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Quais são os dispositivos para oferta de oxigênio?

Detalhes sobre equipamentos utilizados em oxigenioterapia, assim como revisão sobre hipóxia e hipoxemia

Destaques

  • A utilização de dispositivos para oferta de oxigênio é uma prática frequente para os Pediatras.
  • A insuficiência respiratória hipoxêmica tem como umas das principais intervenções a oferta de oxigênio suplementar.
  • Relembre os principais dispositivos para oferta de oxigênio, suas vantagens e desvantagens, nesta nossa revisão.
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A oxigenioterapia é a administração de oxigênio em uma concentração maior do que a encontrada na atmosfera —isto é, maior que 21%. A administração de oxigênio é uma das medidas mais frequentemente aplicadas no ambiente hospitalar pediátrico.

O fornecimento de oxigênio de maneira rápida e eficaz é essencial no manejo das crianças gravemente enfermas. Para que o método possa ser empregado, todavia, é obrigatório que a criança tenha respiração espontânea e eficaz. Caso a respiração seja ineficaz após abertura das vias aéreas, deve-se providenciar ventilação assistida com dispositivo bolsa-válvula-máscara (insuflador autoinflável —Ambu— ou fluxo inflável) e, depois, realizar a intubação. O fornecimento de oxigênio deve ser feito, sempre que possível, de forma umidificada e aquecida, evitando assim ressecamento das secreções e, nas crianças menores, hipotermia.

O oxigênio administrado…

  • melhora a troca gasosa pulmonar;
  • provoca vasodilatação arterial pulmonar pela diminuição da resistência arterial pulmonar e da pressão arterial pulmonar;
  • melhora o débito cardíaco;
  • diminui o trabalho da musculatura cardíaca e a vasoconstrição sistêmica.

As taxas metabólicas elevadas das crianças levam a um alto consumo de oxigênio, de 6–8 mL/kg/min em lactentes. Já em  adultos, o consumo é de 3–4 mL/kg/min. Por este motivo, hipoxemia e hipóxia se desenvolvem mais rapidamente em crianças.

 

Entendendo a Hipoxemia e a Hipóxia

O oxigênio se difunde dos alvéolos para o sangue, onde parte dele se liga à hemoglobina e a outra parte se dissolve no plasma. A hipoxemia é a diminuição da saturação de oxigênio arterial, detectada pela oximetria de pulso ou pela gasometria arterial. A recomendação do PALS (Pediatric Advanced Life Support) 2016 é de saturação ≥94%.

Sinais clínicos de hipoxemia são:

  • agitação;
  • desorientação;
  • confusão;
  • letargia;
  • coma;
  • elevação da pressão sanguínea;
  • alterações na freqüência cardíaca;
  • arritmias;
  • cianose (tardia);
  • extremidades frias.

Já a hipóxia é o desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio a nível tecidual, e pode ocorrer em todo corpo (chamada de hipóxia generalizada) ou em determinada região do corpo (a hipóxia tecidual). A hipóxia pode ocorrer com ou sem hipoxemia. Para existir hipóxia, deve haver alteração de um ou mais dos seguintes sistemas: respiratório, cardio-circulatório, hematológico (anemia) ou alteração em nível celular. Assim, a hipóxia pode ser classificada em:

  • HIPOXÊMICA: diminuição da PaO2 no sangue arterial, que pode ocorrer por alteração da difusão (pneumonia intersticial), alteração da relação ventilação x perfusão —V/Q (pneumonia)— ou presença de shunt intrapulmonar (síndrome do desconforto respiratório agudo —SDRA);
  • ISQUÊMICA OU CIRCULATÓRIA: diminuição da perfusão tissular (choque);
  • ANÊMICA: diminuição da hemoglobina, comprometendo o transporte de oxigênio aos tecidos (anemia grave);
  • HISTOTÓXICA: incapacidade da célula metabolizar o oxigênio ofertado (intoxicação por cianeto e monóxido de carbono).

 

Indicações e Cuidados da Oxigenioterapia

As principais indicações da oferta de oxigênio são a correção da hipoxemia e a melhora da oferta de O2 aos tecidos, aprimorando, assim, a oxigenação tissular no caso de deficiência do transporte de O2. Busca-se, dessa forma, reduzir a sobrecarga cardíaca e a insuficiência respiratória aguda ou crônica.

É importante notar que o oxigênio também tem seus efeitos tóxicos, como:

  • depressão do sistema respiratório e aumento da pCO2;
  • atelectasia;
  • diminuição da capacidade vital (pela redução do estímulo respiratório);
  • redução do surfactante;
  • desidratação das mucosas;
  • liberação de radicais livres e
  • efeitos citotóxicos.

Dependendo do tempo e da fração de oxigênio oferecida, o procedimento pode levar à SDRA e à morte. Assim, oximetria de 100% por períodos prolongados e com fração inspirada de O2 (FiO2) elevada pode ser muito deletéria ao paciente. O objetivo da oxigenioterapia é manter a oximetria de pulso entre 94 e 99%. Para algumas cardiopatias e pneumopatias, a meta pode ser de SatO2 <92%.

 

Escolha do Dispositivo para Oferta de Oxigênio

A escolha do dispositivo é baseada na quantidade de oxigênio a ser ofertada e na adaptação da criança ao dispositivo. A utilização de alguns dispositivos pode deixar a criança agitada, piorando sua condição clínica e aumentando o consumo de oxigênio. Sempre que possível, deixar as crianças em posição de conforto e na presença dos cuidadores.

Os dispositivos são divididos em baixo fluxo, os quais fornecem fluxo de O2 menor do que o fluxo inspiratório da criança, e de alto fluxo.

Dispositivos de Baixo Fluxo de oxigênio (≤10 L/min)

Indicação: dispneia leve, queda de oximetria sustentável >85% ou baixo risco de hipoxemia.

Dispositivos de Alto fluxo de oxigênio (>10 L/min)

Indicações: queda de oximetria moderada <85%, alteração de mais 50% da frequência respiratória normal para a idade, esforço respiratório moderado ou perfusão periférica diminuída.

 

Dispositivos para Oxigenioterapia

Cateter nasal

CATETER NASAL: a fração de oxigênio inspirada varia conforme o fluxo de oxigênio oferecido. Crianças dificilmente toleram fluxos maiores do que 3 L/min. Para cada 1 L/min de O2 ofertado, eleva-se a fração de oxigênio em 4%. Adultos podem chegar a fluxo de até
6 L/min.
Desvantagens: epistaxe, lesão da mucosa nasal e indução de broncoespasmo.

CATETER NASOFARÍNGEO: sonda colocada através da narina até a nasofaringe, e conectada à fonte de oxigênio com volume de 1-3 L/min. Medição do lobo da orelha até ponta do nariz. Alternar o lado a cada 8 horas.
Desvantagens: muito desconfortável, pode induzir vômitos e deglutição de ar.

MÁSCARA SIMPLES (SEM RESERVATÓRIO): fluxos entre 5–10 L/min de O2, podendo atingir FiO2 máxima de 60%.

MÁSCARA DE TRAQUEOSTOMIA: utilizada em pacientes com traqueostomia, pode atingir FiO2 de 35 a 60% com fluxo de 6–15 L/min(dependendo do fluxo, pode ser considerada “alto fluxo”).

CAPACETE, HOOD OU CAPUZ DE O2: utilizados em recém-nascidos, existem em 3 tamanhos disponíveis.
Vantagem: oferta de oxigênio umidificado e aquecido. Desvantagem: risco de toxidade de retina.
Importante seguir os fluxos mínimos de oxigênio e ar recomendados pelos fabricantes.

Na imagem, capacete grande para criança com peso maior que 3,5 kg, capacete médio para criança com peso de 1 a 3,5 kg e capacete pequeno para criança com peso de até 1 kg

TENDA DE OXIGÊNIO: não fornece de forma confiável FiO2 maiores que 50%, pois há perdas para o ambiente.
Vantagem: pode ocasionar mais conforto ao paciente, dada a oferta de oxigênio umidificado e aquecido. Desvantagem: FiO2 cai para 21% todas as vezes que a tenda é aberta. Névoa pode ocasionar dificuldade em visualização do paciente. Respeitar os fluxos mínimos preconizados pelo fabricante.

Tenda pequena à esquerda e tenda grande à direita

 

TENDA FACIAL (MÁSCARA DE MACRONEBULIZAÇÃO): invólucro plástico em forma de concha, que geralmente é mais bem tolerado pelas crianças.
Vantagem: permite acesso à face para aspirações sem suspender a oferta de oxigênio. Fluxos de oxigênio 10–15 L/min fornecem uma FiO2 de até 40%.

MÁSCARA DE VENTURI: muito usada em Pediatria, permite fornecer O2 de forma precisa e confortável. Tem válvulas fixas com cores ou válvula única com ajuste manual da FiO2 desejada. Todas as FiO2 necessitam de um fluxo específico. A máscara de Venturi possui um copo plástico no qual pode ser acoplado o nebulizador, permitindo assim ofertarem-se medicações (p. ex.: salbutamol) sem que haja interrupção da oferta de oxigênio.

MÁSCARA COM REINALAÇÃO PARCIAL (COM RESERVATÓRIO): máscara facial simples, com bolsa reservatório, sem válvula para evitar reinalação. Fluxo O2 10–12 L/min permite atingir FiO2 50-60%.

  mascara de oxigenio com bolsa reservatoria

MÁSCARA SEM REINALAÇÃO PARCIAL OU NÃO REINALANTE (COM RESERVATÓRIO): máscara com reservatório, com uma válvula (uni ou bilateral) para impedir a mistura do ar ambiente durante a inspiração e uma válvula para impedir a entrada do ar exalado dentro do reservatório. Fluxo de O2 10–15 L/min fornece de forma segura FiO2 ≥95%.

 

DISPOSITIVOS DE ESCOLHA EM CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

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Dr. Breno Nery

Médico pediatra especializado em medicina intensiva pediátrica, com graduação pela Universidade Federal de Pernambuco e especialização pela Unicamp.

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