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Quando Devemos Pesquisar Dislipidemia em Crianças?

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Analisamos 3 recentes estudos para indicar quando é realmente necessário realizar a triagem para dislipidemias e iniciar um tratamento.

 

Hoje discutiremos um tema muito frequente no consultório pediátrico: quando devemos pedir dosagem de colesterol e triglicérides em nossos pacientes? Não é demanda infrequente dos pais solicitar exames gerais e dosagem de colesterol para as crianças. Mas será que isso é realmente necessário?

 

Essa discussão está baseada primordialmente em 3 documentos:

  1. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Guidelines for management of dyslipdemia and prevention of cardiovascular disease, publicado no Endocrine Practice em abril de 2017;
  2. V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, publicada nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, em outubro de 2013;
  3. Dyslipidemia in children: Definition, screening, and diagnosis.
    Revisão do UpToDate, de agosto de 2017.

 

Aproximadamente metade das crianças com dislipidemia carregará essa condição para a vida adulta.

Para começarmos, é importante ressaltar que, assim como a maior parte dos temas que discutimos em pediatria, as conclusões destes trabalhos expõe a necessidade de estudos com maior qualidade técnica e maior população, para que as orientações alcancem um nível mais forte de recomendação.

Todo o raciocínio sobre a triagem das dislipdemias parte de 2 fatos:

  • a doença cardiovascular é uma das principais causas de morbi-mortalidade no mundo e está intimamente relacionada com a doença aterosclerótica e, portanto, com a dislipidemia;
  • as crianças com hiperlipidemia já apresentam doença aterosclerótica ao exame de necrópsia.

Partindo desses fatos, a identificação precoce da hiperlipidemia e a intervenção, em tese, tendem a controlar o avanço da doença aterosclerótica e, portanto, previnem a ocorrência de eventos cardiovasculares na vida adulta. Mas isso, reforça-se, em teoria, pois esse é justamente um ponto que necessita de maior robustez dos estudos.

 

DISLIPIDEMIA: DEFINIÇÃO E VALORES DE NORMALIDADE

Os valores de normalidade dos lípides na infância variam de acordo com o sexo e a idade. Tal perfil foi inicialmente definido por um estudo com mais de 15.000 crianças, realizado nos Estados Unidos na década de 70, e outro, também americano, com 7.000 crianças nas décadas de 80 e 90. A partir desses estudos, em 2011 foram definidos os valores aceitáveis, borderlines e alterados para os lípides na faixa etária pediátrica, valores esses referendados pela Academia Americana de Pediatria.

Valores de normalidade para lípides em Crianças e Adolescentes

Categoria Aceitável (mg/dl) Borderline (mg/ml) Altos (mg/dl)
Colesterol Total< 170 170 - 199 >199
HDL > 45 40-45< 40
LDL< 110 110 - 129 > 129
Triglicérides (0 - 9 anos)< 75 75 - 99 > 99
Triglicérides (9 - 18 anos)< 90 90 - 129 > 129

 

Conforme comenta o dr. Renato Zorzo no texto “Tratamento das Dislipidemias na Infância“, publicado aqui no PortalPed, “os critérios laboratoriais para a análise dos níveis de perfil lipídico para a população pediátrica variam de acordo com a referência. A V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, da Sociedade Brasileira de Cardiologia, traz os seguintes valores“:

 

 

CRITÉRIOS PARA TRIAGEM

As diretrizes americanas sugerem que a dislipidemia seja identificada e tratada o quanto antes na infância e adolescência. Sendo assim, sugerem que a triagem seja feita de forma universal antes do início da puberdade, de acordo com a idade, da seguinte forma:

  • Antes dos 2 anos: não há recomendação de dosagem para essa população.
  • De 3 a 9 anos: ao menos 1 vez se houver fator de risco.

São considerados fatores de risco

  • parente de primeiro ou segundo grau com doença cardiovascular (por exemplo: infarto, AVC, angina, morte súbita) antes dos 55 anos nos homens e antes dos 65 anos nas mulheres;
  • Pais com colesterol total >240 mg/dL ou outra dislipidemia conhecida;
  • Paciente com diabetes, obesidade (p>95), hipertensão ou exposição frequente ao cigarro;
  • Paciente portador de doença que seja fator de risco para doença cardiovascular (por exemplo: insuficiência renal crônica, doença inflamatória crônica, doença de Kawasaki com comprometimento coronariano, síndrome nefrótica etc);
  • Uso de medicações que possam alterar o metabolismo lipídico, tais como antirretrovirais, corticoides e imunossupressores.

 

Caso a criança possua um desses fatores de risco, é sugerido repetir a triagem a cada 2 anos.

  • Entre os 9 e 11 anos: ao menos 1 vez para todos nessa faixa etária. Ou seja, para as crianças sem os fatores de risco descritos acima, é nessa faixa etária que devemos realizar a primeira triagem;
  • Entre os 12 e 16 anos:
    • não realizar pesquisa universal nessa faixa etária, pois as alterações hormonais da puberdade influenciam de maneira temporária o manejo dos lípides e a sua pesquisa pode ocasionar tratamentos desnecessários;
    • realizar pesquisa nos pacientes que possuam fatores de risco já descritos acima.
  • Acima dos 16 anos: ao menos 1 vez para todos os adolescentes.

As alterações hormonais da puberdade influenciam de maneira temporária o manejo dos lípides na faixa dos 12 aos 16 anos, podendo ocasionar tratamentos desnecessários.

 

Ou seja, uma criança com fatores de risco para dislipidemia deverá ser triada a partir dos 3 anos, depois novamente aos 9 anos e novamente após os 16 anos. Não é necessária triagem anual.

 

QUAL EXAME SOLICITAR?

exame hdl pediatria

O perfil lipídico de jejum — ou seja, dosagem de colesterol total, LDL, HDL e triglicerídeos após 12 horas de jejum — é o exame ideal. Naqueles em que o jejum não seja possível, especialmente por conta da faixa etária, podemos considerar o resultado do exame eventual, especialmente se ele estiver dentro da faixa normal.

Nos adolescentes, a dosagem do colesterol não-HDL parece ser suficientemente boa para a determinação de risco cardiovascular e indicação ou não de intervenções subsequentes (complementação da investigação ou tratamento).

Em caso de exame alterado, ele deve ser repetido, obrigatoriamente, em jejum, num intervalo não inferior a 2 semanas, porém não superior a 3 meses.

 

 

CONCLUSÃO

A discussão sobre a frequência da triagem de dislipidemias na infância persiste, pois o diagnóstico precoce pode acarretar uma redução de risco de evento cardiovascular, porém, de maneira contrária, pode levar a tratamentos desnecessários e submeter uma grande parcela de nossos jovens pacientes aos conhecidos efeitos colaterais das medicações hipolipemiantes. Dessa maneira, devemos ser bem criteriosos ao solicitar os exames e, em especial, em firmar o diagnóstico e indicar a terapia medicamentosa.

Independentemente da realização dos exames e do resultado dos mesmos, a orientação dietética e a estimulação de hábitos de vida saudáveis permanecem como carro chefe da conduta. São também, sabidamente, as medidas mais custo-efetivas para a melhora dos níveis séricos de lípides.

O diagnóstico diferencial das dislipidemias, assim como as estratégias de tratamento, serão abordadas num próximo artigo. Continue nos acompanhando e Compartilhando Conhecimento!

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Dr. Sidney Volk

Médico pediatra especializado em medicina intensiva pediátrica, com graduação e especialização pela Unicamp. Membro do corpo editorial do PortalPed.

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