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Qual Antibiótico Escolher para o Tratamento da Otite Média Aguda?

Revisamos os dados mais recentes sobre eficácia dos antibióticos no tratamento da otite média aguda. Quais utilizar imediatamente - e quais escolher em caso de falha do tratamento inicial?

Destaques

  • Originalmente publicado em 10/04/2017. Atualizado em 06/11/2018 com nova formatação e dados adicionais sobre os estudos anteriormente citados. Atualizado em 07/12/2018 com alterações de links e formatação.
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No texto anterior referente a Otite Média Aguda (OMA), abordamos as recomendações da American Academy of Pediatrics (AAP) em relação à escolha inicial quanto a tratar com antibiótico ou optar por observação com analgésicos. Vale ressaltar que, com as preocupações atuais acerca dos crescentes relatos de resistência bacteriana [1] e das evidências sucessivas de efeitos adversos a medicações [2,3], a opção por uma conduta expectante para a OMA, baseada no tratamento sintomático e desde que preencha os critérios definidos, é algo de suma importância [4].

 

MAS QUANDO TRATAR A OTITE MÉDIA AGUDA?

Naqueles casos em que se faz necessário o tratamento com antibióticos, qual deve ser a droga de escolha?

Para relembrar: casos em que o uso de antibióticos é recomendado:

  • crianças menores de 6 meses;
  • menores de 2 anos com OMA bilateral;
  • OMA com otorreia ou naquelas que apresentam OMA uni ou bilateral com sintomas graves (definidos como toxemia, otalgia persistente por mais de 48 horas, temperatura ≥39 ºC nas últimas 48 horas);
  • quando o seguimento após a consulta inicial for incerto

 

CAUSAS

Para escolhermos o antibiótico mais adequado para tratar a OMA, primeiramente é necessário conhecermos seus microrganismos causadores. Bactérias patogênicas e até mesmo vírus que infectam o trato respiratório superior estão associados à OMA. A doença geralmente segue um quadro de infecção viral do trato respiratório superior, que leva à inflamação e disfunção da tuba auditiva, pressão negativa no ouvido médio e aspiração de secreções contendo vírus e bactérias patogênicas da nasofaringe para dentro do ouvido médio.

exame de ouvido em crianças

As 3 bactérias mais comuns na OMA são:

  • o Streptococcus pneumoniae,
  • o Haemophilus influenzae não tipável,
  • a Moraxella catarrhalis [5]

Streptococcus pyogenes (ß-hemolítico do grupo A) corresponde a menos de 5% dos casos. Os resultados de estudos são bastante variáveis, mas alguns demonstraram que antes da introdução da vacina pneumocócica conjugada heptavalente (PCV7), o S. pneumoniae era a bactéria mais frequentemente envolvida, mas que após esse advento, o H. influenzae não tipável tornou-se o agente mais comumente identificado [6]. Alguns demonstraram também que o S. pneumoniae praticamente desapareceu dos aspirados de OMA nas crianças vacinadas, mas a frequência de sorotipos não cobertos pela PCV7 aumentou.

Não dispomos de dados brasileiros, entretanto estudos do Reino Unido e dos Estados Unidos (EUA) demonstraram os efeitos pós-introdução da vacina antipneumocócica.

No Reino Unido, a PCV7 foi incluída no calendário vacinal em 2006 e a tridecavalente (PCV13) em 2010. Observou-se uma redução de 51,3% na incidência anual de OMA em crianças <10 anos no período de 2002–2012 [7]. Nos EUA, a PCV13 foi introduzida no calendário em 2010, sendo observados alguns resultados notáveis após: redução de cerca de 40% no número de visitas ao médico por OMA em pacientes <2 anos; no número de cirurgias para inserção de tubos de ventilação; na frequência de mastoidites; e no perfil de resistência dos principais agentes causadores da OMA, com diminuição da proporção de cepas resistentes aos diferentes grupos de antibióticos (incluindo penicilinas) quando comparado com o período pré-vacinal [8].

O Brasil adota a vacinação universal para crianças <2 anos com a vacina pneumocócica conjugada decavalente (PCV10) desde 2010. Dados ainda são escassos, mas mostram que, a exemplo do que se observou ao redor do mundo, um número maior de cepas não cobertas pela vacina têm despontado, com destaque para a 19A, cuja importância se dá por sua característica de multirresistência antimicrobiana. Entretanto, observa-se que a diferença de aumento percebida entre os períodos pré e pós-vacinal não é significativa [9].

 

SUSCETIBILIDADE BACTERIANA AOS ANTIBIÓTICOS

Estudos brasileiros sobre cepas invasivas de S. pneumoniae que faziam parte do Programa Nacional de Vigilância Epidemiológica revelaram dados interessantes. Foram testadas 6.470 cepas de S. pneumoniae colecionadas no Brasil no período de 1993 a 2004. O número de cepas resistentes à penicilina variou de 10,2 a 27,9% [10].

Em 1993, havia 9,1% de cepas com resistência intermediária e 1,1% de cepas resistentes, e em 2004 essas taxas subiram para 22% e 5,9% respectivamente [11]. A maioria desses isolados era de pacientes com menos de cinco anos e pertenciam ao sorotipo 14, que é coberto pela PCV10.

De 2000 a 2004, os S. pneumoniae isolados de meningite mostraram resistências mais altas para cefotaxima (2,6%) comparadas às de não meningite (0,7%). Outras taxas de resistência foram apontadas no trabalho: sulfametoxazol-trimetoprim (65%), tetraciclinas (4,6%), eritromicina (6,2%), cloranfenicol (1,3%) e rifampicina (0,7%), sendo que nenhuma desas cepas apresentou resistência à levofloxacina.

Dados brasileiros, publicados no SIREVA II – 2016, do Instituto Adolfo Lutz, indicam que não existe, no Brasil, resistência plena à penicilina para S. pneumoniae (quadros não meningite) e que a resistência intermediária varia entre 8,3% e 21,4%, na faixa etária pediátrica. O mecanismo que leva ao desenvolvimento de resistência intermediária à penicilina é a alteração da proteína ligadora da penicilina (PBP – Penicillin binding protein), sendo que essa resistência intermediária pode ser contornada com o uso de dose elevada da medicação.

DADOS NOS EUA

Nos EUA, a suscetibilidade dos principais agentes causadores de OMA continua mudando, mas, à semelhança do Brasil, os dados sobre os patógenos de orelha média são escassos, já que a timpanocentese não é rotineiramente realizada nos estudos de OMA não complicada em crianças (aplica-se apenas naqueles casos de OMA persistente ou recorrente). Dados naquele país mostram que aproximadamente 83% e 87% dos isolados de S. pneumoniae em todas as faixas etárias são suscetíveis a doses normais (40 mg/kg/dia) e altas doses (80–90 mg/kg/dia, divididas em duas doses diárias) de amoxicilina, respectivamente. Muitos autores têm demonstrado que a erradicação de S. pneumoniae da orelha média com altas doses de amoxicilina-clavulanato (96%) é maior quando comparada com a azitromicina entre o 4º e o 6º dias de tratamento [12].

 

Alguns isolados de H. pneumoniae produzem a enzima ß-lactamase e são resistentes às penicilinas, mas muitos artigos têm demonstrado suscetibilidade de 58% a 82% à amoxicilina de cepas isoladas a partir de casos não relacionados a OMA.

Dados americanos também mostram que 100% das cepas de M. catarrhalis isoladas do trato respiratório superior são produtoras de ß-lactamase, mas sensíveis a amoxicilina-clavulanato [13].

Entretanto, 75% das crianças infectadas por M. catarrhalis curam-se mesmo após tratamento com amoxicilina isolada e raramente há progressão da OMA para casos de mastoidite ou infecções intracranianas, o que reduz a preocupação em se utilizar um tratamento de primeira linha para esses microrganismos.

 

O ANTIBIÓTICO E A DURAÇÃO DO TRATAMENTO

Nos EUA, altas doses de amoxicilina são recomendadas como tratamento de primeira linha para a maioria dos pacientes. A justificativa para isso está relacionada à sua efetividade contra as bactérias mais comuns em OMA, bem como à sua segurança, baixo custo, sabor agradável e baixo espectro antimicrobiano.

cuidando da saúde das criançasEm crianças que receberam amoxicilina nos últimos 30 dias, naquelas com conjuntivite concomitante ou nas em que se deseja cobertura para H. pneumoniae e M. catarrhalis produtores de ß-lactamase, deve-se prescrever amoxicilina-clavulanato na dose de 90 mg/kg/dia da amoxicilina com 6,4 mg/kg/dia do clavulanato, dados em 2 doses diárias. É importante notar que a recomendação da AAP é para uso de uma apresentação com a proporção de amoxicilina:clavulanato de 14:1, ou seja, dobrando a dose apenas da amoxicilina. A justificativa dos autores é que, nessa proporção, as chances de diarreia secundaria ao uso da medicação são muito menores. Atente que, no Brasil, temos comercialmente fórmulas com diferentes proporções de amoxicilina:clavulanato: 4:1. 7:1 e 14:1.

Terapias alternativas são listadas a seguir. A tabela abaixo foi adaptada da diretriz da AAP de 2016 [11]  com todas as recomendações para o tratamento de OMA.

Adaptado das recomendações da AAP em Clinical Practice: The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media

Nota-se que, no esquema acima, o cefdinir (Omnicef®) não está disponível no Brasil e que a cefpodoxima (Orelox®) só é encontrada em apresentações em comprimidos, não sendo de uso habitual em pediatria por aqui.

Quando os antibióticos são prescritos, melhora clínica (isto é, da febre, irritabilidade, agitação ou inapetência) deve ser observada dentro de 48–72 horas. Caso os sintomas persistam além desse período, outras doenças, concomitância com infecções virais ou resistência bacteriana devem ser cogitados.

Em recente aula sobre OMA nos módulos de educação à distância ministrados pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), o Dr. Daniel Jarovsky apresentou o seguinte esquema (reunido aqui em forma de quadro) para manejo das diferentes apresentações clínicas e evoluções dos caos de OMA:

Adaptado das recomendações da SBP em 4ª Dose de Conhecimento em Doenças Infecciosas na Infância

Nas recomendações acima, o autor refere que o esquema de doses baixas de amoxicilina é o recomendado pelas principais sociedades mundiais como primeira escolha. Nota-se também que, ao contrário do que propõe a AAP, recomenda-se o uso de macrolídeos para os casos de alergia às penicilinas. A AAP considera que macrolídeos, como a eritromicina e a azitromicina, têm eficácia limitada tanto contra o H. influenzae quanto contra o S. pneumoniae.

De acordo com o SIREVA II (2016), dados brasileiros apontam para uma taxa de resistência plena de 38,9% do S. pneumoniae para a eritromicina e 47,7% para sulfametoxazol-trimetoprim. Ainda no caso da ceftriaxona, o SIREVA II nos indica que não há resistência em casos não meningite.

A AAP reporta que dados sugerem que a reatividade cruzada entre penicilinas e cefalosporinas é superestimada, sendo maior entre penicilinas e cefalosporinas de 1ª geração, mas quase inexistente entre penicilinas e cefalosporinas de 2ª e 3ª gerações. Por isso recomenda que seja usada uma cefalosporina nos casos sem gravidade e/ou sem história de reação alérgica recente às penicilinas quando um teste cutâneo não estiver disponível [12].

Voltando às recomendações do Dr. Jarovsky, nos casos em que se opta pelos “antibióticos de 1ª escolha”, caso haja falha terapêutica em 48–72 horas, ele recomenda que seja aumentada a dose de amoxicilina (pensando-se nos casos de resistência intermediária do S. pneumoniae) ou aumentar o espectro de tratamento (cobrindo bactérias produtoras de ß-lactamase), lançando-se mão das drogas propostas nos “antibióticos de 2ª escolha”. Caso ainda haja falha terapêutica com esse esquema após 48–72 horas, propõe que se opte pelos “antibióticos de 3ª escolha” e que se encaminhe o paciente para avaliação e seguimento com um especialista.

Quando os antibióticos são prescritos, uma melhora clínica deve ser observada dentro de 48–72 horas

O tempo ótimo de tratamento para OMA ainda é incerto. O curso de 10 dias recomendado como padrão vem do tratamento para faringotonsilite estreptocócica. Recentemente, publicamos o resumo de um artigo comparando a eficácia de tratamentos curtos versus padrão para OMA em crianças entre 6 e 23 meses, indicando que, nessa faixa etária, o tratamento padrão ainda apresenta eficácia quando comparado com o curso de 5 dias. Para crianças na faixa etária de 2 a 5 anos e quadro leve a moderado, a AAP recomenda curso de 7 dias como igualmente eficaz ao de 10 dias. Para crianças com 6 anos ou mais e doença leve a moderada, recomenda que um curso de 5 a 7 dias pode ser adequado.

 

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A história natural de resolução espontânea da maioria dos casos de OMA torna difícil compreender não somente a eficácia dos antibióticos no tratamento dessa afecção, mas também traz dúvidas acerca do tempo necessário para tratá-la ao nos basearmos meramente em sinais e sintomas clínicos.

Quando, associado ao alívio dos sintomas ou melhora clínica do paciente, utilizamos critérios otoscópicos de melhora (isto é, resolução do abaulamento da membrana timpânica (MT), da hiperemia de MT ou ambos), o número necessário para tratar cai de 8 a cada 10 para 3 a cada 4. Efusão em ouvido médio, no entanto, pode persistir por semanas ou meses e não é critério para falha otoscópica [11].

O tratamento inicial ou tardio, assim como a opção por observação clínica sem instituição de antibioticoterapia, deve ser acompanhado de recomendações aos pais e de reavaliação do paciente sempre, com encaminhamento a um especialista caso a criança não apresente melhora do quadro clínico com a terapia proposta.

E então, como vocês têm conduzido seus casos de OMA? Qual esquema têm proposto para seus pacientes?

Comentem este post! Compartilhem com seus colegas!

 

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Dr. Antonio Aurelio Euzebio Jr

Médico pediatra especializado em medicina intensiva pediátrica, com graduação e especialização pela Unicamp.

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