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Novo Teste Laboratorial para Diferenciação de Doenças Virais e Bacterianas É Validado

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Estudo publicado no Pediatrics apresenta nova estratégia para ajudar a definir a etiologia de doenças nas crianças. Acompanhe análise do estudo.

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Dr. Antonio Aurélio Euzébio

OPINIÃO

Se você, pediatra, pudesse escolher um presente para ajudá-lo(a) no seu dia a dia, qual seria?

Ok, temos todos muitos desejos e essa lista seria extensa e variada. Mas se dentre esses presentes você pudesse escolher um exame que o(a) ajudaria a diferenciar precisamente um quadro febril viral de um bacteriano, você aceitaria?

Febre é a queixa mais comum em consultórios pediátricos no Brasil e no mundo. Na esmagadora maioria dos casos, a causa é infecciosa e, segundo trabalhos, em geral tem origem viral. Utilizamos, na maioria das vezes, sinais clínicos e da anamnese para diferenciar uma coisa ou outra e, assim, decidir pelo uso de antibiótico ou não. Até hoje, nenhum exame laboratorial teve sensibilidade e especificidade suficientes para distinguir causas virais e bacterianas. Mas um estudo de coorte duplo cego multicêntrico, liderado por pesquisadores israelenses, foi publicado este mês no periódico Pediatrics validando um novo ensaio que promete mudar esse cenário.

Até hoje, nenhum exame laboratorial teve sensibilidade e especificidade suficientes para distinguir causas virais e bacterianas. Mas esse cenário pode estar mudando…

 

CAUSAS VIRAIS OU BACTERIANAS? DECIDINDO COM OS BIOMARCADORES

A dificuldade em discernirmos com precisão causas virais de bacterianas acarreta um mau uso de antibióticos, tanto sua subutilização quanto em seu uso excessivo, levando a prejuízos para o paciente e a sociedade, especialmente com a crescente preocupação de emergência de cepas bacterianas multirresistentes.

Vários biomarcadores têm sido estudados com essa premissa. Alguns, como os baseados em RNA do hospedeiro, demandam tempo para análise, são caros e a tecnologia de que dispomos ainda não é capaz de fazer com que obtenhamos esses resultados prontamente. Outros, baseados em proteínas circulantes, como a proteína C reativa (PCR) e a procalcitonina, são de mais fácil realização, mas apresentam grande variabilidade entre os pacientes.

 

 

DOENÇAS VIRAIS OU BACTERIANAS: ANÁLISE DO ESTUDO

Para o estudo em questão, foram incluídos 361 pacientes (com idade ≥3 meses e ≤18 anos) de serviços de emergência e enfermarias de Pediatria em hospitais na Suíça e em Israel. Os autores estudaram as amostras de sangue armazenadas nesses serviços para um ensaio envolvendo 3 proteínas do hospedeiro: o ligante indutor de apoptose relacionado ao fator de necrose tumoral (tumor necrosis factor-related apoptosis-inducing ligand – TRAIL), a proteína 10 induzida pelo intérferon γ (interferon γ-induced protein-10 – IP-10) e a PCR.

 

A TRAIL e a IP-10 são proteínas relacionadas à infecção viral, enquanto que a a PCR é tradicionalmente associada à resposta imune para bactérias.

 

Os pacientes foram divididos em um grupo de crianças saudáveis (aquelas com cirurgias eletivas marcadas, sem nenhum doença infecciosa aparente presente no momento da coleta das amostras) e outro de crianças doentes. Os critérios para doença (infecção) foram febre ≥38 °C e duração dos sintomas ≤7 dias. Foram excluídas crianças que recebiam tratamento com antibióticos por um período >48 horas quando da coleta de amostra sanguínea; que tiveram outro episódio de infecção nas 3 semanas anteriores à coleta; que possuíam imunodeficiência congênita; infecção suspeita ou documentada por HIV, hepatite B ou hepatite C; doença hematológica maligna ativa; tratamento corrente com imunossupressores ou imunomoduladores; ou que possuíam outras doenças que afetam a expectativa e/ou qualidade de vida.

 

paper validation novel assay viral ou bacterianaO ESTUDO

  • Validation of a Novel Assay to Distinguish Bacterial and Viral Infections
  • Isaac Srugo, Adi Klein, Michal Stein, Orit Golan-Shany, Nogah Kerem, Irina Chistyakov, Jacob Genizi, Oded Glazer, Liat Yaniv, Alina German, Dan Miron et al.
  • Pediatrics, October 2017

 

Como não existe nenhum padrão ouro único para embasar os resultados obtidos no teste acima, uma diretriz para a avaliação de testes diagnósticos do National Institute of Health foi utilizada e um grupo de experts foi criado para julgar o padrão de referência para cada paciente. Cada um desses especialistas era cego aos diagnósticos que seus colegas faziam, bem como ao resultado do teste laboratorial.

Esse teste fornecia 3 possíveis resultados:

  • infecção viral ou não bacteriana (score <35),
  • equívoco (score ≥35 e ≤65) ou
  • infecção bacteriana (score >65), o que inclui os casos de coinfecção viral e bacteriana.

Uma primeira análise mostrou que a sensibilidade desse teste foi de 93,8% (IC 95%: 87,8%–99,8%) e sua especificidade de 89,8% (85,6%–94,0%), com razões de verossimilhança positiva e negativa de 9,2 (6,1–13,9) e 0,07 (0,03–0,18), respectivamente. Ele gerou 4 resultados falso-positivos (pacientes com padrão de referência bacteriana, mas com o resultado do teste positivo para infecção viral) e 21 falso-negativos (pacientes com padrão viral, mas com resultado do exame positivo para infecção bacteriana). Foram incluídos 6 pacientes com infecção bacteriana grave e bacteremia, para todos os quais o resultado do teste foi compatível com infecção bacteriana.

RESULTADOS

A comparação desse teste com outros exames rotineiramente empregados como auxílio diagnóstico mostrou que ele foi superior a todos eles, nomeadamente:

  • o número de leucócitos em hemograma,
  • o número absoluto de neutrófilos,
  • a PCR isolada e
  • a procalcitonina.

 

Um resultado secundário curioso da análise foi que em 68% das análises não houve unanimidade entre os especialistas sobre a etiologia dos casos. Esses foram analisados sempre por grupos de 3 experts, o que corrobora a dificuldade que enfrentamos no dia a dia para definir um diagnóstico etiológico. Além disso, houve 54 crianças (15%) com resultado do teste equívoco. Para 38 delas, houve uma discrepância entre os diagnósticos suspeitados pelos especialistas (cada 1 dos 3 marcando um resultado diferente), e para 14 delas foi feita a hipótese de “desfecho indeterminado” (ou seja, ao menos 2 dos 3 marcando essa opção).

Os autores afirmam que esse teste requer um tempo de 2 horas para seu resultado, além de um técnico de laboratório treinado para sua realização, o que dificulta seu amplo uso. Informam também que um ensaio mais rápido, pronto em minutos e de fácil realização, está em desenvolvimento.

Mais estudos são necessários para corroborar os resultados e as conclusões deste trabalho, especialmente incluindo a população de países em desenvolvimento, onde diferentes comorbidades (como a desnutrição) estão presentes.

 

 

REFERÊNCIAS

  • Validation of a Novel Assay to Distinguish Bacterial and Viral Infections. Isaac Srugo et al. Pediatrics, October 2017, VOLUME 140 / ISSUE 4
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Dr. Antonio Aurelio Euzebio Jr

Médico pediatra especializado em medicina intensiva pediátrica, com graduação e especialização pela Unicamp.

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