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Estudo Compara Efeitos da Morfina Oral e do Ibuprofeno no Manejo da Dor Pós-Operatória

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Qual a melhor opção para manejo da dor pós-operatória: morfina ou ibuprofeno? Estudo analisa redução da dor e efeitos adversos em crianças.

 

Para a revisão de artigo desta semana, escolhemos um estudo publicado na revista Canadian Medical Association Journal em outubro deste ano. Os autores compararam os efeitos analgésicos do ibuprofeno e da morfina, administrados por via oral, em pacientes submetidos a pequenas cirurgias ortopédicas no Canadá.

 

De acordo com o estudo em questão, mais de 80% das cirurgias no Canadá são realizadas em pacientes ambulatoriais, sem necessidade de internação pós-operatória. Dor moderada a severa é uma queixa frequente após esses procedimentos. Analgesia inadequada é bastante prevalente nessa população e é a principal razão para readmissões hospitalares não programadas. A literatura aponta que analgesia aquém da necessária em crianças pode resultar em problemas no sono, mudanças comportamentais e vômitos. Além disso, dor que não é controlada leva a uma menor taxa na cicatrização de feridas operatórias, ao medo de agulhas, hiperestesia e medo de procedimentos médicos.

Recentes relatos de mortes em crianças que receberam codeína nos pós-operatórios levaram a Food and Drug Administration (FDA) nos Estados Unidos e a Health Canada no país homônimo a publicarem declarações limitando o uso dessa medicação. Como não existe consenso quanto ao uso de medicações analgésicas para crianças em pós-operatório que não necessitam de internação posterior – e no afã de se garantir uma analgesia ótima nessas situações -, muitos pacientes pediátricos acabam recebendo prescrições de opioides para o controle domiciliar da dor, submetendo-se aos seus potenciais efeitos adversos.

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  • Oral morphine versus ibuprofen administered at home for postoperative orthopedic pain in children: a randomized controlled trial
  • Naveen Poonai,Natasha Datoo, Samina Ali, Megan Cashin et al
  • CMAJ October 10, 2017. Vol. 189, Nº 40.
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GRUPOS ESTUDADOS E MEDICAÇÕES

Para resolver essa questão, foram selecionadas crianças e jovens de 5 a 17 anos que se apresentavam com problemas ortopédicos e que necessitaram de pequenas cirurgias entre junho de 2013 e setembro de 2016. Os autores limitaram as cirurgias para as ortopédicas por elas estarem associadas às maiores incidências de dor pós-procedimento.

Foram excluídos pacientes com hipersensibilidade conhecida ao ibuprofeno e à morfina, uso prolongado de anti-inflamatórios não esteroidais ou de opioides, portadores de insuficiência renal, transtornos de coagulação, disfunção cognitiva, apneia obstrutiva do sono ou grávidas, ou ainda para os quais foram realizados bloqueios anestésicos regionais após as cirurgias.

 

Os pacientes elegíveis para o estudo receberam, então, de maneira randômica, frascos contendo morfina de liberação normal para uso oral (dose de 0,5 mg/kg, máximo de 20 mg) e de ibuprofeno (dose de 10 mg/kg, máximo de 600 mg), que deveriam ser dados a cada 6 horas conforme a necessidade, por um total de 48 horas após a alta hospitalar (número máximo de 8 doses). Como havia diferenças na consistência e no sabor das medicações, cada participante recebeu também um frasco de placebo da medicação em uso pelo outro grupo (ou seja, recebiam morfina e placebo do ibuprofeno ou ibuprofeno e placebo da morfina). O placebo era idêntico em cor, textura e sabor ao da medicação original. O estudo de coorte realizado foi descrito “cego” e de superioridade. Foi orientado que o paciente recebesse uma segunda dose da medicação caso ele apresentasse vômito dentro de 30 minutos após a ingestão. Para dor persistente por mais de 60 minutos após a medicação, os participantes foram instruídos a receber uma dose de 15 mg/kg de paracetamol (máximo de 975 mg).

escala de faces de dor revisada
Escala de Faces de Dor Revisada. Fonte.

Eles registraram seu grau de dor usando a Escala de Faces de Dor Revisada, sempre imediatamente antes e 30 minutos após o recebimento de cada dose. Os autores consideraram 30 minutos como o tempo necessário para se atingir uma redução significativa da dor, para o pico de concentração plasmática da morfina oral e para o início da analgesia com o ibuprofeno. As crianças foram instruídas sobre como utilizar a escala, e os cuidadores a supervisionar esse processo, garantindo que apenas uma face fosse marcada cada vez. Também foram anotadas as doses de paracetamol necessárias como adjuvantes no controle da dor, bem como qualquer efeito adverso que ocorreu nas 96 horas a partir da primeira dose da droga estudada (selecionados de uma lista de efeitos adversos conhecidos).

 

RESULTADOS: MORFINA X IBUPROFENO

crianca com perna quebradaOs resultados não mostraram diferenças estatísticas significativas entre os grupos quanto ao controle da dor (p = 0,4). Tanto a morfina quanto o ibuprofeno promoveram diminuição nos escores de dor a cada dose administrada. Embora mais pacientes do grupo do ibuprofeno tenham requerido doses de paracetamol para dor não controlada (26 pacientes de 67 do grupo de ibuprofeno vs 18 de 65 do grupo da morfina), não houve diferença estatística significativa entre os grupos (p = 0,2).

No entanto, significativamente mais pacientes do grupo que recebeu morfina apresentaram efeitos adversos do que os do grupo do ibuprofeno (45/65 [69%] vs 26/67 [39%], p <0,001). Os efeitos adversos mais comumente associados à morfina foram sonolência (48%) e náuseas (46%). Não houve efeitos adversos graves, mortes, visitas não programadas a serviços de saúde por dor ou mesmo pelos efeitos adversos.

 

CONCLUSÕES

Os autores consideram que o acesso à analgesia é um ponto importante no manejo da dor pós-operatória. Opioides, incluindo a morfina, necessitam de prescrição especial com retenção de receita, ao contrário do ibuprofeno, que não requer receita para sua compra e é bastante barato. Consideram, também, que tanto a ingestão acidental quanto a administração intencional de sobredoses dessa medicação têm efeitos clínicos menos graves.

Concluem, por fim, que ambos, ibuprofeno e a morfina, estiveram associados à redução significativa da dor em crianças submetidas a cirurgias ortopédicas menores e que não necessitaram de internação. A morfina não teve efeito analgésico superior ao do ibuprofeno, mas esteve associada a efeitos adversos mais significativos, o que torna o ibuprofeno uma melhor opção analgésica.

As considerações deste artigo, porém, se limitam aos procedimentos cirúrgicos que geram dor leve a moderada em pacientes sem necessidade de internação, não se podendo inferir que isso seja igualmente verdadeiro naqueles com dor mais acentuada, ou mesmo naqueles internados.

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Dr. Antonio Aurelio Euzebio Jr

Médico pediatra especializado em medicina intensiva pediátrica, com graduação e especialização pela Unicamp.

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