerem cuidados imediatos, como as neoplasias? Quando saber o momento certo de encaminhar para uma avaliação mais criteriosa, com obtenção de biópsia, e qual é o limite que podemos tolerar para não indicá-las desnecessariamente?

No post de hoje, discorreremos quanto ao exame físico e ao manejo desses quadros.

 

ANAMNESE E EXAME FÍSICO

Na anamnese, buscamos encontrar detalhes quanto ao crescimento do linfonodo ou linfonodos em questão, associados a sintomas (locais e sistêmicos), exposições potenciais e antecedentes pessoais.

No exame físico geral, algumas considerações são importantes:

 

Exame Geral

Peso – Pesar o paciente é fundamental, uma vez que perdas de peso ≥10% podem ser indicativas de malignidade.

Cabeça e Pescoço – Avaliar a presença de lesões locais que justifiquem o aumento dos linfonodos ou de alterações que, em conjunto, indiquem tratar-se de alguma doença específica. Assim, devemos nos atentar quanto à presença de:

  • tinea capitis,
  • conjuntivite (doença de Kawasaki, leptospirose),
  • síndrome oculoglandular (conjuntivite + linfadenopatia pré-auricular – presente na doença da arranhadura do gato, na tularemia e nas infecções por herpes simples, adenovírus ou bactérias piogênicas),
  • obstrução nasal ou depressão do palato mole (rabdomiossarcoma ou carcinoma de orofaringe),
  • sinais de infecção de vias aéreas superiores (enantema de orofaringe, obstrução nasal com coriza, placas amigdalianas, herpangina),
  • ou então problemas dentários.

Tórax – Ruídos adventícios podem indicar um processo sistêmico (por exemplo, histiocitose, Churg-Strauss).

Abdome – Buscar alterações como a hepatoesplenomegalia (como nas infecções por Epstein-Barr vírus [EBV], citomegalovírus [CMV], brucelose, vírus da imunodeficiência humana [HIV], sífilis; doenças neoplásicas ou reumatológicas) ou massas abdominais (exemplo: neuroblastoma).

Pele – Lesões localizadas (doença da arranhadura do gato, tularemia, erisipela) ou exantema generalizado (como nas infecções virais) podem ser úteis no estabelecimento do diagnóstico.

Doença da Arranhadura do Gato. Imagem disponível no website do CDC

Linfonodos

Localização – Em geral, quando é localizada, sugere causas locais e tem provável caráter benigno e autolimitado. Já as linfadenopatias generalizadas costumam ser secundárias a processos e doenças sistêmicos. Algumas doenças sistêmicas, no entanto, podem se apresentar com linfadenopatias localizadas, como é o caso da infecção por Yersinia pestis e de linfomas agressivos.

As linfadenopatias generalizadas costumam ser secundárias a processos e doenças sistêmicos.

Enquanto pequenos linfonodos podem ser palpáveis nas regiões retroauriculares e occipital em lactentes e nas regiões cervical e inguinais nos maiores de 2 anos, são incomuns nas regiões epitrocleares e supraclaviculares em qualquer faixa etária, a não ser que alguma afecção de pele que “drene” para eles justifique sua presença.

Tamanho – O que é considerado normal depende da faixa etária:

  • Neonatos: <1 cm de diâmetro
  • ≥1 mês: na maioria das regiões, <1 cm de diâmetro, mas epitrocleares, se presentes, devem ser <0,5 cm e na região inguinal <1,5 cm em seu maior diâmetro

O risco de malignidade é maior em linfonodos >2 cm, embora neoplasias possam ocorrer também em linfonodos menores [1].

Consistência – A consistência normal dos linfonodos é fibroelástica. Flutuações geralmente indicam processos infecciosos dentro do linfonodo; consistência dura (fibrótica) pode indicar câncer metastático ou inflamação prévia; e aqueles firmes, com consistência borrachuda, podem indicar linfoma ou leucemia crônica.

Fixação – Linfonodos normais movem-se livremente no espaço subcutâneo. Se estiverem fixos aos tecidos adjacentes ou agrupados (colados uns aos outros), isso pode significar processos inflamatórios locais ou invasão por câncer.

Sensibilidade – A dor indica que houve um aumento rápido e recente da cápsula que recobre o linfonodo. A causa desse processo pode ser qualquer, não sendo um bom parâmetro para diferenciar entre origem infecciosa e não infecciosa [2].[CAMITTA BM. O Sistema Linfático: Anatomia e Função do Sistema Linfático. In: NELSON. Tratado de Pediatria. 17ª edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. p. 1781]

O vídeo abaixo, em inglês, mostra o exame físico dos linfonodos da cabeça e do pescoço. (É possível acessar legendas em inglês e português clicando no título do vídeo, que será aberto no canal YouTube e, assim, optar por essas legendas através do ícone de “detalhes” no próprio vídeo).

 

EXAMES COMPLEMENTARES

Alterações em alguns exames, associadas aos achados de exame físico, localização e características das linfadenopatias, podem ser úteis para nos auxiliar em relação à conduta a ser tomada (antibioticoterapia empírica, prosseguimento quanto à investigação laboratorial e/ou indicação de biópsia).

  • Hemograma completo (HMG) – Certamente trata-se de um exame bastante inespecífico, mas algumas alterações podem ser mais comuns em determinadas patologias (indicadas entre parênteses). Assim, podemos encontrar:
    • Citopenias em mais de uma linhagem de células (leucemia, linfoma, neuroblastoma com metástase para medula óssea, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome linfoproliferativa autoimune – ALPS)
    • Neutropenia ou leucopenia isolada (leucemia, infecção viral)
    • Leucocitose com desvio à esquerda (EBV, CMV)
    • Eosinofilia (paracoccidioidomicose, doenças parasitárias)
    • Anemia (lúpus, tuberculose)
    • Trombocitose (doença de Kawasaki)
  • Velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C reativa (PCR) – São proteínas de fase inflamatória aguda e, portanto, também inespecíficas em relação à causa da doença, mas o fato de estarem persistentemente elevadas ou aumentarem seus níveis durante o seguimento, a despeito do tratamento instituído (por exemplo, antibioticoterapia empírica), aumenta o nível de preocupação quanto à causa primária.
  • Sorologias e culturas – Pesquisa e cultura para Streptococcus ß-hemolíticos do grupo A, sorologias para EBV, CMV, HIV, sífilis e toxoplasmose), hemoculturas e culturas de secreções de pele (nos pacientes que apresentam lesões supurativas), culturas e pesquisas em linfonodos para bactérias, micobactérias e fungos (a partir de material proveniente de biópsia excisional, de aspirado ou de secreção drenada) são bastante úteis e certamente muito específicas nos casos em que se suspeita de causa infecciosa para o caso.
  • Teste tuberculínico – Indicado para aqueles pacientes que apresentam fatores de risco para infecção por micobactérias, sejam tuberculosas ou não tuberculosas. Exposição a adultos tossidores crônicos ou a pessoas que estão em tratamento ou têm diagnóstico de tuberculose deve levantar suspeita quanto à possibilidade de infecção pelo Mycobacterium tuberculosis [3]. Pacientes imunodeficientes sempre têm risco aumentado para infecções por micobactérias. Entretanto, relata-se que maioria a dos casos de linfadenopatias por micobactérias não tuberculosas, por exemplo, ocorreu em pacientes imunocompetentes previamente hígidos. Contato com gado, especialmente bovinos, caprinos, ovinos e ruminantes silvestres, que têm nas infecções por microrganismos do complexo Mycobacterium avium um dos principais problemas de saúde, pode favorecer a suspeita de infecção por micobactérias não tuberculosas. Fala-se que a característica violácea da pele que recobre o linfonodo infectado pelas micobactérias associada ao aumento da sensibilidade local, fistulização e supuração são sinais quase patognomônicos desses microrganismos. No entanto, recomenda-se sempre que houver suspeita que sejam feitos testes para confirmar essa doença (culturas e teste tuberculínico) [456].
  • Radiografia de tórax – Indicada principalmente para aqueles casos com características mais preocupantes. Massa mediastinal pode significar malignidade, enquanto linfadenopatia peri-hilar é mais sugestiva de sarcoidose, tuberculose ou linfoma de Hodgkin.
  • Ultrassonografia – Quando feita do linfonodo, ajuda a determinar características como tamanho, presença de conteúdo (líquido ou não) em seu interior, aderência a outros linfonodos ou estruturas adjacentes e forma. De abdome, ajuda na investigação de causas primarias (massas abdominais podem ser indícios de linfoma ou neuroblastoma).

TESTE COM ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA

Quando indiciada, a antibioticoterapia empírica deve cobrir especialmente os Streptococcus ß-hemolíticos do grupo A e o Staphylococcus aureus.

Muitos profissionais indicam o uso de cefalosporinas de primeira geração (por exemplo, Cefalexina) ou de Amoxicilina-Clavulanato, ambas na dose 50 mg/kg/dia, quando se opta por início do tratamento empírico. Lembramos que a maioria desses trabalhos é realizada nos EUA, onde a resistência às penicilinas é maior e a escolha pela amoxicilina associada ao inibidor de betalactamase é preferida pelos autores. Entretanto, a nível comunitário, no Brasil, geralmente não encontramos resistência desses microrganismos às penicilinas (vide nosso post anterior sobre esse assunto), de modo que provavelmente a escolha pela Amoxicilina isoladamente não é errada.

Na publicação PROPED em seu 1º ciclo, volume 2, no capítulo sobre Linfadenomegalias: Como Avaliar, as autoras sugerem o seguinte esquema de tratamento:

ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA INDICADA NAS LINFADENOPATIAS
Via Oral
Azitromicina >6 meses: dose inicial de 10 mg/kg, seguida de 5 mg/kg/dia por 3-4 dias
Cefuroxima 20-30 mg/kg/dia ÷ 12/12 horas
Cefalexina 25-50 mg/kg/dia ÷ 6/6 horas
Claritromicina 15 mg/kg/dia ÷ 12/12 horas
Clindamicina 10-20 mg/kg/dia ÷ 6/6 horas
Eritromicina 30-50 mg/kg/dia ÷ 6/6 horas

(Adaptado de Andréa MLM, Daudt LE. Linfadenomegalias: como avaliar. In: Sociedade Brasileira de Pediatria; Oliveira Filho EA, Nobrega M, organizadores. PROPED Programa de Atualização em Terapêutica Pediátrica: Ciclo 1. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2014. p. 109-25. (Sistema de Educação Continuada à Distância, v. 2)

Normalmente, sugere-se que seja feita uma reavaliação da criança em 72 horas. Caso sintomas gerais, como febre, persistam. Caso o tamanho do linfonodo não diminua, indica-se ampliação do espectro do tratamento (Clindamicina).

No caso da criança ter contato com felinos, tratamento para Bartonella henselae pode ser prescrito (Azitromcina 10 mg/kg/dia) [UpToDate: Peripheral lymphadenopathy in children: Evaluation and diagnostic approach – acesso em março/2017].

É importante ressaltar que, antes do estabelecimento seguro da causa da linfadenopatia, o tratamento empírico com glicocorticoides deve ser a todo custo evitado, já que essas drogas podem mascarar e atrasar o diagnóstico de doenças mais graves, como leucemia, linfoma ou histiocitose. Além disso, glicocorticoides geralmente são usados durante a fase de indução da quimioterapia dessas doenças, sendo que pacientes que receberam tratamento prévio e inadequado com essa classe de medicações podem desenvolver com mais frequência complicações precoces, aumentar a chance de resistência aos corticoides e, assim, elevar o paciente para um grupo de maior risco da doença [7].

 

CARACTERÍSTICAS PREOCUPANTES

Como dito anteriormente, algumas características da anamnese, exame físico e exames complementares são consideradas de maior preocupação acerca da causa da linfadenopatia em questão, sendo a de maior preocupação as neoplasias. Sendo assim, avaliar sempre os seguintes fatores, retirados da revisão do UpToDate referida acima:

  • Sintomas sistêmicos (febre por mais de 1 semana, sudorese noturna, perda de peso [>10%])
  • Palpação de linfonodos supraclaviculares
  • Linfadenopatia generalizada
  • Linfonodos fixos e indolores na ausência de outros sintomas ou linfonodos agrupados
  • Linfonodos com >1 cm de diâmetro no período neonatal
  • Linfonodos com >2 cm de diâmetro que aumentam de tamanho (a partir da medição inicial) ou que não respondem a 2 semanas de antibioticoterapia empírica
  • Radiografia de tórax anormal (particularmente massa mediastinal ou adenopatia peri-hilar)
  • Hemograma anormal (por exemplo, com presença de blastos ou citopenias em mais de uma linhagem de células)
  • Ausência de sintomas auriculares, nasais ou orofaríngeos
  • VHS/PCR persistentemente elevados ou aumento dos níveis de VHS/PCR a despeito da antibioticoterapia empírica [1]

A presença deles deve levantar a suspeita de estarmos diante de quadros mais graves, sendo o manejo orientado a seguir.

 

MANEJO CLIÍNICO

Linfadenopatia Generalizada

Como dito anteriormente, é definida como a linfadenopatia que acomete duas ou mais cadeias não contíguas. Suas causas, em geral infecciosas, se devem a vírus ou, mais raramente e dependendo dos fatores de risco explicados anteriormente, ao Mycobcterium tuberculosis.

Biópsia precoce deve ser solicitada quando há presença de linfonodos supraclaviculares, linfonodos de diâmetro muito grande (>4 cm) ou linfonodos agrupados com diâmetro total de >3 cm.

Nesses casos, normalmente os exames complementares supracitados são solicitados.

 

Linfadenopatia Localizada

A tabela abaixo mostra as condutas propostas para manejo das linfadenopatias localizadas.

MANEJO DAS LINFADENOPATIAS LOCALIZADAS
Localização Diâmetro Conduta
Supraclavicular Qualquer • HMG, RX de Tórax e biópsia (se nenhuma lesão de pele próxima justificar seu aumento)
Axilar > ou igual a 2 cm • HMG, VHS/PCR e RX de Tórax
• Se não houver características preocupantes, observar por 2 a 3 semanas ou iniciar teste empírico com antibiótico caso o exame físico justifique (ex.: arranhadura de gato, lesão de pele)
• Biópsia caso apresente características preocupantes ou não apresente resposta com a antibioticoterapia
<2 cm • Se houver sinais ou sintomas de infecção que justifiquem o aumento, iniciar terapia empírica com antibiótico
• Se não houver sinais de infecção próximos, observar por 2 a 3 semanas
• Caso a linfadenopatia regrida, não há necessidade de avaliação adicional
• Caso não regrida, solicitar HMG, VHS/PCR, Teste Tuberculínico e sorologias (tratar se for identificada causa ou encaminhar para especialista na suspeita de malignidade). Considerar terapia empírica com antibiótico conforme o exame físico
- Se o HMG sugerir malignidade, indicar biópsia precoce
- Se o Teste Tuberculínico for positivo, iniciar tratamento específico. Não há necessidade de avaliação adicional
- Se o Teste Tuberculínico for negativo e a linfadenopatia regredir, não há necessidade de avaliação adicional
- Se o Teste Tuberculínico for negativo e a linfadenopatia não regredir, complementar os exames com aqueles indicados em Exames Complementares
- Biópsia após 4 semanas se a causa continuar incerta e não houver regressão no tamanho do linfonodo
Inguinal > ou igual a 2 cm, doloroso • Caso não haja presença de características preocupantes, iniciar terapia empírica com antibiótico (10-14 dias), aumentando espectro caso não haja resposta durante o tratamento
• Caso a linfadenopatia regrida, não há necessidade de avaliação adicional
• Caso não regrida, solicitar HMG, VHS/PCR, RX de Tórax, Teste Tuberculínico e sorologias (tratar se for identificada causa ou encaminhar para especialista na suspeita de malignidade)
• Biópsia após 4 semanas se a causa continuar incerta e não houver regressão no tamanho do linfonodo
> ou igual a 2 cm, indolor, com sinais ou sintomas gerais de infecção Iniciar terapia empírica com antibiótico (10-14 dias), aumentando espectro caso não haja resposta durante o tratamento
• Caso a linfadenopatia regrida, não há necessidade de avaliação adicional
• Caso não regrida, solicitar HMG, VHS/PCR e RX de Tórax (tratar se for identificada causa ou encaminhar para especialista na suspeita de malignidade)
• Biópsia após 4 semanas se a causa continuar incerta e não houver regressão no tamanho do linfonodo
> ou igual a 2 cm, indolor, sem sinais ou sintomas gerais de infecção Solicitar HMG, VHS/PCR, RX de Tórax e US de Abdome (tratar se for identificada causa ou encaminhar para especialista na suspeita de malignidade)
• Se a avaliação inicial indicar características preocupantes, massa abdominal ou linfadenopatia abdominal, indicar biópsia precoce
• Se as características acima não estiverem presentes, realizar o Teste Tuberculínico e iniciar terapia empírica com antibiótico (10-14 dias)
• Se o Teste Tuberculínico for positivo, iniciar tratamento específico. Não há necessidade de avaliação adicional
• Se o Teste Tuberculínico for negativo e a linfadenopatia regredir, não há necessidade de avaliação adicional
• Se o Teste Tuberculínico for negativo e a linfadenopatia não regredir, complementar os exames com aqueles indicados em Exames Complementares
• Biópsia após 4 semanas se a causa continuar incerta e não houver regressão no tamanho do linfonodo
<2 cm • Biópsia caso apresente características preocupantes
• Observação caso a criança não apresente características preocupantes, mesmo que ele não regrida de tamanho em 4 semanas
Cervical Qualquer, com causa óbvia (exemplo, faringite) Tratar a causa base.
Acompanhar a evolução do linfonodo em questão ao longo das semanas. Geralmente há involução do seu tamanho e raramente é necessária biópsia.
Exames como teste rápido para Streptococcus ß-hemolítico do grupo A e cultura de swab de orofaringe podem ser úteis, mas lembrar que:
• No caso dos exames acima serem positivos para Streptococcus ß-hemolítico do grupo A, não significa necessariamente que ele seja a causa da doença em questão, uma vez que tais exames podem ser positivos devido à colonização da pele e orofaringe mesmo em pacientes saudáveis.
• Culturas negativas não excluem anaeróbios, que necessitam de meios específicos para sua coleta e crescimento. Caso o paciente apresente má higiene oral, pensar nesses microrganismos como causa potencial.
<2 cm, sem sinais ou sintomas gerais de infecção Caso não haja presença de características preocupantes, observar por 10-14 dias
• Se a linfadenopatia regredir, não há necessidade de avaliação adicional
• Se não houver regressão ou aumentar, pode-se cogitar iniciar terapia empírica com antibiótico (10-14 dias) e solicitar HMG, VHS/PCR, RX de Tórax e sorologias. Pensar em Kawasaki e em outras causas incomuns, conforme indicado pela anamnese e exame físico
• Biópsia após 4 semanas se a causa continuar incerta e não houver regressão no tamanho do linfonodo
> ou igual a 2 cm, sem sinais ou sintomas gerais de infecção Caso não haja presença de características preocupantes, solicitar HMG, VHS/PCR e RX de Tórax (tratar se for identificada causa ou encaminhar para especialista na suspeita de malignidade)
• Se o Teste Tuberculínico for positivo, iniciar tratamento específico. Não há necessidade de avaliação adicional
• Se o Teste Tuberculínico for negativo e a linfadenopatia regredir, não há necessidade de avaliação adicional
• Se o Teste Tuberculínico for negativo e a linfadenopatia não regredir, complementar os exames com aqueles indicados em Exames Complementares. Pensar em Kawasaki e em outras causas incomuns, conforme indicado pela anamnese e exame físico
• Biópsia após 4 semanas se a causa continuar incerta e não houver regressão no tamanho do linfonodo
Epitroclear Qualquer • HMG, VHS/PCR, desidrogenase láctica e sorologia para B. henselae (tratar se for identificada causa ou encaminhar para especialista na suspeita de malignidade)
• Caso haja caraterísticas preocupantes, indicar biópsia precoce
• Se não houver regressão do tamanho em 4 semanas, indicar biópsia (mesmo que o linfonodo seja <2 cm)
Outras localizações (occipital, retroauricular, pré-auricular, submentoniana, submandibular, poplítea) • Caso haja características preocupantes, indicar biópsia
• Caso não haja características preocupantes, a causa geralmente está relacionada a afecções locais e não há, em geral, necessidade de investigação adicional inicial
• Se após 4 semanas de observação o linfonodo não regredir e apresentar ?2 cm, indicar biópsia

Novamente, as informações acima foram adaptadas da excelente revisão do site UpToDate, sendo as referências bibliográficas múltiplas ao longo do texto. Algumas, no entanto, são sugeridas pelos autores, sem referências, mas de forma que realmente facilitam a condução desses quadros.

Sendo assim, qual é a experiência de vocês diante de casos de linfadenopatias? Vocês conduzem seus casos dessa maneira? Conhecem alguma forma diferente de condução, possuem alguma crítica ou sugestão?

Comentem! Contribuam conosco comentando! Compartilhem conhecimento com seus colegas!

 

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Dr. Antonio Aurelio Euzebio Jr

Médico pediatra especializado em medicina intensiva pediátrica, com graduação e especialização pela Unicamp.

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