Otorrinolaringologia

Corpo Estranho na Otorrinolaringologia Pediátrica

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Os principais tipos de corpos estranhos na otorrinolaringologia pediátrica, como removê-los e os cuidados que precisam ser tomados são o alvo de discussão em nosso artigo de hoje!

 

O assunto “corpo estranho na infância” é delicado e merece atenção dos pais, responsáveis, educadores infantis e profissionais da saúde. Na maioria dos casos, a história é vaga e imprecisa, sendo que a clínica, o exame físico e os achados radiológicos, quando necessários, triarão a melhor conduta a ser realizada.

A grande preocupação médica é a aspiração do corpo estranho e, com ela, suas complicações. Essa aspiração é citada, na literatura internacional, como a quinta causa de morte não intencional entre o primeiro e 3º ano de vida, e a principal causa de morte não intencional nos menores de 12 meses de vida. Sendo assim, o desafio médico é encontrar e retirar o corpo estranho e tomar a decisão, em tempo ideal, da realização ou não realização do exame de broncoscopia. [1,2]

 

CORPOS ESTRANHOS NO ATENDIMENTO PEDIÁTRICO

A ocorrência de corpo estranho (CE) envolvendo a otorrinolaringologia é motivo de frequentes consultas em serviços de urgência e emergência. O CE pode ser qualquer material inanimado ou animado que se encontre nos ouvidos (conduto auditivo externo), nariz (fossas nasais e seios paranasais) ou garganta (orofaringe, hipofaringe e laringe). [3]

A introdução do CE pode ser classificada como voluntária ou acidental. A voluntária ocorre, principalmente, em crianças, pacientes psiquiátricos e institucionalizados. E a acidental, ocorre mais por animais vivos (insetos), ou durante quedas e acidentes automobilísticos. [4]

 

CE nos ouvidos

medico examinando ouvido de crianca

Os casos de CE, geralmente, são sintomáticos. Nos ouvidos, o conduto auditivo externo é o principal local de introdução do CE. O quadro clínico depende do tipo de objeto introduzido. Pode se iniciar com hipoacusia pela oclusão do conduto. Em alguns casos, os sintomas são imediatos e desesperadores, como a locomoção de um inseto, que causa incômodo, otalgia e zumbido, ou otorragia pela lesão da pele do conduto ou da membrana timpânica, desencadeado por objetos pontiagudos (lápis, caneta, tampas de canetas, brinquedos) ou hastes flexíveis.

Todavia, alguns casos podem passar despercebidos pelos pais ou responsáveis e até mesmo pela criança, sendo o diagnóstico confirmado pela otoscopia em uma consulta de rotina ou em uma consulta na emergência por outro motivo. Geralmente, são objetos que não acarretam muito incômodo, como pedaços de algodão, de espumas, massinhas de modelar, areia, pequenos grãos, pequenas contas de colar. Otorreia e otorragia também podem ser decorrentes da manipulação prévia e tentativas fracassadas de remoção. [1 e 4]

 

CE no nariz

crianca brincando com o nariz

No nariz os sintomas iniciam-se com espirros, coriza serosa e obstrução nasal, pois causam uma reação inflamatória local. O tipo de CE é muito semelhante aos materiais introduzidos nos ouvidos. Caso a criança não relate a introdução do CE, ou isto não seja presenciado e nem desconfiado pelos responsáveis, evoluirá, em alguns dias, para rinorréia unilateral fétida e purulenta, ipsilateral ao CE. Pode haver, inclusive, sangramento nasal. [1, 4 e 5]

Infelizmente, tais sintomas podem ser diagnosticados e tratados, erroneamente, como rinossinusite, tanto pela consulta rápida dos prontos atendimentos, como pela falta de material adequado para examinar o paciente, que muitas vezes não procurará o especialista.

A não retirada do CE da fossa nasal, a longo prazo, fará com que haja solidificação, devido ao depósito de sais minerais, fosfato de cálcio, magnésio e carbonato. Nesses casos, o CE é denominado, então, de rinólito, o qual possui uma consistência pétrea. [3] Em tais situações, é extremamente importante uma abordagem pelo otorrinolaringologista. Por meio de exames complementares de vídeo, nasofibrolaringoscopia e tomografia de seios da face, fará o diagnóstico e decidirá o melhor tratamento. [5] Muitas vezes, será necessária uma abordagem cirúrgica, pois o rinólito adere-se à mucosa nasal e, na sua remoção, pode haver sangramento intenso.

 

CASOS ESPECIAIS DE CE

Tanto nos ouvidos como no nariz, pode haver algumas peculiaridades pelo tipo de CE. A introdução de baterias causa reação inflamatória intensa com a liberação do conteúdo alcalino. Devem ser retiradas o quanto antes e jamais deve-se utilizar água, por exemplo, para lavagem de ouvido.

Os casos de miíase – a infestação de larvas depois das desovas de moscas varejeiras – se dá mais em ouvidos com otorreia crônica, secundária à otite média crônica, ou no nariz de pacientes com secreção nasal abundante, ou pacientes com lesões necróticas por neoplasias; também pode haver, mais raramente, infestação em tecidos sadios. O tratamento da miíase se dá com a remoção laboriosa das larvas pelo especialista sob visão microscópica, em centro cirúrgico, com o paciente sedado. Além da remoção, são indicados o uso de medicamentos sistêmicos – tendo sido preconizado a ivermectina – e, nos casos mais complicados, antibioticoterapia de amplo espectro e desbridação cirúrgica. [4]

 

 

CE na garganta

medico examinando garganta criancaO corpo estranho na garganta tem como principal sintoma a odinofagia, além de disfagia e sialorreia. Os casos são usualmente relacionados à alimentação, como espinhas de peixe, pequenos fragmentos de ossos de frango e piruás de milho de pipoca (os que não estouram). Na maioria das situações, os CE são encontrados nas tonsilas palatinas (amígdalas) ou na base da língua (tonsila lingual), provavelmente devido à presença das criptas tonsilares, que favorecem a retenção de alimentos, além das valéculas e seios piriformes, ambos na hipofaringe. [4]

O diagnóstico pode ser fácil, quando, pelo exame físico, é possível ter visão direta do CE durante a oroscopia. Assim, a remoção se torna simples, com uso de pinças apropriadas (veja mais abaixo, na seção ‘Equipamentos’), com ou sem anestesia tópica. Entretanto, quando localizados na hipofaringe ou laringe (supraglote), apenas serão vistos através da videonasofibrolaringoscopia.

É sempre necessária a sedação em crianças para retirada do CE pela laringoscopia direta. Em adultos, pode-se tentar remoção sob anestesia tópica. Já nos casos mais complicados, com história de engasgos e risco de aspiração, o CE pode estar localizado na laringe e ser aspirado para a traqueia, com surgimento imediato de tosse incessante e seca, disfonia e obstrução respiratória alta, com dispneia e estridor. Esses casos podem evoluir gravemente, com franca insuficiência respiratória e óbito.

 

EQUIPAMENTOS PARA RETIRADA DE CE

O otorrinolaringologista possui equipamentos que auxiliam na retirada do CE. São eles:

  • pinça Jacaré (figura 1),
  • pinça Hartmann (fig. 2),
  • pinça baioneta (fig. 3)
  • ganchos (fig. 4a e 4b),
  • sonda de Itard (fig. 5),
  • espéculo nasal (fig. 6),
  • iluminação adequada para visualização pelo uso de otoscópios (fig. 7),
  • fotóforos (fig. 8)
  • microscópios e/ou óticas flexíveis (fig. 9),
  • microscópios e/ou óticas rígidas (fig. 10).

A prática de lavar os ouvidos pode ser método de remoção para quase todos os tipos de CE, com exceção nos casos de perfuração timpânica e grãos de sementes, que são hidrófilos e podem aumentar de tamanho, dificultando a retirada. Nesses casos, é indicado o uso de ganchos rombos e pinças.

No nariz, em casos de CE de consistência dura, o ideal é o uso da sonda de Itard ou ganchos. Mas, se tiver consistência mole, a melhor maneira é realizar preensão para pega direta com pinças.

O tipo, a forma e o tamanho dos CE podem determinar a dificuldade na remoção e a maneira como ele será retirado. Na tentativa de retirar o CE, podem ocorrer complicações devido à manipulação prévia por leigos ou médicos não habilitados. Nos ouvidos, as pequenas dimensões dos condutos auditivos externos, além da proximidade de estruturas importantes, como a membrana timpânica, aumentam esse risco. [1 e 3] Dentre as complicações mais frequentes estão:

  • laceração do conduto auditivo externo,
  • perfuração timpânica,
  • otite externa e
  • hematoma.

Nos casos de CE no nariz, os sintomas podem evoluir com epistaxe, perfuração septal e rinossinusite, rinólito e aspiração do corpo estranho.

Nos casos de perfuração da membrana timpânica, o ideal é o uso de antibióticos sistêmicos, o uso de antibióticos tópicos em casos com otorreia e o seguimento ambulatorial do paciente até que a membrana perfurada se restabeleça. Não podemos esquecer a avaliação da integridade da acuidade auditiva, por meio da realização de exames audiométricos. [4]

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O sucesso da remoção de CE depende da cooperação do paciente e/ou dos pais em compreender que, às vezes, é necessário conter e posicionar bem a criança ou até sedá-la; da habilidade do médico otorrinolaringologista em visualizar o CE, reconhecer o tipo e abordar a melhor maneira para retirada e o material adequado; uma boa iluminação e instrumental próprio. Além disso, é importante ter cuidado em evitar que o CE migre para planos mais profundos das vias aéreas. Desse modo, o ideal é que a remoção seja realizada por profissionais capacitados e habilidosos.

Assim, na suspeita de corpo estranho na criança, mesmo ela estando estável, a orientação é levá-la no mesmo instante ao pronto socorro de referência para que seja examinada por um médico. Isso diminui as chances de complicações, além de aumentar a chance de sucesso na retirada do corpo estranho. Entretanto, em casos de história de engasgo importante, sintomas de dificuldade para respirar, taquipneia, estridores, hipóxia e achados radio-opacos na radiografia do tórax, assim como desvio do mediastino ou atelectasia unilateral (ou combinação desses), é indicada a realização de uma broncoscopia rígida e/ou flexível em centro cirúrgico, devido à grande chance de aspiração do corpo estranho. Nestes casos, não é infrequente a necessidade de suporte ventilatório temporário à criança, sendo essa situação uma emergência médica.

 

 

BIBLIOGRAFIA

  1. JANAHI, Ibrahim A. et al. A new clinical algorithm scoring for management of suspected foreign body aspiration in children. BMC Pulmonary Medicine. Qatar. 2017. Disponível em: <https://bmcpulmmed.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12890-017-0406-6>. Acesso em 23 jan. 2018
  2. TIAGO, Romualdo Suzano Louzeiro. et al. Corpo estranho de orelha, nariz e orofaringe: experiência de um hospital terciário. Rev. Bras. Otorrinolaringol. São Paulo, v. 72, n. 2, p. 177-181, mar./abril. 2006.
  3. SEMENZATI, Graziela de Oliveira; TRINDADE, Sérgio Henrique Kiemle; MARTINS, Regina Helena Garcia. Corpo Estranho em Otorrinolaringologia. Botucatu -SP. Disponível em: <https://www3.fmb.unesp.br/emv/pluginfile.php/15479/mod_data/content/18032/Corpo_estranho_em_ORL.pdf>. Acesso em 30 jan. 2018.
  4. JOHNSON, Kevin; LINNAUS, Maria; NOTRICA, David. Airway foreign bodies in pediatric patients: anatomic location of foreign body affects complications and outcomes. Pediatric Surgery International (2017) 33: 59. Disponível em: <https://doi.org/10.1007/s00383-016-3988-9>. Acesso em 01 fev. 2018.
  5. PARIDA, Pradipta Kumar; SHANMUGASUNDARAM, Nirmal; GOPALAKRISHNAN, Surianarayanan. Clinico-radiological parameters predicting early diagnosis of foreign body aspiration in children. The Turkish Journal of Ear Nose and Throat. 2016;26(5):268-275. Disponível em: http://www.kbbihtisas.org
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Dra. Janaina Resende

Dra. Janaina Resende é médica especialista em Otorrinolaringologia Pediátrica. Além do cuidado especial na área infantil, com pacientes sindrômicos e com anomalias craniofaciais, também realiza atendimentos de adultos e idosos. Possui atuação em distúrbios da deglutição e atuação cirúrgica nas vias aéreas superiores (ouvido, nariz e garganta).
CONSULTÓRIO SÃO PAULO: Clínica Sementes. Rua Bento de Andrade, 58, Jardim Paulista. São Paulo – SP. Telefone: (11) 3884-8984 / (11) 99833-8030 (whatsapp)
CONSULTÓRIO CAMPINAS: Avenida Andrade Neves, 707, Casarão do Café – Sala 302 (3º andar). Bairro Botafogo. Campinas – SP. Telefone: (19) 3254-4011
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