Quais são os dispositivos para oferta de oxigênio?

A oxigenioterapia é a administração de oxigênio em uma concentração maior do que a encontrada na atmosfera —isto é, maior que 21%. A administração de oxigênio é uma das medidas mais frequentemente aplicadas no ambiente hospitalar pediátrico.

O fornecimento de oxigênio de maneira rápida e eficaz é essencial no manejo das crianças gravemente enfermas. Para que o método possa ser empregado, todavia, é obrigatório que a criança tenha respiração espontânea e eficaz. Caso a respiração seja ineficaz após abertura das vias aéreas, deve-se providenciar ventilação assistida com dispositivo bolsa-válvula-máscara (insuflador autoinflável —Ambu— ou fluxo inflável) e, depois, realizar a intubação. O fornecimento de oxigênio deve ser feito, sempre que possível, de forma umidificada e aquecida, evitando assim ressecamento das secreções e, nas crianças menores, hipotermia.

O oxigênio administrado…

• melhora a troca gasosa pulmonar;
• provoca vasodilatação arterial pulmonar pela diminuição da resistência arterial pulmonar e da pressão arterial pulmonar;
• melhora o débito cardíaco;
• diminui o trabalho da musculatura cardíaca e a vasoconstrição sistêmica.

As taxas metabólicas elevadas das crianças levam a um alto consumo de oxigênio, de 6–8 mL/kg/min em lactentes. Já em  adultos, o consumo é de 3–4 mL/kg/min. Por este motivo, hipoxemia e hipóxia se desenvolvem mais rapidamente em crianças.

 

Entendendo a Hipoxemia e a Hipóxia

O oxigênio se difunde dos alvéolos para o sangue, onde parte dele se liga à hemoglobina e a outra parte se dissolve no plasma. A hipoxemia é a diminuição da saturação de oxigênio arterial, detectada pela oximetria de pulso ou pela gasometria arterial. A recomendação do PALS (Pediatric Advanced Life Support) 2016 é de saturação ≥94%.

Sinais clínicos de hipoxemia são:

• agitação;
• desorientação;
• confusão;
• letargia;
• coma;
• elevação da pressão sanguínea;
• alterações na freqüência cardíaca;
• arritmias;
• cianose (tardia);
• extremidades frias.

Já a hipóxia é o desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio a nível tecidual, e pode ocorrer em todo corpo (chamada de hipóxia generalizada) ou em determinada região do corpo (a hipóxia tecidual). A hipóxia pode ocorrer com ou sem hipoxemia. Para existir hipóxia, deve haver alteração de um ou mais dos seguintes sistemas: respiratório, cardio-circulatório, hematológico (anemia) ou alteração em nível celular. Assim, a hipóxia pode ser classificada em:

• HIPOXÊMICA: diminuição da PaO₂ no sangue arterial, que pode ocorrer por alteração da difusão (pneumonia intersticial), alteração da relação ventilação x perfusão —V/Q (pneumonia)— ou presença de shunt intrapulmonar (síndrome do desconforto respiratório agudo —SDRA);
• ISQUÊMICA OU CIRCULATÓRIA: diminuição da perfusão tissular (choque);
• ANÊMICA: diminuição da hemoglobina, comprometendo o transporte de oxigênio aos tecidos (anemia grave);
• HISTOTÓXICA: incapacidade da célula metabolizar o oxigênio ofertado (intoxicação por cianeto e monóxido de carbono).

 

Indicações e Cuidados da Oxigenioterapia

As principais indicações da oferta de oxigênio são a correção da hipoxemia e a melhora da oferta de O₂ aos tecidos, aprimorando, assim, a oxigenação tissular no caso de deficiência do transporte de O₂. Busca-se, dessa forma, reduzir a sobrecarga cardíaca e a insuficiência respiratória aguda ou crônica.

É importante notar que o oxigênio também tem seus efeitos tóxicos, como:

• depressão do sistema respiratório e aumento da pCO_2;
• atelectasia;
• diminuição da capacidade vital (pela redução do estímulo respiratório);
• redução do surfactante;
• desidratação das mucosas;
• liberação de radicais livres e
• efeitos citotóxicos.

Dependendo do tempo e da fração de oxigênio oferecida, o procedimento pode levar à SDRA e à morte. Assim, oximetria de 100% por períodos prolongados e com fração inspirada de O₂ (FiO₂) elevada pode ser muito deletéria ao paciente. O objetivo da oxigenioterapia é manter a oximetria de pulso entre 94 e 99%. Para algumas cardiopatias e pneumopatias, a meta pode ser de SatO₂ <92%.

 

Escolha do Dispositivo para Oferta de Oxigênio

A escolha do dispositivo é baseada na quantidade de oxigênio a ser ofertada e na adaptação da criança ao dispositivo. A utilização de alguns dispositivos pode deixar a criança agitada, piorando sua condição clínica e aumentando o consumo de oxigênio. Sempre que possível, deixar as crianças em posição de conforto e na presença dos cuidadores.

Os dispositivos são divididos em baixo fluxo, os quais fornecem fluxo de O₂ menor do que o fluxo inspiratório da criança, e de alto fluxo.

 

Dispositivos para Oxigenioterapia

CATETER NASAL: a fração de oxigênio inspirada varia conforme o fluxo de oxigênio oferecido. Crianças dificilmente toleram fluxos maiores do que 3 L/min. Para cada 1 L/min de O₂ ofertado, eleva-se a fração de oxigênio em 4%. Adultos podem chegar a fluxo de até
6 L/min.
Desvantagens: epistaxe, lesão da mucosa nasal e indução de broncoespasmo.

CATETER NASOFARÍNGEO: sonda colocada através da narina até a nasofaringe, e conectada à fonte de oxigênio com volume de 1-3 L/min. Medição do lobo da orelha até ponta do nariz. Alternar o lado a cada 8 horas.
Desvantagens: muito desconfortável, pode induzir vômitos e deglutição de ar.

MÁSCARA SIMPLES (SEM RESERVATÓRIO): fluxos entre 5–10 L/min de O₂, podendo atingir FiO₂ máxima de 60%.

MÁSCARA DE TRAQUEOSTOMIA: utilizada em pacientes com traqueostomia, pode atingir FiO₂ de 35 a 60% com fluxo de 6–15 L/min(dependendo do fluxo, pode ser considerada “alto fluxo”).

CAPACETE, HOOD OU CAPUZ DE O₂: utilizados em recém-nascidos, existem em 3 tamanhos disponíveis.
Vantagem: oferta de oxigênio umidificado e aquecido. Desvantagem: risco de toxidade de retina.
Importante seguir os fluxos mínimos de oxigênio e ar recomendados pelos fabricantes.

TENDA DE OXIGÊNIO: não fornece de forma confiável FiO₂ maiores que 50%, pois há perdas para o ambiente.
Vantagem: pode ocasionar mais conforto ao paciente, dada a oferta de oxigênio umidificado e aquecido. Desvantagem: FiO₂ cai para 21% todas as vezes que a tenda é aberta. Névoa pode ocasionar dificuldade em visualização do paciente. Respeitar os fluxos mínimos preconizados pelo fabricante.

 

TENDA FACIAL (MÁSCARA DE MACRONEBULIZAÇÃO): invólucro plástico em forma de concha, que geralmente é mais bem tolerado pelas crianças.
Vantagem: permite acesso à face para aspirações sem suspender a oferta de oxigênio. Fluxos de oxigênio 10–15 L/min fornecem uma FiO₂ de até 40%.

MÁSCARA DE VENTURI: muito usada em Pediatria, permite fornecer O₂ de forma precisa e confortável. Tem válvulas fixas com cores ou válvula única com ajuste manual da FiO₂ desejada. Todas as FiO₂ necessitam de um fluxo específico. A máscara de Venturi possui um copo plástico no qual pode ser acoplado o nebulizador, permitindo assim ofertarem-se medicações (p. ex.: salbutamol) sem que haja interrupção da oferta de oxigênio.

MÁSCARA COM REINALAÇÃO PARCIAL (COM RESERVATÓRIO): máscara facial simples, com bolsa reservatório, sem válvula para evitar reinalação. Fluxo O₂ 10–12 L/min permite atingir FiO₂ 50-60%.

  

MÁSCARA SEM REINALAÇÃO PARCIAL OU NÃO REINALANTE (COM RESERVATÓRIO): máscara com reservatório, com uma válvula (uni ou bilateral) para impedir a mistura do ar ambiente durante a inspiração e uma válvula para impedir a entrada do ar exalado dentro do reservatório. Fluxo de O₂ 10–15 L/min fornece de forma segura FiO₂ ≥95%.

 

DISPOSITIVOS DE ESCOLHA EM CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA