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Conjuntivite Viral vs Bacteriana

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Um dos motivos mais comuns de procura por serviços médicos, a conjuntivite requer atenção no diagnóstico para determinar corretamente suas causas.

 

Conjuntivite significa “inflamação da conjuntiva”, que é o tecido composto de uma camada de epitélio escamoso não queratinizado e uma lâmina própria, ricamente vascularizada, que recobre o globo ocular em toda a extensão da esclera até o limbo (região anelar entre a córnea e a esclera), chamada conjuntiva bulbar, além da parte interior das pálpebras (conjuntiva tarsal).

Dados brasileiros não são fáceis de se encontrar, mas as conjuntivites, independente da etiologia, representam uma das principais causas de procura dos pacientes pelos serviços de urgência e emergência nos EUA [1], e a experiência clínica nos faz supor que isso se repete no Brasil.

As conjuntivites representam uma das principais causas de procura dos pacientes pelos serviços de urgência e emergência.

Apesar de em sua maioria serem doenças auto-limitadas e que, em geral, não provocam perda da visão ou alterações estruturais permanentes aos olhos, os custos econômicos envolvidos são grandes, traduzidos em perda de dias de atividades (escolares/trabalho), visitas médicas frequentes, testes laboratoriais (quando indicados) e medicações para tratamento [2]. Isso se torna ainda mais importante quando se leva em consideração a alta taxa de transmissibilidade dessa doença. Em 2011, apenas na cidade de São Paulo no período de 1º de fevereiro a 2 de abril, 176.622 casos haviam sido notificados num surto de conjuntivite viral [3,4].

Uma boa anamnese, com detalhamento da história, bem como um exame físico minucioso, são absolutamente necessários para o diagnóstico fidedigno da conjuntivite.

Toda conjuntivite se manifesta com hiperemia conjuntival, mas nem todos os casos de hiperemia conjuntival representam conjuntivites. Em geral, a maioria, independente da etiologia, cursa com algum grau de descarga ocular e com “olhos grudados” ao despertar. Isso leva os pais a tratarem esse grupo de doenças geralmente como “conjuntivite”, supor que a etiologia é sempre bacteriana e demandar um tratamento com antibióticos. Entretanto, para um diagnóstico mais fidedigno da doença, uma boa anamnese com detalhamento da história (trauma local, contato com substâncias químicas ou corpos estranhos, antecedente de atopias), bem como um exame físico minucioso, são absolutamente necessários.

criança com conjuntivite

Vale lembrar ainda que a maioria dos pais ou pacientes descreverão a descarga ocular como “pus”. Cabe a nós, médicos, detalhar a característica dessa secreção para melhor entendimento. Sinais de alerta, tais quais diminuição da acuidade visual, rubor ciliar (um padrão de injeção ocular no qual a hiperemia é mais marcante no limbo), fotofobia (a depender da intensidade ou duração desse sintoma, uma vez que geralmente está presente nos casos de abrasão da córnea), sensação de corpo estranho intensa que faz com que o paciente mantenha o olho fechado o tempo todo, opacidade da córnea, pupila fixa e cefaleia intensa com náusea requerem que o paciente procure avaliação e acompanhamento com um especialista (oftalmologista)[5].

 

COMO DIFERENCIAR CONJUNTIVITE BACTERIANA E VIRAL?

Mas, tratando-se realmente de um caso de conjuntivite aguda, a questão é: como diferenciamos, precisamente, a etiologia viral da bacteriana? A resposta é: não há forma de se fazer essa diferenciação clínica, sem o auxílio de exames laboratoriais, com precisão. Entretanto, em geral, essas duas etiologias se comportam como segue:

 

CONJUNTIVITE BACTERIANA

Sintomas

Hiperemia conjuntival e queixa de “olhos grudados” ao despertar pela manhã, como dito anteriormente, são queixas comuns. Tende a ser unilateral, ainda que os dois olhos possam estar acometidos. Edema palpebral também é comum, apesar de ocorrer em todas as etiologias.

A característica clínica mais marcante da conjuntivite bacteriana, no entanto, é a presença marcante de uma grande quantidade de secreção purulenta espessa. Ao exame, percebe-se essa secreção nas margens das pálpebras e nos cantos dos olhos, que reaparece dentro de minutos mesmo após a limpeza ocular.

Tratamentos

O tratamento com colírios ou pomadas antibióticos geralmente reduz o tempo de sintomas clínicos e de transmissão microbiana. A escolha do antibiótico é empírica, sem evidência de superioridade de uma ou outra classe. No Brasil, em geral, são usadas formulações de aminoglicosídeos ou de quinolonas num curso de 5 a 7 dias [6].

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Conjuntivite viral

Estima-se que seja a causa mais prevalente de conjuntivites em todas as populações, embora, pelo fato da descarga purulenta e edema serem mais pronunciados na etiologia bacteriana, a procura pelos serviços médicos seja maior para essa etiologia.

Sintomas

Como dito anteriormente, hiperemia conjuntival, olhos grudados ao despertar e edema podem acontecer. A secreção presente nesses casos, apesar de geralmente identificada como pus, difere daquela causada por bactérias por ser mais mucosa ou aquosa, muitas vezes mais característica de um hiperlacrimejamento do que de secreção em si. A sensação de “areia” é também bastante frequente.

Geralmente, os dois olhos são acometidos, com o outro olho iniciando os sintomas de 24 a 48 horas após o primeiro. Ao exame, a conjuntiva tarsal pode apresentar um aspecto folicular ou papilar. A presença de membranas, às vezes difíceis de se enxergar a olho nu, também pode ocorrer, assim como quemose.

Causas

O vírus mais comumente envolvido nessa etiologia é o adenovirus. Assim, a concomitância de sintomatologia respiratória, com febre, odinofagia, tosse, congestão nasal e adenopatia pode ocorrer, favorecendo ainda mais esse diagnóstico etiológico.

Tratamentos

Por tratar-se de uma doença auto-limitada, não há orientação de tratamento antiviral específico para esses casos (com exceção dos casos de provável etiologia herpética), sendo orientados o uso de colírios lubrificantes, descongestionantes/anti-histamínicos oculares e compressas com água ou soro fisiológico gelados para conforto do paciente.

Não há evidência que suporte o uso rotineiro de colírios antibióticos, muito menos de corticosteroides tópicos nesses quadros. A prescrição em casos isolados deve ser orientada apenas por oftalmologistas, que manterão o acompanhamento. Deve-se orientar os pais de que esses sintomas geralmente se agravam em torno do 3º ao 5º dia, com melhora progressiva após. Sinais de alerta (citados anteriormente) merecem atenção imediata de um oftalmologista, bem como a manutenção ou agravo dos sintomas por mais de 7 a 10 dias. Nos EUA, dispõe-se de um teste rápido que identifica cepas de adenovirus comumente relacionadas a conjuntivites, mas sua especificidade e, principalmente, sensibilidade tem variado em diferentes estudos [6].

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OUTRAS CAUSAS DE CONJUNTIVITE

Não abordamos aqui os casos de provável Chlamydia trachomatis ou Neisseria sp, que têm orientações mais específicas, muitas vezes com necessidade de tratamento sistêmico e internação hospitalar. Por esse motivo, não consideramos aqui os casos de conjuntivite em neonatos. Nesses casos, culturas de swab ocular podem ser úteis para o diagnostico etiológico [7,8].

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Dr. Antonio Aurelio Euzebio Jr

Médico pediatra especializado em medicina intensiva pediátrica, com graduação e especialização pela Unicamp.

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7 comentários

  1. Boa tarde gostaria de saber se tem alguma relação o agravamento da conjutivite viral para infriltrados epiteliais extensos +Bav com o uso de antibióticos na conjutivite.
    Obrigado pela atenção desde já ?

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