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Princípios do tratamento de dislipidemias em crianças e adolescentes

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Como reconhecer os casos de dislipidemias e quais são as maneiras mais eficientes de reverter o quadro e melhorar a saúde dos jovens?

 

Complementando o post anterior de quando devemos pesquisar a dislipidemia em crianças, trazemos hoje um breve resumo sobre princípios de tratamento desse amplo grupo de patologias, que muitas vezes são negligenciadas na pediatria.

 

Tal qual o post anterior, baseamos esse resumo em 3 documentos:

  1. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Guidelines for management of dyslipdemia and prevention of cardiovascular disease, publicado no Endocrine Practice em abril de 2017;
  2. V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, publicada nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, em outubro de 2013;
  3. Dyslipidemia in children: Definition, screening, and diagnosis. Revisão do UpToDate, de agosto de 2017.

O assunto é bem amplo e a gama de subdiagnósticos dentro do rol das dislipidemias é imenso e, por isso, na maioria dos casos, esses pacientes devem ser avaliados pelo endocrinologista pediátrico. Entretanto, é essencial que conheçamos os princípios do tratamento, os alvos terapêuticos e as classes de drogas que podemos utilizar na população pediátrica.

 

Dislipidemias em crianças — informações essenciais

A lógica para iniciarmos o tratamento das dislipidemias em crianças é que essas condições — em especial o LDL aumentado — estão correlacionadas com o aparecimento da doença aterosclerótica e, portanto, com o desenvolvimento precoce da doença cardiovascular. Diferentemente dos adultos, o HDL baixo na infância não é motivo de grande preocupação. Não parece haver qualquer relação dos níveis baixos do HDL na infância com o desenvolvimento da doença aterosclerótica. Além disso, mais de 50% das crianças com HDL baixo apresentarão HDL normal na vida adulta.

Indubitavelmente, a mudança de estilo de vida é o carro chefe do tratamento. A orientação nutricional, o aumento da atividade física e pequenas mudanças em certas rotinas e hábitos costumam trazer inúmeros benefícios, além de comprovadamente serem custo-efetivas.

 

TRATAMENTOS DAS DISLIPIDEMIAS

Atividade física

criancas brincando no parque - atividade fisica

A prática regular de atividade física deve ser recomendada, independentemente do perfil lipídico do paciente, conforme já comentamos em artigo anterior. Ela aumenta a força, a flexibilidade, melhora a sensibilidade periférica à insulina, melhora a performance cardiovascular, promove melhora em fatores de risco para desenvolvimento de dislipidemias, reduzindo a obesidade, melhorando os níveis pressóricos, além de promover aumento dos níveis de HDL.

A recomendação mínima, em adultos, é de ao menos 30 minutos ao dia de atividade física de moderada intensidade, ao menos 4–6 vezes por semana. Exercícios aeróbicos são preferidos, mas exercícios anaeróbicos também demonstram benefício.

 

Terapia nutricional

crianca comendo comida saudavel 2A dieta também tem impacto direto nos níveis de lípides séricos e, portanto, é determinante no risco cardiovascular.

A substituição de ácidos graxos mono e poli-insaturados por gorduras trans, hábito cada vez mais comum na vida contemporânea, em que o fast food impera, é um dos principais responsáveis pela elevação dos níveis de LDL. De maneira geral, devemos recomendar dieta rica em frutas e vegetais (>5 porções ao dia), grãos, cereais ricos em fibras, peixes, carnes vermelhas magras ou frango sem a pele.

A ingestão de fitoestanóis e fitoesteróis, além de consumo de óleo de peixe, têm efeitos comprovados na redução do colesterol LDL e triglicérides. A suplementação de fibras normalmente não está indicada em crianças. Deve-se tentar atingir a meta (6 gramas/dia entre 6–12 anos e >12 gramas/dia em maiores de 12 anos) apenas com a adequação dietética.

Deve-se limitar o total de calorias provenientes de gordura saturada a <7% do total da ingesta diária, além de <1% de gorduras trans. Nas crianças com hipertrigliceridemia, em especial, deve-se limitar a ingestão de carboidratos.

 

Terapia medicamentosa

crianca e medicamentosA terapia medicamentosa normalmente está reservada aos casos mais severos e não respondedores (pelo menos 6 meses de eficaz mudança de estilo de vida e alimentação). Além disso, no geral, ela só é iniciada nos maiores de 10 anos de idade. Não há estudos randomizados controlados em crianças e a maioria das recomendações surgem de evidências indiretas. Sendo assim, o apoio do especialista na decisão em utilizar o tratamento medicamentoso, assim como ao escolher a droga a ser utilizada é essencial.

Em crianças abaixo dos 10 anos, a indicação de tratamento medicamentoso é reservadíssima, devendo ser usada em casos severos de hiperlipidemia familiar, com LDL acima de 400 mg/dl ou triglicérides acima de 500 mg/dl.

O atual consenso entre especialistas na área é restringir o uso da terapia medicamentosa aos seguintes grupos:

  • LDL acima de 190 mg/dl
  • LDL acima de 160 mg/dl e:
    • história familiar de doença aterosclerótica precoce (abaixo dos 55 anos);
    • obesidade ou elementos da síndrome de resistência à insulina;
    • com a presença de 2 ou mais fatores de risco cardiovasculares (veja no quadro a seguir).

OS FATORES DE RISCO CARDIOVASCULARES

  • obesidade;
  • hipertensão;
  • diabetes;
  • doença renal crônica;
  • transplante renal;
  • síndrome nefrótica;
  • doença inflamatória crônica, entre outros.

 

De maneira geral, entre os adultos, a primeira classe de medicações a ser utilizada é a das estatinas. Elas são as medicações que mais eficazmente produzem uma redução dos níveis de colesterol total e LDL, com diminuição comprovada do risco de eventos cardiovasculares. Promovem redução de 20 a 40% nos níveis de LDL, sem ocasionar outros efeitos metabólicos significativos nem prejuízo no crescimento. Os efeitos colaterais das estatinas incluem miopatia, que se manifesta como dor muscular e elevação das enzimas musculares, e elevação das enzimas hepáticas. A incidência de efeitos colaterais é baixa, mas deve ser monitorada. Elas ocorrem principalmente quando o paciente faz uso de outra droga cujo metabolismo utiliza a via do citocromo p450. É recomendado também evitar a gravidez durante o uso de estatinas. Portanto, meninas em idade fértil devem ser adequadamente orientadas.

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Dr. Sidney Volk

Médico pediatra especializado em medicina intensiva pediátrica, com graduação e especialização pela Unicamp. Membro do corpo editorial do PortalPed.

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