Otorrinolaringologia

Cirurgias Nasais na Infância: Tipos, Indicações e Atualizações

Saiba quais são as indicações de cirurgia nasal na faixa etária pediátrica e atualize-se sobre os principais avanços e artigos na área.

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Na prática diária do otorrinolaringologista pediátrico, as queixas de obstrução nasal e de distúrbios nasais são, em geral, algumas das mais frequentes. Os casos crônicos — aqueles que o pediatra encaminha ao especialista — sempre vêm acompanhados das seguintes questões: seria esse caso cirúrgico? Valeria a pena realizar algum procedimento para aliviar a obstrução nasal dessa criança?

Com o propósito de responder a essas questões, fiz um levantamento no PubMed buscando pelo termo “pediatric nasal surgery” com filtro de idade (do nascimento aos 18 anos) para artigos publicados nos últimos 5 anos. Selecionei os artigos pertinentes por meio do resumo em inglês e trago-os, agora, como referência para essa breve revisão.

Para facilitar a leitura, divido esse artigo em tópicos, relacionados às principais indicações de cirurgia nasal na faixa etária pediátrica.

 

CIRURGIA DAS CONCHAS NASAIS

A hipertrofia das conchas nasais inferiores é uma causa frequente de obstrução nasal em todas as faixas etárias e uma causa importante de falha no tratamento clínico das rinites. Na faixa etária pediátrica, muitas vezes ela é subdiagnosticada ou subvalorizada, devido à maior prevalência da obstrução nasal secundária à hipertrofia adenoideana.

Em um estudo prospectivo realizado com 130 pacientes portadores de rinite em tratamento e que foram encaminhados ao otorrinolaringologista, a persistência da obstrução nasal foi o principal fator observado naqueles com alegada falha terapêutica. No mesmo estudo, a presença de aumento de conchas inferiores e anormalidades septais foram fatores preditores independentes de falha no tratamento clínico1.

A endoscopia nasal, rígida ou flexível, figura como um instrumento diagnóstico confiável, simples e positivamente correlacionado com a severidade clínica da obstrução nasal frente à rinometria acústica2. A endoscopia nasal pode ser realizada diretamente no consultório do otorrinolaringologista ou em laboratórios e hospitais especializados. Na maioria absoluta das vezes, não é necessária sedação para a realização do procedimento.

endoscopia nasal

A redução do volume das conchas inferiores é um método consagrado para o tratamento da obstrução nasal crônica refratária ao tratamento clínico. Pode ser realizada de maneira a reduzir o componente mucoso da concha inferior, o componente ósseo ou ambos. Na faixa etária pediátrica, a redução do componente mucoso é mais frequentemente empregada.

Uma ampla revisão3 comparou artigos originais sobre tratamento da hipertrofia de conchas inferiores e definiu como estratégia para o tratamento os seguintes passos:

  1. iniciar tratamento clínico por 3 meses com corticosteroide tópico nasal;
  2. avaliar adenoide para considerar adenoidectomia simultânea;
  3. radiofrequência ou microdebridamento submucoso (turbinoplastia).

 

ADENOIDECTOMIA

A Adenoidectomia é um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados em crianças ao redor do mundo, combinada ou não com a amigdalectomia. O tecido adenoideano, localizado na rinofaringe, é visualizado diretamente através da endoscopia nasal e as técnicas videoassistidas vêm ganhando espaço no dia a dia do otorrinolaringologista pediátrico.

Classicamente, as indicações de adenoidectomia na criança são para casos de…

  • obstrução nasal crônica na presença de hipertrofia adenoideana,
  • roncos,
  • respiração oral,
  • sinusites de repetição e
  • sinusite crônica.

A adenoidectomia é o tratamento cirúrgico de escolha para casos de rinossinusite crônica refratária, especialmente em crianças menores de 6 anos 4.

Uma pesquisa realizada entre membros da Sociedade Americana de Rinologia e da Sociedade Americana de Otorrinolaringologia Pediátrica demonstrou maior taxa de uso de corticoide oral entre os rinologistas, menor taxa de solicitação de TC entre os otorrinopediátricos, e maior taxa de adenoidectomia isolada entre os pediátricos 5.

Outros estudos recentes versando sobre adenoidectomia procuraram investigar o papel da hipertrofia adenoideana na gravidade dos casos de rinite alérgica 6 e em casos de asma leve 7. Dogru e seus coautores concluíram que a presença de hipertrofia adenoideana aumenta a gravidade dos sintomas e prolonga a duração da doença nas crianças com rinite alérgica. Foi encontrada, no mesmo estudo, uma prevalência maior de hipertrofia adenoideana nas crianças alérgicas a bolor, além de uma correlação negativa entre asma e hipertrofia adenoideana. Os autores sugerem a investigação de hipertrofia adenoideana especialmente em crianças não asmáticas com obstrução nasal importante e sensibilidade à Alternaria alternata. Aykan e colaboradores, ao investigar o impacto da hipertrofia adenoideana em provas de função pulmonar em crianças com asma leve, encontraram sinais de que a hipertrofia adenoideana interfere com a obstrução da via aérea. A hipertrofia adenoideana leve, entretanto, não foi associada a alterações no exame de função pulmonar. Os autores sugerem que a presença de obstrução na prova de função pulmonar em pacientes com asma leve e hipertrofia adenoideana pode ser utilizada como fator para decidir sobre a necessidade ou não de adenoidectomia.

 

CIRURGIA PARA CORREÇÃO DE MALFORMAÇÕES NASAIS

As malformações relacionadas ao nariz e terço médio da face são, muitas vezes, de tratamento cirúrgico.

CISTOS DERMOIDES | Cistos dermoides correspondem à maioria das lesões congênitas da linha média nasal e afetam de 1:20.000 a 1:40.000 recém-nascidos. Podem ter extensão intracraniana e o tratamento é sempre cirúrgico. Se o acometimento for exclusivamente nasal, pode-se aguardar 2–3 anos para realizar a exérese cirúrgica. Em casos de acometimento intracraniano, deve-se avaliar o risco de meningite e este ser pesado frente ao risco do procedimento.

GLIOMAS E ENCEFALOCELES | Gliomas e encefaloceles apresentam aparência e embriologia similares, entretanto os gliomas são sempre extracranianos e congênitos, enquanto as encefaloceles, por definição, apresentam comunicação com o sistema nervoso central e podem ser congênitas ou adquiridas. Ambos são lesões benignas também de tratamento cirúrgico.

ATRESIA DE COANA | A atresia de coana ocorre em aproximadamente 1:8.000 nascidos vivos, sendo de duas a cinco vezes mais frequente no sexo feminino. Geralmente é unilateral, ocorrendo duas vezes mais no lado direito. Cinquenta por cento dos pacientes apresentam anomalias congênitas associadas. A atresia de coana sempre é de tratamento cirúrgico. Nos casos unilaterais, pode-se aguardar para realizar a primeira intervenção após o segundo ano de vida.

A atresia de coana bilateral deve ser manejada clinicamente em conjunto com neonatologistas, uma vez que se trata de emergência médica (recém-nascidos apresentam respiração nasal exclusiva) — preconiza-se intervenção cirúrgica antes da alta hospitalar.

Uma série de casos publicada por Okano e colaboradores enfatiza a importância de alto grau de suspeição de malformações nasais para o diagnóstico precoce e evitar complicações com potencial risco de vida. Anomalias faciais (hipertelorismo, dorso nasal alargado, fenda labial/palatina) na linha média podem estar associadas a defeitos da base do crânio e devem ser um sinal de alerta para a possibilidade de meningocele. Ruídos respiratórios também podem estar presentes e o diagnóstico de meningocele deve estar entre os diferenciais 8. Na série de casos, os autores relatam um episódio em que uma criança sindrômica foi a óbito após complicações decorrentes de aspiração da fossa nasal com ruptura inadvertida de meningocele não diagnosticada de base de crânio.

FISSURAS PALATINAS E LABIAIS | Fissuras palatinas e labiais são as malformações congênitas de cabeça e pescoço mais comuns. A deformidade nasal associada a elas está presente em maior ou menor grau em todos os pacientes com essas patologias, inclusive nos que apresentam fissuras incompletas. As correções cirúrgicas e suas indicações são particulares para cada tipo de fenda.

 

CIRURGIA PARA CASOS DE COMPLICAÇÕES DE RINOSSINUSITE AGUDA

As complicações de rinossinusite aguda são uma causa frequente de avaliação emergencial do otorrinolaringologista — todavia, há necessidade de intervenção?

Uma revisão publicada no ano passado levantou casos de celulite orbitária, concluindo que o tratamento clínico é o tratamento de escolha tanto para os casos de celulite orbitária pré quanto pós-septais 9. Os autores salientam, entretanto, a necessidade de considerar a intervenção cirúrgica em casos sem boa resposta ao tratamento clínico e/ou deterioração da visão.

 

RINOSSEPTOPLASTIA

Durante muito tempo, a cirurgia do septo nasal foi absolutamente proscrita em crianças, devido aos possíveis efeitos deletérios ao crescimento do terço central da face. Todavia, esse conceito vem mudando ao longo dos últimos anos. Situações como fendas nasolabiais, deformidades pós-traumáticas e lesões congênitas são exemplos claros do benefício sobrepondo o risco de uma manipulação do septo nasal em crescimento.

Apesar de ainda não haver um consenso definitivo na literatura, revisões apontam para ser seguro realizar uma septoplastia conservadora em casos selecionados e, se possível, aguardar a puberdade para realizar o procedimento 10.

 

SINUSECTOMIAS (ESS – ENDOSCOPIC SINUS SURGERY)

A cirurgia endoscópica dos seios paranasais (ESS) é uma ferramenta para tratamento de casos de rinossinusite crônica refratária em crianças. No consenso sobre rinossinusite pediátrica da Academia Americana de Otorrinolaringologia 4, conclui-se que a ESS é um procedimento efetivo para o tratamento da rinossinusite crônica pediátrica e que é melhor indicado quando o tratamento clínico e/ou adenoidectomia falharam no controle dos sintomas.

Inicialmente reservada para as crianças portadores de patologias específicas, como a fibrose cística, a ESS ampliou sua presença para outras situações na faixa etária pediátrica, como os casos de rinossinusite crônica na criança sem outras patologias e acesso à base do crânio. Ao considerar essa possibilidade terapêutica, é importante avaliar adequadamente a pneumatização relativa dos seios paranasais e excluir outras causas mais prevalentes de rinossinusite crônica, como por exemplo a hipertrofia adenoideana. Atenção especial deve ser dedicada à prevenção de sangramento ao realizar ESS na população pediátrica 11.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

As cirurgias nasais fazem parte das opções terapêuticas do otorrinolaringologista pediátrico para tratamento de casos refratários de obstrução nasal, rinossinusite e roncos, além de estarem indicadas para o tratamento definitivo de malformações e para acesso a lesões na base do crânio.

 

 

REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS

  1. Mariño‐Sánchez FS, Valls‐Mateus M, Ruiz‐Echevarría K, Alobid I, Cardenas‐Escalante P, Jiménez‐Feijoo R, Lozano‐Blasco J, Giner‐Muñoz MT, Rodríguez‐Jorge J, Haag O, Plaza‐Martin AM, Mullol J. Nasal Obstructive Disorders induce medical treatment failure in Paediatric Persistent Allergic Rhinitis (The NODPAR Study). Pediatr Allergy Immunol 2017: 28: 176–184
  2. Isaac A, Major M, Witmans M, et al. Correlations Between Acoustic Rhinometry, Subjective Symptoms, and Endoscopic Findings in Symptomatic Children With Nasal Obstruction. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg.2015;141(6):550–555. doi:10.1001/jamaoto.2015.0468
  3. Komshian, S. R., Cohen, M. B., Brook, C., & Levi, J. R. (2018). Inferior Turbinate Hypertrophy: A Review of the Evolution of Management in Children. American Journal of Rhinology & Allergy. https://doi.org/10.1177/1945892418815351
  4. Brietzke, S. E., Shin, J. J., Choi, S., Lee, J. T., Parikh, S. R., Pena, M., … Rosenfeld, R. M. (2014). Clinical Consensus Statement: Pediatric Chronic Rhinosinusitis. Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 151(4), 542–553. https://doi.org/10.1177/0194599814549302 Consenso: Rinossinusite Crônica Pediátrica
  5. Beswick, D. M., Messner, A. H., & Hwang, P. H. (2017). Pediatric Chronic Rhinosinusitis Management in Rhinologists and Pediatric Otolaryngologists. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, 126(9), 634–639. ttps://doi.org/10.1177/0003489417719717
  6. Dogru, M., Evcimik, M.F. & Calim, O.F. Eur Arch Otorhinolaryngol (2017) 274: 209. https://doi.org/10.1007/s00405-016-4196-x
  7. Merve Aykan, Sedat Aydın, Sedat Öktem, Mehmet Gökhan Demir, Engin Tutar. Effect of adenoid hypertrophy and pulmonary function tests in children with mild asthma. Tr-ENT. 2016; 26(5): 253-257
  8. Okano, S., Tanaka, R., Okayama, A., Tsuchida, E., Nohara, F., Suzuki, N., Okamoto, T., Nagaya, K., Takahashi, S., … Azuma, H. (2017). Congenital basal meningoceles with different outcomes: a case series. Journal of medical case reports, 11(1), 359. doi:10.1186/s13256-017-1497-7
  9. Stephanie J. Wong, Jessica Levi Management of pediatric orbital cellulitis: A systematic review International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, Volume 110, 2018, pp. 123-129
  10. Bhuskute A, Sumiyoshi M, Senders C. Septorhinoplasty in the Pediatric Patient. Facial Plast Surg Clin North Am. 2016 Aug;24(3):245-53. doi: 10.1016/j.fsc.2016.03.003
  11. Jeffrey C. Rastatter, Carl H. Snyderman, Paul A. Gardner, Tord D. Alden, Elizabeth Tyler-Kabara, Endoscopic Endonasal Surgery for Sinonasal and Skull Base Lesions in the Pediatric Population, Otolaryngologic Clinics of North America, Volume 48, Issue 1, 2015, Pages 79-99, https://doi.org/10.1016/j.otc.2014.09.007
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Dra. Milene Bissoli

É membro associado da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial e da Academia Brasileira de Otorrinolaringologia Pediátrica.Atende no consultório crianças e adultos com problemas em ouvido, nariz e garganta. É médica integrante do corpo clínico de plantonistas do Hospital Infantil Sabará e cadastrada para procedimentos cirúrgicos e internações nos Hospitais Samaritano, Santa Catarina e Albert Einstein.

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