Otorrinolaringologia

Otite Média com Efusão — Recomendações Atuais

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Trazemos um resumo das atualizações de diretrizes para tratamento da Otite Média com Efusão, com comentários de especialista ao final do texto.

 

Define-se otite média com efusão (OME) a presença de líquido na orelha média sem sinais ou sintomas de otite aguda.

Neste texto, vamos rever os principais pontos sobre o Otite Média Aguda e a Otite Média com Efusão, além de revisarmos as Diretrizes da Academia Americana de Otorrinolaringologia para Otite Média com Efusão.

 

A OTITE MÉDIA COM EFUSÃO

otite media aguda com efusao - imagem 01
Otite média com efusão na orelha direita. Observe os vários níveis de ar-fluido nesta membrana timpânica ligeiramente retraída, translúcida e não eritematosa. Imagem: The Color Atlas of Family Medicine (www.accessmedicine.com)

A OME é uma condição extremamente comum, afetando cerca de 90% das crianças antes da idade escolar e, em média, 4 vezes ao ano. São sinônimos: otite serosa, otite secretora e otite média não supurativa (CID 10: H65, em contraponto ao H66 da otite média aguda supurativa).

Ela é geralmente assintomática e muitos episódios não recebem o diagnóstico adequado, incluindo aqueles nas crianças com dificuldades auditivas ou distúrbios no acompanhamento escolar.

A OME pode ocorrer durante um episódio de infecção de vias aéreas superiores (IVAS), espontaneamente devido a deficiências na drenagem da tuba auditiva ou como uma resposta inflamatória pós-OMA, mais frequentemente entre 6 meses e 4 anos de idade.

No primeiro ano de vida, 50% das crianças apresentarão OME, e 60% até os 2 anos. Em rastreamentos de OME em crianças entre 5 e 6 anos, 1 em cada 8 crianças apresentam secreção uni ou bilateral. A prevalência aumenta em portadores de síndrome de Down e fenda palatina, podendo alcançar 85%.

otite media aguda com efusao - imagem 02
Note ligeiro abaulamento da membrana timpânica e o nível de fluido visível. Imagem: Cline:Tintinalli´s Emergency Medicine (www.accessmedicine.com).

A maioria dos episódios apresentará resolução espontânea em até 3 meses, porém 30–40% das crianças terão episódios recorrentes e de 5–10% dos episódios duram 1 ano.

A presença de secreção persistente na orelha média resulta em diminuição da mobilidade da membrana timpânica e serve como uma barreira na condução do som. Ao menos 25% dos episódios de OME persistem por 3 meses e podem estar associados a perda auditiva, problemas vestibulares, piora na performance escolar, problemas comportamentais, desconforto na orelha, OMA recorrente e redução nos índices de qualidade de vida. Menos frequentemente, a OME pode estar associada a dano estrutural na membrana timpânica, requerendo intervenção cirúrgica.

 

FATORES DE RISCO PARA PIORA NO DESENVOLVIMENTO DE OTITE MÉDIA AGUDA EM CRIANÇAS

  • Perda auditiva permanente, independente da OME
  • Distúrbio ou atraso no desenvolvimento da fala e linguagem (suspeito ou confirmado)
  • Transtorno do espectro autista e transtornos correlatos
  • Síndromes ou doenças craniofaciais que cursem com atraso cognitivo, de fala ou linguagem
  • Cegueira ou comprometimento visual
  • Fenda palatina sindrômica ou não
  • Atraso no desenvolvimento
  • Outros fatores sensoriais, físicos, cognitivos ou comportamentais que coloquem a criança sob risco de atraso ou distúrbio no seu desenvolvimento.

 

O IMPACTO DA OTITE MÉDIA NAS CRIANÇAS E EM SUAS FAMÍLIAS

A OME é a principal causa de déficit auditivo em crianças nos países desenvolvidos

A otite média com efusão é a principal causa de déficit auditivo em crianças nos países desenvolvidos. A prevalência de perda auditiva permanente relacionada a otite média é de 2 a 35 casos em 10.000. Pode estar relacionada a dificuldades na fala e na leitura, atraso na resposta a estímulo auditivo, vocabulário limitado e distúrbios de atenção. Também pode ser associada com dificuldades no cumprimento de tarefas e com maior dependência para realizar trabalhos em sala de aula. Estudos observacionais relatam melhora da performance escolar após o tratamento da OME.

A OME tem um impacto substancial em índices de qualidade de vida, tanto direta quanto indiretamente (aumento dos episódios de OMA). Em casos mais raros, OME pode levar a sequelas crônicas como retração ou atelectasia da membrana timpânica, erosão ossicular, perfuração timpânica e colesteatoma.

 

 

ATUALIZAÇÕES DAS DIRETRIZES PARA OTITE MÉDIA COM EFUSÃO

O guideline é bem extenso e detalhado. Segue uma tradução livre das discussões das recomendações e, ao final do texto, um breve comentário.

Discutiremos aqui a atualização das Diretrizes da Academia Americana de Otorrinolaringologia para Otite Média com Efusão. A versão que discutiremos, de 2016, atualizada os dados publicados em 2004 pelas seguintes sociedades: Academia Americana de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Academia Americana de Pediatria e Academia Americana de Médicos de Família.

As diretrizes se aplicam a pacientes entre 2 meses e 12 anos de idade, com ou sem alterações no seu desenvolvimento e independentemente de possíveis doenças de base que predisponham à OME e às suas sequelas.

RESUMO DAS RECOMENDAÇÕES

Recomenda-se fortemente:

  1. Documentar a presença de OME em crianças por meio de otoscopia pneumática;
  2. Realizar otoscopia pneumática em crianças com otalgia, perda auditiva ou ambos;
  3. Obter timpanometria em crianças com suspeita de OME para as quais houver incerteza diagnóstica após a otoscopia pneumática;
  4. Observação clínica atenta de crianças sem fatores de risco para alterações do desenvolvimento da fala e linguagem por 3 meses a partir do início da efusão (ou de seu diagnóstico, caso não se conheça a data de início);
  5. Não utilizar corticoide nasal ou sistêmico para o tratamento da OME;
  6. Não utilizar antibiótico sistêmico para tratamento da OME;
  7. Não utilizar anti-histamínicos e/ou descongestionantes para tratamento da OME.

 

Recomenda-se:

  1. Registrar em prontuário o aconselhamento feito a pais de crianças que tenham falhado na triagem auditiva neonatal quanto à importância do seguimento, para garantir que a audição seja realmente normal quando da resolução da OME e excluir perda auditiva neurossensorial subjacente;
  2. Determinar se uma criança com OME apresenta fatores de risco para alterações no desenvolvimento da fala, linguagem ou problemas no aprendizado secundários à efusão, devido a fatores de base sensoriais, físicos, cognitivos ou comportamentais;
  3. Avaliar crianças com risco de OME no momento do diagnóstico de condições predisponentes e entre 12 e 18 meses de idade (caso o diagnóstico da condição de risco ocorra antes dessa idade);
  4. Não realizar rastreamento para OME em crianças que não apresentem fatores de risco para alterações no desenvolvimento da fala ou linguagem e não apresentem sintomas que possam ser atribuídos a OME, como distúrbios de audição e equilíbrio, baixo rendimento escolar, problemas comportamentais ou desconforto na orelha;
  5. Educar crianças com OME e seus familiares quanto à história natural da doença, necessidade de seguimento e possíveis sequelas;
  6. Obter avaliação auditiva apropriada para a idade caso haja persistência da OME por 3 meses ou mais, ou então caso a criança apresente fatores de risco;
  7. Aconselhar famílias de crianças com OME bilateral e perda auditiva documentada sobre o impacto potencial no desenvolvimento de fala e linguagem;
  8. Reavaliar, em intervalos de 3 a 6 meses, as crianças com OME crônica até o desaparecimento completo da efusão, presença de perda auditiva ou na suspeita de anormalidades estruturais da orelha média;
  9. Recomendar timpanotomia com tubo de ventilação em cirurgias realizadas em crianças menores de 4 anos de idade. A adenoidectomia só deve ser realizada caso haja indicação clínica (obstrução nasal, adenoidite crônica);
  10. Recomendar timpanotomia com tubo de ventilação, adenoidectomia ou ambos nas cirurgias realizadas em crianças maiores de 4 anos de idade;
  11. Documentar a resolução da OME, melhora da audição ou da qualidade de vida quando do seguimento das crianças com OME.

 

OTOSCOPIA PNEUMÁTICA

Aumenta a acurácia do diagnóstico, com uso de instrumento facilmente acessível e subutilizado. Diminui testes e custos desnecessários. Medida custo-efetiva, com mínimo desconforto.

Dicas práticas para a realização de otoscopia pneumática:

  1. Pressionar firmemente a pêra pneumática depois de colocar o espéculo no otoscópio, fechar a ponta do espéculo com o dedo e soltar a pêra. Isso evita vazamento da pressão.
  2. Escolher um espéculo ligeiramente maior que o conduto auditivo externo para melhor vedação. Se a vedação não estiver adequada, aumentam as chances de resultado falso-positivo.
  3. Antes de inserir o espéculo, pressionar a pêra em aproximadamente 50% do seu diâmetro e então terminar a inserção. Isso possibilita o exame tanto em condições de pressão negativa (ao soltar a pêra após a inserção do espéculo) quanto de pressão positiva (ao apertar a pêra novamente).
  4. A inserção do espéculo deve ser suficiente para vedar o conduto sem causar dor. A porção mais externa do conduto é menos sensível à dor que sua porção óssea mais próxima da membrana timpânica.
  5. Para melhor avaliar a mobilidade da membrana timpânica, pressionar e soltar a pêra cuidadosamente tantas vezes quanto for necessário. Muitas crianças apresentam pressão negativa na orelha média, portanto repetir a operação é de grande importância.
  6. Para confirmar o diagnóstico de OME, a restrição da movimentação da membrana timpânica já é suficiente, não sendo necessária a ausência completa de movimento. Em orelhas médias normais, a membrana timpânica se movimenta facilmente com mínimas variações de pressão.

 

TIMPANOMETRIA

timpanometria exame

Medida objetiva, deve ser realizada sempre que a otoscopia pneumática for inconclusiva ou não se obtenha sucesso na sua realização.

Os benefícios citados são melhora na acurácia e confirmação do diagnóstico, possibilidade de diferenciar OME e perfuração timpânica, informação prognóstica de resolução espontânea (curva B tem pior prognóstico). Na discussão sobre riscos e custos, são citados o próprio custo do exame, sua disponibilidade reduzida em relação à otoscopia pneumática, manutenção e calibragem do equipamento, interpretação inadequada dos resultados.

A timpanometria é recomendada especificamente em algumas situações:

  1. Paciente não tolera a otoscopia pneumática.
  2. Impossibilidade de realizar otoscopia pneumática confiável por falta de treinamento adequado ou de condições de exame (exemplo: vedação inadequada do conduto).
  3. Dificuldade de visualização de membrana timpânica por cerume obstrutivo que não possa ser removido imediatamente (aqui vale lembrar que, para realizar a timpanometria, é fundamental que o conduto esteja livre de cerúmen).
  4. Dificuldade de visualização de membrana timpânica por conta de anormalidades do conduto auditivo externo, como estenose ou conduto patologicamente estreito (exemplo: Síndrome de Down).
  5. Incerteza diagnóstica após a realização de otoscopia pneumática.
  6. Necessidade ou desejo de descartar OME em crianças de risco.
  7. Necessidade ou desejo de confirmação objetiva de OME no pré-operatório.

Curvas timpanométricas

  • Curva A: presença de pico no gráfico na pressão de repouso. Independentemente da posição do pico, indica baixa probabilidade de efusão. Picos mais altos indicam membranas muito complacentes, picos mais baixos indicam membranas mais rígidas.
  • Curva B: curva achatada, sem pico. Indica efusão em orelha média se o volume estiver dentro da normalidade. Com baixos volumes, indica provavelmente obstrução externa (exemplo: cerume). Se altos volumes, indica perfuração de membrana timpânica.
  • Curva C: presença de pico deslocado, indica pressão negativa na orelha média, com membrana móvel.

 

FALHA NA TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL

Foi encontrada uma taxa de 11% de PANS subjacente à OME em pacientes que falharam na triagem auditiva neonatal.

Recomendação de aconselhamento em casos de falha na triagem auditiva neonatal: recomenda-se fortemente o aconselhamento registrado em prontuário médico sobre a necessidade de seguimento dos bebês com OME que falharam na triagem auditiva neonatal para descartar perda auditiva neurossensorial (PANS) subjacente. Essa recomendação foi feita para evitar atrasos no diagnóstico de PANS, uma vez que frequentemente a falha na triagem auditiva neonatal é atribuída somente à OME e o seguimento acaba sendo deixado de lado. É importante lembrar que a triagem auditiva neonatal é feita porque intervenções antes dos 6 meses de vida mudam o prognóstico de aquisição de linguagem e desenvolvimento da fala nos pacientes com perda auditiva.

Os autores sublinham as seguintes considerações em casos de OME associada a falha na triagem auditiva neonatal:

  1. Seguimento com otorrinolaringologista para todos os bebês com perda auditiva documentada persistente após falha na triagem auditiva neonatal, mesmo se OME presente.
  2. Deve ser oferecida timpanotomia com colocação de tubo de ventilação para os bebês maiores de 6 meses com OME bilateral por 3 meses e perda auditiva documentada.
  3. Avaliação individualizada para indicação de timpanotomia com colocação de tubo de ventilação para pacientes com perda auditiva severa que não possa ser atribuída totalmente à OME, história familiar de PANS ou criança de risco.
  4. A decisão sobre o procedimento de timpanotomia com colocação de tubo de ventilação deve ser compartilhada com a família do paciente após todos os esclarecimentos.

Esse tópico foi considerado importante e tem o objetivo de identificar crianças que possam se beneficiar de seguimento atento e intervenções precoces para OME, ao mesmo tempo em que evita investigações infrutíferas em crianças assintomáticas fora do que é considerado risco. Discute-se o benefício apesar do risco de tratamentos desnecessários, por isso a questão da identificação adequada dos pacientes.

 

RASTREAMENTO ROTINEIRO DE CRIANÇAS

Contraindicado o rastreamento rotineiro de crianças saudáveis assintomáticas: são considerados sintomas atribuíveis a OME:

  • problemas de audição,
  • problemas no equilíbrio,
  • baixa performance escolar,
  • problemas comportamentais e
  • desconforto da orelha.

Excetuando esses sintomas, crianças que não se encaixam na classificação de risco não devem ser rastreadas para a presença de OME, sob pena de realizar exames desnecessários para uma condição de alta prevalência e com resolução espontânea na maioria dos casos. Entretanto, em casos específicos, o rastreamento pode ser benéfico, como por exemplo histórico familiar importante ou criança ainda sem diagnóstico fechado que a torne de risco, porém em investigação e com condição clínica suspeita.

 

EDUCAÇÃO & ACONSELHAMENTO DOS FAMILIARES

criancas na escola - aprendizado

Recomenda-se a educação e o aconselhamento de familiares de crianças com OME sobre a história natural da doença, necessidade de seguimento e possíveis sequelas. O intuito é melhorar a tomada de decisão compartilhada e o seguimento.

OME é um problema comum que afeta 60% das crianças até 2 anos de idade. Pode ocorrer durante uma IVAS, espontaneamente devido a mau funcionamento da tuba auditiva ou como resultado de OMA. Um fator predisponente importante para OME é a idade, pela sua correlação direta com a angulação da tuba auditiva. Outros fatores que aumentam o risco de OME incluem fumo passivo, sexo masculino e frequência a creche/berçário. Há também fatores genéticos envolvidos, especialmente até os 5 anos. O aleitamento materno é fator protetor e a proteção conferida é tanto maior quanto maior o tempo de aleitamento.

A resolução espontânea da OME é o destino mais comum, porém depende da causa e do tempo de doença. Cerca de 75% das crianças terão OME resolvida em 3 meses quando ela ocorre após um episódio de OMA. Se a OME foi espontânea, com data de início desconhecida, a taxa de resolução em 3 meses cai de 56% (melhora parcial ou total da timpanometria) até 42% (timpanometria normal). Se a data de início é conhecida, sobe para 90%.

Faz parte da educação sobre a doença minimizar seus efeitos utilizando estratégias de como otimizar o ambiente de aprendizado da criança até a resolução do quadro: falar próximo à criança, de forma clara e olhando para ela diretamente. Estratégias adicionais incluem garantir a atenção da criança antes de começar a falar com ela, diminuição do ruído de fundo sempre que possível, reformular ou repetir a informação sempre que houver essa necessidade. Além disso, acomodar a criança na sala de aula de maneira preferencial, com a orelha de melhor audição voltada para o professor.

 

FATORES DE RISCO NO MANEJO

Fatores de risco no manejo e prevenção de OME: o aleitamento materno é identificado como fator protetor em vários estudos, pela transmissão de anticorpos maternos e pela redução de alergias, bem como remoção de exposição à fumaça de cigarro. Boa higiene das mãos e vacina contra pneumococo podem reduzir a incidência de OMA nessa população. Limitar o uso de chupeta em crianças abaixo de 18 meses diminui a incidência de OMA em até 30%. Apesar da recomendação bem conhecida de não oferecer mamadeira para a criança na posição supina, não há evidências fortes de que esse fator seja importante. Apenas um pequeno estudo observacional documentou mais alterações nos timpanogramas de crianças que usavam mamadeira na posição supina. O aleitamento com mamadeiras não ventiladas ou pouco ventiladas pode gerar pressões negativas na orelha média, porém não se sabe se isso é capaz de aumentar a prevalência de OME.

 

WATCHFUL WAITING

É fortemente recomendado observar clinicamente por 3 meses crianças que não se enquadrem como risco (evidência nível A). Não devem ser utilizados corticosteroides sistêmicos ou tópicos, antibióticos, anti-histamínicos ou descongestionantes. A exceção é feita a pacientes com outras doenças que justifiquem o uso desses medicamentos.

 

AVALIAÇÃO DA AUDIÇÃO

É recomendada sempre que a duração da OME ultrapassar 3 meses ou mais em crianças de risco. O objetivo dessa recomendação é ter uma avaliação objetiva para auxiliar na tomada de decisão em crianças de risco ou que desenvolvam OME crônica, ou ainda quando passam a ser candidatas a colocação de tubo de ventilação. OME crônica está associada a perda auditiva significativa em pelo menos 50% das crianças. A avaliação deve ser adequada à faixa etária da criança.

 

SEGUIMENTO DA OME CRÔNICA

Crianças com OME crônica devem ser reavaliadas a cada 3–6 meses até a resolução completa da efusão ou identificação de perda auditiva, ou então na suspeita de anormalidades da membrana timpânica ou da orelha média.

A história natural da OME é favorável na maioria dos casos, sendo que, mesmo em efusões persistentes (mais de 3 meses), geralmente não é necessária nenhuma intervenção. O médico deve determinar a presença de fatores de risco que possam predispor a sequelas indesejáveis ou à persistência da efusão. Quanto maior o tempo de efusão, menor a taxa de resolução espontânea. Fatores de risco associados a menores taxas de resolução espontânea são: início da OME no verão ou no outono, perda auditiva superior a 30 dBHL na melhor orelha, história prévia de tubos de ventilação e não ter sido submetido a adenoidectomia.

Um motivo importante para o seguimento regular de crianças com OME é garantir a integridade da membrana timpânica. OME é associada a inflamação do tímpano, o que pode levar a migração epitelial, erosão óssea ou alterar o clareamento mucociliar, especialmente na presença de produtos bacterianos. Além disso, a hipoventilação crônica da orelha média (comum em crianças pequenas) somada a OME pode causar medialização progressiva da membrana timpânica, culminando com bolsas de retração, atelectasia, erosão ossicular e colesteatoma. Quanto maior a duração da efusão, maior a incidência de danos estruturais.

 

CIRURGIA PARA OTITE MÉDIA COM EFUSÃO

Em crianças menores de 4 anos com indicação cirúrgica, não deve ser realizada adenoidectomia de rotina para OME (exceto se presença de indicação clara de adenoidectomia — obstrução nasal crônica e adenoidite crônica). Em crianças maiores de 4 anos, recomenda-se a colocação de tubos de ventilação e a adenoidectomia.

Os autores ponderam o papel da família na decisão de optar pelo tratamento cirúrgico, e que uma vez definido esse caminho, nas crianças maiores de 4 anos, pode ser realizado um, outro ou ambos os procedimentos.

Adenoidectomia não é recomendada para OME em crianças menores de 4 anos por conta de benefícios limitados e significância clínica questionável. O guideline anterior orientava adenoidectomia em caso de segunda cirurgia para OME a partir de 2 anos, porém não há evidências confiáveis para esse corte. Optou-se, portanto, para corte aos 4 anos, exceto em casos com indicação específica para o procedimento.

As principais complicações do tubo de ventilação são (incidências entre parênteses): obstrução do lúmen do tubo (7%), extrusão precoce (4%), deslocamento do tubo para a orelha média (0,5%) e, mais tardiamente, persistência de perfuração na membrana timpânica (2–3%).

Nas séries cirúrgicas estudadas, não houve complicações fatais relacionadas nem ao procedimento, nem ao ato anestésico.

Os principais benefícios documentados da adenoidectomia nas crianças acima de 4 anos são: diminuição nas taxas de falha, redução do tempo de efusão e diminuição da necessidade de novos procedimentos. Esses benefícios são independentes do tamanho da adenoide e podem estar relacionados a mudança da microflora da nasofaringe pela remoção de biofilme. Adicionalmente, o contato da adenoide com o tórus tubáreo pode ser um fator preditivo do benefício da adenoidectomia.

Decisão compartilhada para tratamento cirúrgico

Dois aspectos devem ser considerados: a decisão ou pelo procedimento cirúrgico, ou por manter observação clínica mais prolongada. No caso de se optar pelo tratamento cirúrgico, também decidir qual ou quais procedimentos serão adotados. A escolha do tratamento cirúrgico depende muito do nível de audição, sintomas associados, se trata-se de criança de risco ou não e da probabilidade de resolução espontânea da efusão. Os piores índices de resolução espontânea são encontrados nos casos de efusão por mais de 3 meses, ou quando associada à curva B na timpanometria. Em última análise, a decisão pela cirurgia deve ser individualizada, baseada na discussão entre o médico de atenção primária, o otorrinolaringologista e o responsável pela criança.

Uma vez decidida a realização de cirurgia, deve-se discutir qual o procedimento a ser realizado (nas crianças acima de 4 anos, uma vez que antes dessa idade a única recomendação para OME sem outros sintomas é a colocação isolada de tubo de ventilação). As opções de tratamento cirúrgico são:

  1. Colocação isolada de tubo de ventilação: resultados mais confiáveis em curto e médio prazo.
  2. Adenoidectomia isolada: resultados comparáveis à colocação isolada do tubo em 6 e 12 meses, porém possivelmente com menos impacto no curto prazo. Diminui o risco de necessidade de novos procedimentos, porém implica em maiores riscos de complicação. Algumas crianças podem precisar do tubo mesmo após a adenoidectomia.
  3. Adenoidectomia com miringotomia (sem tubo): inclui a aspiração da efusão e possivelmente também a lavagem da orelha média com solução salina. Tem resultados comparáveis com a colocação do tubo, com menos otorreia e sequelas na membrana timpânica. Entretanto, a colocação do tubo oferece resolução mais confiável da efusão e da ventilação da orelha média no curto prazo, diminuindo a chance de retorno da efusão em crianças de risco ou nos casos de inflamação significativa da membrana timpânica ou da orelha média. Em outras palavras, pode ser decidido no intraoperatório.
  4. Adenoidectomia e colocação de tubo de ventilação: combina os benefícios dos dois procedimentos, especialmente a diminuição da necessidade de novos procedimentos em crianças com colocação prévia de tubos. Pode ser particularmente útil nas crianças com história de obstrução nasal ou sinusites de repetição que não fechariam indicação de adenoidectomia per se.

O guideline fornece uma tabela para facilitar a tomada compartilhada de decisão pelos responsáveis, com perguntas e respostas sobre os procedimentos.

PerguntaObservação clínicaColocação de tubo de ventilaçãoAdenoidectomia
Há alguma restrição de idade?Não, pode ser realizada em qualquer faixa etária.Não, pode ser realizada em qualquer faixa etária.Sim, só é recomendada para tratamento de OME em crianças maiores de 4 anos.
Como é feita?Necessidade de retornos ao médico a cada 3–6 meses e realização de exames de audição.Colocação de pequeno tubo no tímpano para diminuir o acúmulo de secreção que causa diminuição de audição. Retornos com o médico até que o tímpano cicatrize e elimine o tubo.Remoção da adenoide e retornos com o médico para confirmar que não há mais secreção na orelha média.
Qual o tempo do tratamento?Meses a anos, até o desaparecimento da secreção10 a 20 minutos de procedimento, geralmente com anestesia geral30 minutos de procedimento, sempre com anestesia geral
Qual o tempo de recuperação?Indefinido.Algumas horas.1 a 2 dias.
Quais os benefícios?Possibilidade de recuperação espontânea.Resolução rápida da secreção e da perda auditiva, previne acúmulo de secreção enquanto o tubo estiver funcionante.Diminui o tempo de secreção no futuro, diminui a chance de necessidade de novas cirurgias. Melhora obstrução nasal e infecções nas crianças com esses sintomas.
Quais os potenciais riscos e efeitos colaterais?A persistência de secreção na orelha média pode diminuir a audição, ser incômoda para a criança e, raramente, pode levar a danos no tímpano. Se a secreção não desaparecer, pode ser necessário realizar outro tipo de tratamento.Aproximadamente 1 em 4 crianças apresenta infecção com saída de secreção pelo tubo e necessidade de tratamento com gotas otológicas. Aproximadamente 2–3 em cada 100 crianças apresentam persistência de perfuração timpânica com necessidade de cirurgia. Há um risco muito pequeno de complicações anestésicas graves.Há um pequeno risco de sangramento com necessidade de retorno ao hospital, infecção com necessidade de antibiótico ou recuperação mais lenta. Há um risco muito pequeno de alteração na voz (por aumento na passagem de ar pelo nariz) e de complicações anestésicas graves.
O que geralmente acontece no longo prazo?A secreção e a perda auditiva geralmente desaparecem ou é necessário um outro tipo de tratamento.A maioria dos tubos cai entre 12 e 18 meses. Aproximadamente 1 em cada 4 crianças necessita recolocar o tubo.Reduz a chance de necessitar de novo tubo em aproximadamente 50%.
Há alguma precaução especial?Viagens de avião podem resultar em dor ou danos ao tímpano dependendo da quantidade de secreção presente na orelha média.Algumas crianças necessitam de proteção específica para mergulhar ou tomar banho de banheira, especialmente em lagos ou águas sujas.*Viagens de avião podem resultar em dor ou danos ao tímpano dependendo da quantidade de secreção presente na orelha média.

*Classicamente, aqui no Brasil não se libera para se realizarem atividades na água, mesmo recreativas, sem tampão. Nos EUA, essa recomendação caiu por terra.

 

É ressaltada a necessidade de avaliação individualizada, pois em alguns casos – por exemplo, se há dano estrutural à membrana timpânica – a indicação de colocação de tubo de ventilação é mais clara, apesar de não se ter documentação científica específica para essas situações.

É recomendado o registro em prontuário da resolução da OME, melhora da audição ou melhora dos índices de qualidade de vida.

COMENTÁRIO

Este é um guideline muito extenso e detalhado, com diversas referências. Algumas das recomendações são menos aplicáveis no sistema de saúde brasileiro, tanto público quanto privado. As filas para realização de cirurgia no SUS, por exemplo, tornam a questão da decisão compartilhada com a família menos viável, pois a tendência é diminuir ao máximo a necessidade de novos procedimentos no futuro, o que aumenta a indicação de adenoidectomia com tubo de ventilação muitas vezes como procedimento inicial. Na prática privada, algumas das decisões cirúrgicas são tomadas no intraoperatório, dependendo da viscosidade da secreção e da condição da mucosa da orelha média. Muitas vezes optamos por não colocar o tubo de ventilação após a miringotomia — isso certamente é discutido com os responsáveis pela criança antes do procedimento. Em relação aos cuidados com o tubo de ventilação, nos EUA as recomendações são bem mais liberais. A tendência aqui no Brasil é só liberar para atividades recreativas na água com uso de tampão de silicone pré-moldado para o paciente. Outra particularidade da saúde no Brasil: a troca de médicos e serviços de saúde sem sistema informatizado e compartilhado de prontuário torna mais difícil precisar com certeza a duração dos episódios de efusão, dificultando um watchful waiting adequado.
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Dra. Milene Bissoli

É membro associado da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial e da Academia Brasileira de Otorrinolaringologia Pediátrica. Atende no consultório crianças e adultos com problemas em ouvido, nariz e garganta. É médica integrante do corpo clínico de plantonistas do Hospital Infantil Sabará e cadastrada para procedimentos cirúrgicos e internações nos Hospitais Samaritano, Santa Catarina e Albert Einstein.

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