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Síndromes Toxicológicas: identificação, abordagens e tratamentos

Intoxicações por medicamentos são potencialmente perigosas, e devem ser tratadas com rapidez. Confira neste texto como realizar o tratamento inicial e quais são as principais medidas de descontaminação.

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As intoxicações exógenas ocorrem com certa frequência nos atendimentos no departamento de Emergência. Existem inúmeras medicações que podem ocasionar essas intoxicações. Elaboramos uma revisão sobre o tema e uma tabela para facilitar o diagnóstico baseado nos achados clínicos.

 

Introdução

As intoxicações exógenas causadas por medicamentos seguem padrões diferentes a depender da idade do paciente. Nos menores de 6 anos, ocorrem por exploração do ambiente. Já em crianças mais velhas e adolescentes, a ingestão geralmente é intencional ou por uso de drogas recreativas [1].

Na maioria dos casos, o agente tóxico é facilmente identificado. Porém, em algumas situações, o histórico de envenenamento não é prontamente descoberto pela história ou o agente é encontrado via exames.

 

Quadro Clínico

O quadro clínico das intoxicações exógenas varia consideravelmente, desde crianças assintomáticas àquelas gravemente enfermas, dependendo da substância e quantidade utilizada [2]. A possibilidade de intoxicação sempre dever ser lembrada em quadros inexplicados agudos de:

  • alteração do estado mental,
  • disfunção cardíaca e/ou respiratória,
  • acidose metabólica,
  • convulsões,
  • disfunção de múltiplos órgãos e
  • quadros difíceis sem diagnóstico definido [1].

Nos casos de suspeita de ingestão indevida de medicamentos, inicialmente, ao receber tratamento, o paciente deve ser classificado em:

  • estado excitatório (estimulação do sistema nervoso central com aumento da temperatura, pulso, pressão arterial e respiração);
  • deprimido (depressão do estado mental, com diminuição da temperatura, pulso, pressão arterial e respiração); ou
  • estado fisiológico misto [1,2].

O exame físico auxilia muito no diagnóstico. É muito importante tentar identificar alterações na temperatura, frequência cardíaca, pressão arterial, respiração, no estado mental, nas pupilas, neuromusculares, na pele e, também, odores característicos [1,2]

Usuários de drogas: alterações características

No paciente usuário de drogas, algumas alterações podem auxiliar no diagnóstico, como: dentes cariados (usuários de metanfetamina); hemorragia nasal (inalação de cocaína ou usuário de substâncias voláteis); hematomas em locais de veias, sugerindo uso de agulhas (utilização de drogas intravenosas); queimaduras na ponta dos dedos (fumantes de crack) [1].

Algumas intoxicações por medicações ou drogas ilícitas podem ser agrupadas em síndromes clínicas (simpaticomimética, colinérgica, anticolinérgica, alucinógena, serotoninérgica, opioide e sedativo-hipnótica). Elaboramos uma tabela resumindo as características dessas síndromes e principais medicações relacionadas a cada uma [1,2,3,4,5,6,7,8].

 

 

 

Diagnóstico Inicial e Exames Complementares

Após a avaliação inicial e estabilização do paciente, o diagnóstico deve ser estabelecido. A história, as medicações e os produtos químicos encontrados ou disponíveis no ambiente familiar, assim como exame físico e exames complementares, auxiliam na identificação e avaliação da gravidade do quadro. Informações sobre a quantidade e o momento da ingestão são úteis para tomar decisões sobre descontaminação ou o uso de antídotos [1,2].

Várias medicações e produtos químicos podem estar envolvidos nos casos de intoxicação, ocasionando grande variabilidade de quadros clínicos e riscos diversos. Assim, a consulta a Centros Especializados em Intoxicação é importante e auxilia muito no diagnóstico e na condução dos casos.

Exames complementares são necessários para detecção de alterações provocadas por ingestão desconhecida ou conhecida de substâncias com implicações diagnósticas e terapêuticas. Alguns dos mais importantes estão listados abaixo, assim como os medicamentos que podem causar as alterações observadas:

 

Glicemia

    • Hiperglicemia: agonista beta-adrenérgicos (salbutamol, fenoterol, epinefrina, teofilina, cafeína), bloqueadores do canal de cálcio e ferro.
    • Hipoglicemia: bloqueadores beta-adrenérgicos, insulina, hipoglicemiantes orais, etanol e quinina.

 

Eletrólitos 

    • Hipercalemia: glicosídeo cardíaco e fluoreto.
    • Hipocalemia: agonista beta-adrenérgicos (salbutamol, fenoterol, epinefrina, teofilina, cafeína), diurético, bário e tolueno.
    • Hipocalcemia: etilenoglicol, fluoreto e oxalato.

 

Gasometria

    • Acidose Respiratória: barbitúricos, opiáceos, sedativo-hipnóticos, bloqueadores neuromusculares.
    • Acidose Metabólica: ibuprofeno, salicilato, metformina, tolueno, etanol, etilenoglicol (tardio), paraldeído, ferro, isoniazida, metanol (tardio), lactato (cianeto, monóxido de carbono, teofilina, indutores de metemoglobina).
    • Alcalose Respiratória: aspirina (precoce).
    • Alcalose Metabólica: diuréticos.
    • Alcalose respiratória e acidose metabólica: aspirina.

 

Ureia e creatinina

 

Osmolaridade sérica

Suspeita de ingestão de álcoois tóxicos ou presença de acidose aniônica.

 

Alanina aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST)

Suspeita de ingestão de drogas hepatotóxicas: acetaminofeno, etanol, isoniazida, fenitoína, tetracloreto de carbono, ferro, paraquat, fósforo, fenilbutazona, metotrexato rifampicina, contraceptivos orais, andrógenos, halotano, alfa-metildopa, tetraciclina, estolato de eritromicina, sulfonamida, alopurinol, salicilato, clorpromazina, nitrofurantoína, entre outros.

 

Eletrocardiograma (ECG)

 

Concentração sérica quantitativa

De acetaminofeno, salicilato ou outras, de acordo com suspeição diagnóstica.

 

Teste de gravidez na urina

Em mulheres pós-menarca.

 

Dosagem metemoglobina

Suspeita de ingestão de nitrato (nitroglicerina e nitrato de prata), nitritos, corante de anilina, dapsona, hidrazinas, anestésicos locais (lidocaína, prilocaína e benzocaína), toluidina, sulfonamida, aminas aromáticas, nitrobenzeno, cloroquina, clorobenzeno, nitroprussiato, naftaleno, gases nitrosos, metoclopramida, fenóis, piridina, entre outros.

 

Urinálise

Para avaliação de rabdomiólise com mioglobinúria. Suspeita de ingestão de: simpaticomiméticos (cocaína e anfetamina), anticolinérgicos alucinógenos centrais (LSD e canabinoides sintéticos), neurolépticos, síndrome serotoninérgica, etanol, isoniazida, tolueno, estricnina, antidepressivos, sedativo-hipnóticos, corticorteroides, entre outros.

 

Triagem toxicológica

Indicado em crianças com diagnóstico de intoxicação incerto, coma de etiologia desconhecida, suspeita de abuso infantil ou síndrome de Munchausen por procuração, e em quem a administração de um antídoto depende da rápida identificação do agente tóxico.

A triagem urinária fornece dados qualitativos sobre o uso recente de substâncias, mas geralmente testa um número limitado destas. Os testes de imunoensaio positivos e negativos para medicamentos não confirmam ou refutam totalmente os diagnósticos de envenenamento e podem necessitar de confirmação por espectrofotometria de massa com cromatografia em fase gasosa. Podem ocorrer falsos positivos se substâncias estruturalmente similares reagirem de forma cruzada com o ensaio. Uma triagem negativa pode refletir uma concentração de droga abaixo do limite de detecção, porque a amostra foi obtida antes ou após o pico de concentração. As drogas ilícitas sintéticas mais recentes (canabinoides, catinonas, opioides sintéticos, entre outras) não serão detectadas por exames de rotina [1]. As triagens qualitativas são baratas e fornecem resultados rápidos; entretanto, não fornecem informações sobre tempo ou quantidade de ingestão. Assim, raramente afetam o manejo clínico.

O teste no soro fornece dados quantitativos e é importante no diagnóstico e no gerenciamento da ingestão de vários medicamentos. Como na intoxicação por paracetamol e salicilato há poucos sinais precoces, mesmo após ingestão de doses letais, a triagem dessas duas medicações é fortemente recomendada para pacientes com histórico incerto ou intoxicação intencional, já que tratamentos específicos são disponíveis e altamente eficazes se implementados precocemente [1].

Drogas e toxinas como brometos, monóxido de carbono, hidrato de cloral, clonidina, cianeto, organofosfatos, beta-bloqueadores, bloqueadores do canal de cálcio, colchicina, digitálicos e ferro podem causar coma ou hipotensão, e não são detectadas pela maioria das triagens de drogas.

Um painel abrangente pode ser útil em pacientes criticamente doentes ou nos quais o quadro clínico não se encaixa na história declarada.

 

Avaliação radiológica

Radiografias simples geralmente tem pouco valor, mas podem ser utilizadas nos casos com inalação e com sintomas e sinais respiratórios. A tomografia computadorizada também tem pouca utilidade no diagnóstico de intoxicações, mas pode ser utilizada para descartar outras etiologias ou na identificação de lesões ou complicações do envenenamento, como hemorragia intracraniana (por exemplo, nos casos de intoxicação por cocaína) ou edema cerebral como uma complicação da hipoxemia.

 

Abordagem

peditria - monitoramento de criancas no hospital(1)

Após o estabelecimento do diagnóstico, tratamentos específicos para cada medicamento devem ser seguidos, de acordo com seus manuais. Discuti-los, porém, não é o objetivo do texto atual. Vamos apresentar, a seguir, os procedimentos para estabilização inicial do paciente.

Geralmente, o paciente necessita de avaliação inicial e estabilização, e somente depois deve ser feita uma avaliação minuciosa para tentar identificar o(s) agente(s) envolvido(s) e a gravidade da intoxicação. É importante sempre lembrar da possibilidade de trauma ou doença concomitante [1].O manejo ideal da criança envenenada depende da(s) substância(s) específica(s) envolvida(s), da gravidade e do tempo decorrido entre a exposição e a apresentação. O suporte é a base da terapia, mas também envolve envolve descontaminação, utilização de antídotos específicos e eliminação avançada.

Na estabilização inicial, devem-se seguir as recomendações dos PALS (Pediatric Advanced Life Support), com intervenções necessárias no ABCDE. Lembramos que algumas substâncias podem ocasionar arritmias. Intervenções podem ser necessárias para correção da hipoxemia, hipoglicemia, administração de antídotos específicos (por exemplo, naloxone para intoxicação por opioides) e traumatismo oculto. Após essa avaliação inicial, nos casos com indicação, deve ser realizada descontaminação gastrointestinal, ocular e/ou dérmica, a depender da exposição.

 

Descontaminação: métodos e técnicas

pediatria - carvao ativado

Após a estabilização inicial do paciente, a descontaminação é uma prioridade, desde que não haja contraindicações. Quanto mais cedo a descontaminação for realizada, mais eficaz é a prevenção da absorção de veneno.

 

Descontaminação gastrointestinal

A descontaminação gastrointestinal é a remoção de uma toxina ingerida do trato gastrintestinal (GI) a fim de diminuir sua absorção. Historicamente, muitas abordagens foram adotadas, incluindo êmese forçada, lavagem gástrica, ligação intragástrica (mais comumente por carvão ativado dose única ou múltiplas doses) ou aceleração do trânsito de toxinas para diminuir o tempo total de absorção (irrigação intestinal ou catárticos) [9].

 

Carvão ativado

O carvão ativado tornou-se o método preferido de descontaminação GI em crianças. Seu uso é controverso no paciente assintomático e provavelmente desnecessário na maioria dos casos. Se o carvão ativado for administrado, a ingestão voluntária pelo paciente alerta e cooperativo é sempre preferida à administração nasogástrica. A descontaminação gastrointestinal por este método não deve ser realizada se o agente e a quantidade ingerida forem claramente não tóxicos, se o agente for considerado totalmente absorvido devido à apresentação tardia ou se a toxina não for passível de descontaminação [9]. O carvão ativado é um pó altamente adsorvente que, em poucos minutos de contato, adsorve os produtos químicos, evitando a absorção gastrintestinal e subsequente toxicidade. É mais benéfico quando administrado enquanto a toxina permanece no estômago. Tradicionalmente, acredita-se que este período esteja dentro de uma hora após a ingestão da substância, mas o potencial de benefício quando administrado posteriormente não pode ser excluído [9].

O carvão ativado está disponível em:

    • , que é misturado com água para formar uma pasta arenosa, sendo pouco palatável, tornando a administração em crianças particularmente difícil; mistura da pasta com suco, leite com chocolate ou sorvete pode melhorar a palatabilidade, mas diminui potencialmente a capacidade de adsorção.
    • suspensão com agentes espessantes, como o sorbitol, o que pode ajudar a melhorar a palatabilidade e, adicionalmente, atuar como uma catártica, mas por provocar desequilíbrio eletrolítico, não sendo recomendado para crianças [9].

A dose ideal do carvão ativado não é conhecida, mas os dados disponíveis mostram uma relação dose-resposta. Estudos in vitro sugerem uma relação carvão ativado:toxina de 10:1 para ser eficaz. Alternativamente, o seguinte regime de dosagem é sugerido:

portalped - divisor cadeado

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Dr. Breno Nery

Médico pediatra especializado em medicina intensiva pediátrica, com graduação pela Universidade Federal de Pernambuco e especialização pela Unicamp.

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