Otorrinolaringologia

Vertigem ou Tontura: Como Abordar Esses Problemas nas Crianças?

A tontura é a 2ª queixa mais comum em adultos nos hospitais - mas pode começar cedo na vida, antes do 1º ano. Aprenda a diagnostica-la e tratá-la adequadamente.

Compartilhe conhecimento:

A vertigem não é um sintoma muito comum em crianças, mas quando aparece é motivo de ansiedade e preocupação para os responsáveis. Muitas vezes, os médicos podem se deparar com a dúvida de como conduzir o quadro clínico e com a incerteza do diagnóstico e do tratamento desses casos. Este artigo auxiliará na abordagem da criança e do adolescente com tontura/vertigem. 1, 2

É importante saber quais são as manifestações clínicas e os sintomas associados, realizar história clínica detalhada e exame físico geral, com auxilio de provas e estudos otoneurológicos. É necessário esclarecer a etiopatogenia para um bom manejo da maioria das condições causadoras de vertigem nas crianças e nos adolescentes. Dessa forma, é possível definir a melhor abordagem terapêutica. 3

A tontura pode ser vertiginosa ou não vertiginosa. Vertigem se define como uma ilusão de movimento rotatório. O paciente tem a sensação de estar girando. Geralmente tem início abrupto, episódico, temporário, acompanhado por outras manifestações como sudorese, palidez, náuseas e vômitos, consequência da ativação do sistema autônomo. Já nos quadros de tontura não vertiginosa, o paciente tem a sensação de estar “mareado”, sente mal-estar geral com perda de equilíbrio, e pode descrever os sintomas sob vários termos, como sensação de “cabeça pesada”, de “caminhar sobre as nuvens”, de “estar embriagado”, entre outras. 4, 5

 

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA TONTURA

A apresentação da tontura na criança pode se manifestar de diferentes formas e de acordo com a idade. Crianças muito pequenas não sabem relatar o sintoma, e podem apresentar torcicolo ou quedas. Geralmente, a partir do quinto ano de vida, a criança já refere a tontura. E quanto maior a criança, afastados os quadros de cometimentos neuropsicológicos, mais fácil se torna o questionamento quanto às manifestações clínicas.

É preciso estar atento aos 3 diferentes sistemas sensoriais:

  • a propriocepção;
  • o sistema visual;
  • o vestibular. 1, 4, 5

Uma manifestação física que pode estar presente ou não, tanto em quadros neurológicos quanto quadros periféricos, é a presença do nistagmo. O nistagmo é uma oscilação rítmica, repetida e involuntária dos olhos. No geral, o nistagmo vertical é uma manifestação central; e o nistagmo horizontal, uma manifestação periférica, do reflexo vestíbulo-ocular (RVO). Em crianças, o nistagmo tende a ter frequências mais baixas, mas com maiores amplitudes. 3, 5

Deve-se estar atento a manifestações das crianças como:

  • se isolar em algum canto;
  • choros;
  • irritação;
  • cair no chão;
  • colocar a mão na cabeça;
  • sudorese;
  • palidez;
  • vômitos.

Como nem todas as crianças saberão descrever o quadro de tontura, podem ficar confusas.

À presença de alucinações visuais e olfatórias com acometimento da audição, ficar atento aos quadros de convulsões. Em quadros intensos, de início abrupto, considerar a possibilidade de envenenamento. Caso haja história prévia de resfriado, presença de febre, seguida por vertigem importante, pensar na Neurite Vestibular (Labirintite). 5

 

INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA

Na anamnese, é necessário estar atento aos detalhes que contribuirão para o raciocínio clínico do diagnóstico:

  • quando iniciou o sintoma?
  • há outros sintomas associados?
  • qual é a duração da crise de tontura?
  • é acompanhada de sintomas vagais?
  • existem fatores desencadeantes? (Perguntar o que a criança estava fazendo antes da tontura começar)
  • é acompanhada de sintomas auditivos (hipoacusia, zumbido, plenitude)?
  • é acompanhada de cefaleia?
  • o episódio é único ou recorrente?
O aparelho vestibular e de equilíbrio são amplamente desenvolvidos após o primeiro ano de vida. Portanto, os testes clínicos e laboratoriais são confiáveis.

Para uma boa avaliação do equilíbrio a partir do exame físico é necessária colaboração do paciente. E em crianças o desafio é maior, com atenção e paciência dobradas, avaliações lúdicas e uma boa relação médico-paciente.

Deve-se sempre realizar otoscopia. Na avaliação neurológica, realizar teste das vias vestíbulo-espinhal e vestíbulo-ocular: observar presença ou não de nistagmo e, quando presente, descrevê-lo. Outras avaliações importantes: teste de Romberg; teste de Fukuda; avaliação de dismetria, força, diadococinesia; e avaliação dos pares cranianos. 3, 4

A faixa etária contribuiu para o raciocínio das principais causas. Em menores de 4 anos, geralmente, a tontura está associada a quadro de Otite Média Aguda ou Otite Média Serosa/Efusão. Por volta dos 5 anos de vida, a Vertigem Paroxística Benigna da Infância (VPBI) se torna mais comum. Em crianças maiores e na adolescência, a Migrânea Vestibular é a causa mais frequente. 4, 5

Veja também

Otite Média com Efusão — Recomendações Atuais

As causas podem ser diversas e ainda há as condições que comprometem ou não a audição. Sempre questionar a audição da criança e avaliar com exame audiométrico, que deve ser realizado de acordo com a faixa etária. A timpanometria também pode ser realizada. 1, 3, 5

Para os quadros agudos sugestivos de causa infecciosa, realizar hemograma e marcadores inflamatórios como proteína C reativa (PCR) e velocidade de hemossedimentação (VHS). Sorologias deverão ser consideradas, principalmente na suspeita de uma encefalopatia ou cerebelite. 5

Para os exames complementares, em crianças maiores, geralmente adolescentes, em alguns serviços é possível a realização de estudos vestibulares: videonistagmografia, eletronistagmografia e video head impulse test (VHIT). O VHIT é um exame objetivo, não invasivo, reproduzível, de fácil realização em crianças colaborativas. Auxilia no complemento do exame físico e permite definir se a vertigem tem origem central ou periférica. Se periférico, descarta a necessidade da realização de uma ressonância magnética (RM) do encéfalo. 2, 3, 5

Os exames de imagem, como tomografia computadorizada (TC) e RM, são para casos selecionados, com suspeita de vertigem de origem central e quando há necessidade de excluir condições graves — como lesões expansivas, nos casos de enxaquecas importantes, ou suspeita de aqueduto vestibular alargado em associação com uma perda auditiva neurossensorial. Importante lembrar que a maioria das crianças, nesses casos, precisará ser sedada para a realização do exame de imagem. 1, 2, 3, 4

Na dúvida, solicitar avaliação médica com neurologista e/ou cardiologista.

PATOLOGIAS VESTIBULARES

  • Vertigem Paroxística Benigna da Infância – VPBI;
  • Migrânea Vestibular;
  • Cinetose;
  • Tontura associada à Otite Média Aguda;
  • Epilepsia;
  • Vertigem pós-traumática;
  • Causas Centrais de Ataxia e Desequilíbrio, Tumores da fossa posterior;
  • Neurite Vestibular — Labirintite: pós-infecção viral;
  • Vertigem Paroxística Postural Benigna – VPPB;
  • Doenças Metabólico-Hormonais: Hipo e Hipertireoidimos, Dislipidemias, Diabetes;
  • Doenças Cardíacas: Síncope e Arritmias;
  • Doença de Ménière (como em adultos);
  • Doenças autoimunes, como Esclerose Múltipla.

 

INCIDÊNCIA DA TONTURA EM JOVENS

Vertigens e tonturas de grau moderado, quando acometem crianças ou adolescentes, comprometem, consideravelmente, a participação em atividades escolares e de lazer. Os dados de incidência em literatura são muito variáveis.

 

QUAIS SÃO AS CAUSAS DA TONTURA?

Mais de 50% das crianças e adolescentes com tonturas também têm dor de cabeça. A enxaqueca ou migrânea vestibular e a vertigem paroxística benigna da infância são os diagnósticos mais comuns nas clínicas como precursores de enxaqueca em crianças e adolescentes. Elas respondem por 30 a 60% dos diagnósticos. Outras causas comuns são tontura somática ou psicogênica, ortostática ou pós-traumática. Todos os outros distúrbios que são conhecidos por causar vertigem e tontura em adultos também ocorrem em crianças, mas as taxas de incidência são geralmente muito baixas. 3, 6, 7

Wiener-Vacher realizou um estudo no qual publicou a evolução de 2.000 pacientes durante 14 anos. A migrânea associada à vertigem representou 25% dos casos, sendo a principal causa da tontura, seguida pela VPBI em 20% dos casos.6

Em outro estudo importante, Klaus afirma que a vertigem e as alterações de equilíbrio na infância não são tão frequentes, porém 25 a 50% dos casos se relacionam com migrânea (MV, VPBI).7

tontura

A cinetose é outra causa comum. Trata-se de enjoo e tontura relacionados ao movimento, causados por uma estimulação vestibular excessiva, geralmente ativada pela visão. Por exemplo, mexer em smartphones ao andar em automóvel/ônibus (meio de transporte), ou então olhar pela janela enquanto o meio de transporte se locomove. No entanto, é importante dizer que cegos também podem ter cinetose. Há uma associação entre cinetose, enxaqueca e disfunção vestibular. Acomete mais meninas. Tende a melhorar com o crescimento.  4, 5

A doença de Ménière é bem menos comum na infância. É caracterizada pela tríade zumbido, vertigem e perda de audição flutuante. Tem início precoce em menos de 3% dos casos e, quando ocorre na infância, geralmente é mais agressiva e de acometimento bilateral. 4, 5

Importante frisar que a VPBI não é a VPPB da criança. A VPBI acomete crianças maiores de 4 anos, sem relação com algum fator desencadeante. Geralmente a vertigem tem início abrupto e dura menos de 1 minuto. A criança pode cair ou segurar em algo para que isso não ocorra, ficar pálida e sudoreica e apresentar náuseas ou vômitos. Em alguns minutos, volta à normalidade. As crises podem ser recorrentes e, durante elas, os nistagmos podem estar presentes. Estudos mostram que metade das crianças com VPBI desenvolverá enxaquecas na adolescência e a maioria tem história familiar de enxaqueca. Deve-se ficar atento às crianças que possuem torcicolo paroxístico benigno, pois pode ser um diagnóstico diferencial (IAPO).

 

TRATAMENTO DA TONTURA

A maioria das condições que causam vertigens e tonturas na infância e adolescência é tratável. O suporte comportamental, com apoio psicológico, é útil nos casos de somatização. E é sempre importante explicar aos pais os procedimentos médicos e procurar tranquiliza-los.

A profilaxia não farmacológica deve ser sempre recomendada em casos de tontura, pois pode haver importante relação com a alimentação. Nos casos relacionados com enxaqueca, realizar dieta de exclusão. Isso significa excluir ou evitar alimentos que possam ser gatilhos para a crise, como queijos, chocolates, frituras e cafeína.

A evidência para a eficácia da terapia medicamentosa é amplamente baseada na experiência em populações adultas. A maioria dos medicamentos sedativos vestibulares não são recomendados para menores de 18 anos, como a flunarizina e a beta-histina. Assim, em geral, para as crises, podem ser usados:

 

A reabilitação vestibular é uma ótima alternativa no tratamento para crianças, desde que os fatores metabólico-hormonais estejam dentro da normalidade. São exercícios físicos para estimulação visual, proprioceptiva e vestibular, que devem ser realizados de maneira repetitiva e diária para o controle da tontura e, assim, a reinserção da criança em suas atividades sociais.

 

CONCLUSÃO

Diante de um quadro de alteração de equilíbrio em uma criança, é muito importante a história clínica e um exame otoneurológico minucioso. Há diversas possibilidades diagnósticas. Com auxílio dos modernos exames complementares, a localização da causa orienta o diagnóstico diferencial e permite o melhor tratamento, com abordagem terapêutica correta e segura. O importante é fazer um diagnóstico correto no início, pois o aconselhamento e o tratamento apropriado podem evitar doenças crônicas. Na dúvida, procure um profissional capacitado.

 

 

Referências Científicas

  1. Jahn K. (2016). Vertigo and dizziness in children. Handbook of Clinical Neurology. 137: 353-363. Disponível em: https://doi.org/10.1016/B978-0-444-63437-5.00025-X
  2. DaeLee J, Kim CH, Hong SM, et al. (2017). Prevalence of vestibular and balance disorders in children and adolescents according to age: A multi-center study. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. Vol 94, 36-39. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.ijporl.2017.01.012
  3. Sommerfleck PA, Gonzalez Macchi ME, De Bage, MD, et al. (2018). Actualización en la prevalencia de trastornos del equilibrio en pediatria. infant; 25(2): 88-96. Disponível em: http://www.medicinainfantil.org.ar/images/stories/volumen/2018/xxv_2_088.pdf
  4. Medeiros IRT, Bittar RSM. Vertigem na Infância. Em: Otorrinolaringologia na Infância. 2.ed. São Paulo: Manole, 2012. cap.8, p.72-82.
  5. Morrison G. (2009). Vertigem na Infância. Em: VIII Manual de Otorrinolaringologia Pediátrica. São Paulo: Editora e Gráfica Vida e Consciência. Cap. 30, p. 247-264.
  6. Wiener-Vacher S. (2008). Vestibular Disorders in children. International Journal of Audiology. 47: 578-83
  7. Jahn K. (2011). Vertigo and balance in children – diagnostic approach and insights from imaging. Eur J Paediatric Neurol. 15 (4): 289-94.
Print Friendly, PDF & Email
Tags
Mostrar mais

Dra. Janaina Resende

Dra. Janaina Resende é médica especialista em Otorrinolaringologia Pediátrica. Além do cuidado especial na área infantil, com pacientes sindrômicos e com anomalias craniofaciais, também realiza atendimentos de adultos e idosos. Possui atuação em distúrbios da deglutição e atuação cirúrgica nas vias aéreas superiores (ouvido, nariz e garganta).
CONSULTÓRIO SÃO PAULO: Clínica Sementes. Rua Bento de Andrade, 58, Jardim Paulista. São Paulo – SP. Telefone: (11) 3884-8984 / (11) 99833-8030 (whatsapp)
CONSULTÓRIO CAMPINAS: Avenida Andrade Neves, 707, Casarão do Café – Sala 302 (3º andar). Bairro Botafogo. Campinas – SP. Telefone: (19) 3254-4011
Currículo Lattes

Deixe uma resposta