Otorrinolaringologia

A Criança Rouca: Abordagem da Disfonia na Infância

Aspectos anatômicos e informações para diagnóstico e tratamentos da disfonia na infância

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Os problemas de voz, especialmente na infância, sempre requerem uma investigação precisa. A voz apresenta grande relevância clínica, é de grande importância para a formação da personalidade da criança e afeta profundamente a sua interação com a sociedade. 1, 2

camadas das pregas vocais
Figura 1. Camadas das pregas vocais.

A disfonia ou rouquidão é um distúrbio vocal caracterizado pela dificuldade ou alteração na emissão vocal. Assim que os primeiros sinais forem notados, o pediatra deve diagnosticar a disfonia o quanto antes, evitando assim desvios e sequelas no desenvolvimento da criança. Com o avanço da atuação da laringologia na pediatria e a possibilidade do exame laringoscópico cuidadoso em crianças, é possível evitar erros no diagnóstico e fazer um tratamento direcionado e correto. 2, 3

Devemos abordar a disfonia pediátrica com o compromisso de entendê-la por meio da anamnese, do exame físico e do exame endoscópico cuidadoso, sempre fazendo uma avaliação multidisciplinar.

 

DISFONIA: ASPECTOS ANATÔMICOS

pregas vocais normais
Figura 2. Pregas Vocais Normais. A – comissura anterior. B e C: processos vocais. Parte Intermembranácea (porção fonatória): compreendida por A-B-C; Parte Intercartilagínea (porção respiratória): após B-C.

As pregas vocais são constituídas por 3 partes: epitélio, lâmina própria e muscular. O epitélio estratificado pavimentoso não queratinizado protege a lâmina própria, esta subdividida em 3 camadas (superficial ou espaço de Reinke, intermediária e profunda). Temos, ainda, o músculo vocal – tireoaritenóideo. (Figura 1) 1, 4

A laringe da criança não pode ser considerada uma “laringe adulta em miniatura”, pois existem diferenças morfológicas, topográficas e histológicas. Em bebês, a laringe encontra-se em uma posição mais elevada, ficando ao nível da terceira e quarta vértebra cervical (C3-C4). Isso facilita a amamentação e respiração simultânea. Não há diferença significativa entre o comprimento das pregas vocais (6 a 8 mm) e o ângulo entre as duas lâminas da cartilagem tireoide (cerca de 130º) de meninos e meninas até os dez anos de idade. 2, 4

Outra característica da prega vocal da criança é sua maior espessura em relação ao curto comprimento. As camadas da lâmina própria são mais frouxas e uniformes, atingindo completa diferenciação só a partir da puberdade. Assim, a porção membranosa ou intermembranácea, também chamada de porção fonatória, é mais susceptível a edema (Figura 2 e Figura 3). 1

detalhamentos das pregas vocais
Figura 3. Detalhamentos das pregas vocais. A-B2-C2: Terço anterior. Entre B2-C2 e B1-C1: Terço médio. Entre B1-C1 e B-C: Terço posterior.

Com o crescimento, a laringe desce, progressivamente, até ao nível de C6-C7. Até por volta dos 20 anos, as pregas vocais dos homens são cerca de 4 mm maiores que as das mulheres, e o ângulo entres as lâminas da cartilagem tireoide diminui, sendo cerca de 120º nas mulheres e 90º nos homens.

O crescimento da criança, seu desenvolvimento e a ação dos hormônios nas pregas vocais geram a muda vocal, mais perceptível nos meninos durante a adolescência. A muda vocal é conhecida informalmente como “oitavar a voz” — quando o menino intercala sons agudos e sons graves durante a fala e entende-se como “oitavando a voz”. Essas diferenças justificam o timbre de voz grave nos homens e agudo nas mulheres. 1, 2, 4

 

POSSÍVEIS CAUSAS DA DISFONIA

Estudos epidemiológicos demonstram uma prevalência de 6 a 23% de disfonia na infância — na idade escolar, com diversas etiologias. A disfonia pode ter várias causas: infecciosas, inflamatórias, funcionais, orgânico-funcionais, congênitas, alterações estruturais mínimas, paralisia de pregas vocais, tumorais.1, 2, 4 Veremos detalhes de cada uma delas a seguir.

 

Causas Infecciosas

laringite catarral
Figura 4. Laringite catarral.

Laringite Catarral Aguda ou Crupe Viral: principalmente desencadeada por vírus (Parainfluenza 1, Parainfluenza 3, Influenza A, Rhinovírus, Vírus Sincicial Respiratório). Causa tosse tipo “cachorro” ou “latido”, pigarro, febre baixa, dor na garganta, rouquidão e estridor inspiratório. Acomete mais crianças do sexo masculino, entre 1 a 3 anos de vida. Dura em média 7 dias. (Figura 4) 5

Epiglotite: causada pela bactéria Haemophilus influenza tipo B, acomete mais entre os 2 aos 4 anos de idade. A doença evoluiu rapidamente para febre alta, dispneia, toxemia, sialorreia, disfagia, odinofagia, tosse persistente, estridor inspiratório. A criança fica em posição sentada e corpo inclinado para frente, com potencial risco de vida devido à falência respiratória.

Infecções Específicas:

papilomatose laringea
Figura 5. Papilomatose Laríngea.
  • Granulomatoses (tuberculose, sífilis, hanseníase, histoplasmose, blastomicose, actinomicose, rinoescleroma) — mais raras.
  • Papilomatose Laríngea Recorrente: relacionada ao papilomavírus humano – HPV 6 e 11, e raramente o 16. Decorrentes da contaminação no canal de parto. Porém, infelizmente, alguns casos são desencadeados pós-abuso sexual. Manifesta em idade precoce, com grande índice de recidiva. Lesões vegetantes e verrucosas. (Figura 5) 5

 

Causas Inflamatórias

Relacionadas à Doença do Refluxo Laringofaríngeo, laringites agudas de repetição, sinusites crônicas, asma, substâncias irritantes — inalantes, tabagismo passivo, alergias. Podem edemaciar a camada superficial da lâmina própria, desencadeando o Edema de Reinke (incomum na infância).

 

Causas Funcionais

Não só doenças causam distúrbios na voz. Algumas alterações no funcionamento da emissão vocal podem ocorrer sem que haja lesão estrutural ou orgânica nas pregas vocais. Na infância, algumas práticas vocais podem ser consideradas abusos vocais, como chorar, brincadeiras que fazem com que a criança fale mais alto, imitar sons e vozes, falar excessivamente ou muito rápido, falar na inspiração em vez de na expiração… Alergias, tabagismo passivo e vômitos recorrentes também são causas de disfonia. Além disso, considerar a muda vocal durante a puberdade, mais evidente no sexo masculino.

 

Causas Orgânico-Funcionais

Lesões que resultam do mau uso ou abuso vocal, trauma mecânico por fricção de uma pregra contra a outra. São elas:

Nódulos Vocais: esta é a principal causa de disfonia entre as crianças e adolescentes, representando cerca de 38 a 78% das disfonias crônicas nessa faixa etária. Conhecidos como “calo vocal”, os nódulos são lesões simétricas, bilaterais, localizados, principalmente, no terço médio da parte intermembranácea. Desencadeia fenda triangular posterior ou fenda em ampulheta. (Figura 6) 5

nodulos vocais
Figura 6. Nódulos vocais.

Pólipos: não são frequentes na infância; geralmente unilaterais, resultado de um traumatismo repentino, agudo ou crônico sobre a prega vocal, por abuso ou por presença de uma lesão contralateral. Podem ser hemorrágicos/hemangiomatosos ou mucosos.

Cisto de Retenção ou Mucoso: retenção de origem glandular com efeito de massa sobre a prega vocal.

 

Causas Congênitas

Hemagiomas: acometem mais a subglote, mais meninas e se manifesta por estridor bifásico, que pode ser tardio, por volta da oitava semana de vida. Em 50% dos casos, há concomitância de hemangiomas cutâneos.

Paralisias de Pregas Vocais, Cistos Saculares Laríngeos: remanescentes da terceira fenda branquial.

Assimetrias Laríngeas: podem ter repercussão clínica, ainda mais em profissionais da voz, por levar à fadiga vocal ou mesmo lesões secundárias.

Desvio da Proporção Glótica: desvio entre a parte intermembranácea (fonatória) e a parte intercartilagínea (respiratória): incidência de 1:1 na infância, sem diferenças entre os sexos, mas após a puberdade até a fase adulta a parte fonatória fica 1,3 no sexo masculino (Figura 2). Desvios podem ser causas de fadiga vocal e alterações de massa secundárias como os nódulos vocais.

Diafragma, Estenose e Atresia Laríngea: estão relacionados à recanalização incompleta do lúmen da laringe durante a embriogênese. A atresia de laringe é incompatível com a vida; porém, em casos em que há associação com fístula traqueoesofásica, apesar da grande dificuldade respiratória, ainda pode haver discreta ventilação. Nessas situações, torna-se necessário realizar uma traqueostomia de urgência logo após o nascimento.

 

Alterações Estruturais Mínimas (AEM)

São alterações na configuração estrutural da laringe, assimétricas, que podem causar impacto sobre a voz. Relacionadas com alterações congênitas. São elas:

Sulco Vocal: depressão na borda livre da prega vocal, formando ou não uma cavidade virtual, podendo ou não acometer planos mais profundos das pregas vocais até o músculo vocal. Pode ser uni ou bilateral e, na maioria, é assimétrico. Subclassificado em: Sulco Oculto, Sulco Estria Menor, Sulco Estria Maior, Sulco Bolsa. Promovem rigidez na vibração da onda mucosa e consequentemente uma voz áspera.

Cisto Epidermoide ou Intracordal: localizado na lâmina própria da prega vocal, apresenta um epitélio de revestimento pluriestratificado, cujo interior possui acúmulo de descamação epitelial — queratina e cristais de colesterol. Com frequência está ligado às fibras do ligamento vocal. Diminui a flexibilidade da onda mucosa. Como os nódulos vocais, acomete mais o terço médio das pregas vocais (Figura 7). 5

cisto epidermoide
Figura 7. Cisto epidermoide.

Ponte de Mucosa: é um arco de mucosa ao longo da prega vocal que pode desencadear lesão na prega contralateral. Compromete a vibração da prega vocal, causando voz áspera e fadiga vocal.

Microweb ou Microdiafragma Laríngeo: membrana que interliga as pregas vocais através da comissura anterior. Diminui proporção glótica e desencadeia voz mais aguda. Dificulta ou impede muda vocal nos meninos.

Vasculodisgenesia: comprometimento da rede vascular — vasos tortuosos e ectásicos, geralmente associada a outras lesões da cobertura das pregas vocais. 

Outras Causas: Laringocele, Granuloma Laríngeo (relacionado com a DRGE, intubação endotraqueal prolongada ou abuso vocal), Granulomatoses Autoimunes (Sarcoidose, Wegener), Artrite Reumatoide, Lúpus Eritematoso Sistêmico, Tumorais (cistos, tumores nervosos, vasculares, salivares, musculares, embrionários ou amiloides), além de Estenoses Laríngeas Pós-Intubação Endotraqueal.

 

SOBRE AS PARALISIAS DE PREGAS VOCAIS

As paralisias de pregas vocais podem ser congênitas ou não. São classificadas em uni ou bilaterais. A paralisia unilateral se manifesta com estridor ao exercício, por exemplo, no choro, e em um terço dos casos cursa com dispneia e/ou disfonia. Está mais frequentemente associada a causas obstétricas (uso de fórceps, partos distócicos) e, menos comumente, com causas neurológicas ou cardíacas. A paralisia bilateral se manifesta com estridor em três quartos dos casos e dispneia em 50% dos casos. A principal etiologia da paralisia bilateral congênita é a Malformação de Arnold-Chiari, bem como hidrocefalia, encefalopatia anóxica e disgenesia nuclear do troco encefálico. A causa mais comum de paralisia de pregas vocais adquirida se dá por lesão no nervo laríngeo recorrente causada por cirurgia torácica, intubação endotraqueal, tumores medulares e de fossa posterior, doenças tireoidianas, entre outras.

 

COMO DIAGNOSTICAR A DISFONIA

Quando se preocupar com a disfonia em uma criança? Ou quando procurar o otorrinolaringologista?

Sempre que a rouquidão persistir mais do que 14 dias é sinal de alerta e o paciente deve ser avaliado pelo especialista. 2, 5

Muitas vezes, o diagnóstico demanda tempo e dedicação dos profissionais envolvidos, geralmente otorrinolaringologistas e fonoaudiólogos, sendo essencial a atuação dos pais ou responsáveis na adesão às terapias. 5, 6, 7

A realização do exame de videonasofibrolaringoscopia flexível ou videolaringoestroboscopia rígida pelo médico otorrinolaringologista é que auxiliará no diagnóstico diferencial das possíveis alterações a serem encontradas nas pregas vocais que estejam causando a rouquidão. 2, 7

Muitos profissionais receiam fazer a laringoscopia rígida na criança, mas estudos mostram tolerância maior nos pacientes acima de 10 anos de idade. Tais estudos citam como falha de execução, além da incapacidade de tolerar o exame pela boca pelo reflexo de náuseas e engasgos, o tempo curto de fonação e comprometimento da visão das pregas vocais devido à localização da epiglote. No entanto, em crianças muito difíceis de serem examinadas e com rouquidão importante, não sendo possível o exame no consultório, não é correto, por parte do médico especialista, justificar a disfonia como algo que vai melhorar com o crescimento do paciente e após a puberdade, de modo que tais pacientes devem receber sedação geral para um exame exploratório, como a laringoscopia direta no centro cirúrgico, pois eles precisam receber um diagnóstico para sua alteração vocal. 2, 7, 8, 9

Quando se suspeita de causas congênitas, tumorais ou autoimunes associadas a outras comorbidades, tornam-se relevantes exames complementares, laboratoriais e/ou de imagens.

 

TRATAMENTO DAS DISFONIAS

Inicialmente, o importante é tratar a causa da disfonia. O fonoaudiólogo, terapeuta da fala, é responsável pela reabilitação da voz, contribui para introduzir novos padrões e hábitos vocais saudáveis. Porém, a família deve ajudar a criança a procurar métodos para reduzir os comportamentos de abusos vocais, ajudar a dar continuidade nas terapias de fala, facilitar novos hábitos vocais, tudo isso com o objetivo de aumentar a eficácia do tratamento. Educadores infantis e professores também podem auxiliar nesse processo. 2, 6, 9

Deve-se estar atento quanto à necessidade de intubação endotraqueal, evitando fadiga respiratória na criança.

Nos casos de quadros inflamatórios e/ou infecciosos, é importante saber que podem ser autolimitados, mas é essencial adotar medidas de suporte e sintomáticas, como hidratação, umidificação das vias aéreas, uso de analgésicos e repouso vocal. Se houver febre alta e nos casos mais arrastados, suspeitar de contaminação bacteriana e iniciar antibioticoterapia. Se os sintomas pioram e há queda do estado geral da criança — como por exemplo quadros de adinamia e até mesmo dispneia —, torna-se necessária a internação hospitalar, a hidratação endovenosa, nebulizações com oxigênio e, muito provavelmente, a utilização de inalações com epinefrina e corticoterapia. 2, 4, 8

Nódulos Vocais e AEM

A abordagem na criança é a mais conservadora possível, envolvendo fonoterapia, higiene vocal e até mesmo o uso de anti-inflamatórios (nos casos de cordite). O tratamento cirúrgico é raro e fica reservado para os casos não responsivos, mas também quando a disfonia prejudica o convívio e as relações sociais da criança. Entretanto, nos casos de lesões assimétricas observadas com a laringosestroboscopia que causam lesões em massa ou rigidez nas pregas vocais, a terapia vocal deve ser de curta duração. Caso não haja uma resposta, o ideal é encaminhar o paciente para exploração e tratamento cirúrgico. Logo após uma abordagem cirúrgica, deve ser reiniciada a fonoterapia. 2, 3, 5

 

COMENTÁRIOS FINAIS

A qualidade vocal é importante nas relações sociais em qualquer fase da vida e os problemas vocais podem ter reflexos no desenvolvimento da capacidade de comunicação e na vida social. Assim, é necessário um diagnóstico precoce de quaisquer problemas de fala, acompanhados de terapêutica adequada, reforçando uma abordagem multidisciplinar e, sempre, com a colaboração dos responsáveis.

 

 

REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS

  1. Freitas MR et al. Disfonia na Infância. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology.; v. 66, n. 9, p. 257-265, maio-jun. Disponível em: http://oldfiles.bjorl.org/conteudo/acervo/acervo.asp?id=2451. Acesso em: 05 ago. 2018.
  2. Disponível em: http://www.iapo.org.br/manuals/br_disfonias-na-infancia.pdf. Acesso 07 ago. 2018.
  3. Floriani A, Filho EDM, Santos RS, Jurkiewicz AL. Proposal for Determination of Vocal Fold Nodules Position. Int. Arch. Otorhinolaryngol. 2007;11(1):23-27.
  4. Disponível em: http://forl.org.br/Content/pdf/seminarios/seminario_44.pdf. Acesso em: 03 ago. 2018.
  5. TSUJI, D. H. et al. (Orgs.). Videonasofibrolaringoscopia: Fundamentos Teóricos – Aplicação Prática – Protocolos de Avaliação. 1.ed. São Paulo: Thieme Revinter, 2017. cap.5, p.71-75
  6. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rcefac/v14n4/49-11.pdf. Acesso em: 05 ago. 2018.
  7. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0034-72992003000600012. Acesso em: 05 ago. 2018.
  8. Mion O, Júnior JFM. Rinites. Di Francesco RC, Bento RF. Otorrinolaringologia na Infância. 2.ed. São Paulo: Manole, 2012. cap.14, p.135-145.
  9. Bento RF, Bittencourt AG, Voegels, RL. Seminários em Otorrinolaringologia. 1 ed. São Paulo: H Maxima, 2013.
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Dra. Janaina Resende

Dra. Janaina Resende é médica especialista em Otorrinolaringologia Pediátrica. Além do cuidado especial na área infantil, com pacientes sindrômicos e com anomalias craniofaciais, também realiza atendimentos de adultos e idosos. Possui atuação em distúrbios da deglutição e atuação cirúrgica nas vias aéreas superiores (ouvido, nariz e garganta).
CONSULTÓRIO SÃO PAULO: Clínica Sementes. Rua Bento de Andrade, 58, Jardim Paulista. São Paulo – SP. Telefone: (11) 3884-8984 / (11) 99833-8030 (whatsapp)
CONSULTÓRIO CAMPINAS: Avenida Andrade Neves, 707, Casarão do Café – Sala 302 (3º andar). Bairro Botafogo. Campinas – SP. Telefone: (19) 3254-4011
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