InfectologiaOtorrinolaringologiaPediatria GeralPneumologiaUrgência & Emergência

Crupe Viral: do Diagnóstico ao Tratamento

Compartilhe conhecimento:

A crupe, termo usado para designar uma ampla variedade de afecções do trato respiratório em crianças, é a doença resultante da inflamação da laringe e das vias subglóticas que se caracteriza por estridor inspiratório, tosse e rouquidão. Dentre as doenças englobadas pelo termo “crupe”, incluem-se a laringite, a laringotraqueíte, a laringotraqueobronquite, a traqueíte bacteriana e a crupe espasmódica [1].

Epiglotite por Haemophilus influenza tipo B e a difteria foram diagnósticos diferenciais no passado, mas a prevalência dessas doenças reduziu-se drasticamente após a implementação das vacinas contra esses agentes [2,3].

Em geral, os agentes que causam a crupe infectam a laringe e a traqueia, podendo se estender para os brônquios por contiguidade, de maneira que habitualmente ela é utilizada como sinônimo de laringotraqueobronquite [4].

ETIOLOGIA

A principal causa da crupe são vírus que comumente infectam o trato respiratório (até 80% dos casos), em especial os parainfluenzas tipos 1, 2 e 3, que juntos somam 50 a 75% dos casos. Outros vírus associados incluem: vírus sincicial respiratório, adenovírus, vírus do sarampo (em regiões onde ainda é endêmico) e, menos comumente, influenzas (A e B), rinovírus, enterovírus, herpes simples e metapneumovírus [5]. Mycoplasma pneumoniae está associado a casos mais brandos da doença, ainda que sua participação como causa etiológica seja pequena [6].

EPIDEMIOLOGIA

Via de regra, ocorre nos meses mais frios do ano, em especial no período noturno, e suas características mais marcantes na faixa etária pediátrica são justamente a tosse ladrante e o estridor, que pode ser ouvido à inspiração, à expiração ou em ambos os momentos. Como de praxe, não há estudos brasileiros que revelem dados nacionais, mas, conforme estatísticas de países desenvolvidos, o pico de incidência da crupe ocorre dos 6 aos 36 meses, sendo incomum acima dos 6 anos, e é mais prevalente em meninos do que em meninas, na razão de 1,4:1 [1].

FISIOPATOLOGIA

Como dito anteriormente, os vírus que causam a crupe infectam a mucosa da nasofaringe e se espalham por contiguidade para o epitélio respiratório da laringe, traqueia e, dependendo dos casos, brônquios (até mesmos para os pulmões, nos casos mais graves). Consequentemente, há formação de edema desse epitélio, que é o principal responsável pelas alterações clínicas (rouquidão, tosse ladrante e estridor) observadas nos pacientes com essa doença.

A gravidade do quadro se dá conforme o estreitamento da luz da laringe. De acordo com a lei de Poiseuille, a vazão de um fluído num tubo cilíndrico é diretamente proporcional ao seu raio elevado à quarta potência. Assim, mínimas alterações no diâmetro desse tubo (no caso, a glote) podem levar a grandes variações na resistência que o ar encontra para percorrer as vias aéreas [7].

Em lactentes, 1 mm de edema na região subglótica causa 50% de diminuição do calibre da traquéia [8].

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

Varia conforme o grau de inflamação e de obstrução das vias aéreas. Além do exame físico, a anamnese pode trazer informações relevantes para o diagnóstico. História de quadro gripal, com febre e coriza concomitantes aos sinais clássicos anteriormente descritos, pode acompanhar a crupe. A tosse em geral dura 3 dias e os demais sintomas levam até 7 dias para se resolverem.

Vários escores foram criados para determinar a gravidade clínica da crupe, como seguem:

Os escores clínicos servem para auxílio no estabelecimento da gravidade e como parâmetro para a resposta evolutiva à terapia implementada, mas não devem ser usados isoladamente para o manejo da crupe, tendo sua maior importância para propósitos de estudos. O mais utilizado e mais citado em trabalhos é o escore de Westley. Assim, conforme os sinais e sintomas apresentados e o escore clínico, podemos classificar o paciente em:

Crupe leve: tosse ladrante ocasional; ausência de estridor no repouso; e tanto ausência quanto presença de retrações supraesternal ou intercostais leves (ou mesmo ambas), correspondendo a um escore de Westley de 0-2.

Crupe moderada: tosse ladrante frequente; estridor facilmente audível no repouso; e retrações supraesternal e intercostais presentes no repouso, correspondendo a um escore de Westley de 3-5.

Crupe grave: tosse ladrante frequente; estridor inspiratório e, ocasionalmente, expiratório proeminentes; retrações intercostais marcantes; diminuição da entrada de ar à ausculta; e ansiedade e agitação presentes, correspondendo a um escore de Westley de 6-11.

Falência respiratória iminente: tosse ladrante (às vezes não importante); estridor audível no repouso (frequentemente difícil de se ouvir ou auscultar); retrações intercostais (podem não ser marcantes); geralmente letárgico ou com o nível de consciência diminuído; e às vezes com coloração da pele escurecida (se sem suplementação de oxigênio), correspondendo a um escore de Westley >11.

Nos casos de desconforto respiratório graves, o esterno dos pacientes mais jovens pode “entrar” na parede torácica durante a inspiração (retração esternal), causando assincronia entre a expansão do tórax e do abdome, ao que damos o nome de “respiração paradoxal” [9].

Os quadros leves correspondem, em geral, a 85% dos casos atendidos. Quadros graves somam por menos de 1% do total de atendimentos.

A decisão de internar ou dar alta a uma criança com crupe pode ser difícil. Geralmente devem ser admitidas para internação crianças com:

  1. toxemia;
  2. desidratação ou incapacidade de ingerir líquidos;
  3. estridor significativo ou retrações em repouso;
  4. ausência de resposta à administração de adrenalina ou piora clínica 2 a 3 horas após a administração da mesma;
  5. pais não confiáveis [8].

Uma vez que o diagnóstico é clínico, exames laboratoriais ou de imagem não são necessários para o adequado manejo da crupe, embora raios-X de região cervical possam demonstrar o “sinal da ponta de lápis”, um afilamento das vias aéreas superiores (o que corroboraria o diagnóstico de crupe no caso de um possível diagnóstico diferencial com aspiração de corpo estranho, por exemplo).

TRATAMENTO

Desde sua introdução na década de 1980, os glicocorticoides e as inalações com adrenalina tornaram-se os pilares para o tratamento da crupe [10], com trabalhos sucessivamente demonstrando melhoras nos escores clínicos e diminuição nas taxas de internação desses pacientes. Em 1996, Geelhoed descreveu os resultados de uma política de prescrição compulsória de glicocorticoides para crupe num hospital da Austrália, o que resultou numa diminuição no número de internações e no número de intubações desses pacientes [11]. O impacto dessas medicações nas admissões hospitalares de crianças com crupe nos Estados Unidos também foi demonstrado por Counihan et al [12].vacina contra a dengue - portalped

Glicocorticoides

Promovem um tratamento eficaz e duradouro para todos os quadros clínicos da crupe. A melhora geralmente ocorre dentro de 6 horas, mas raramente ocorre de forma dramática. Estudos demonstraram a eficácia dos glicocorticoides para a evolução da crupe, melhorando escores e diminuindo o número de consultas não agendadas, o tempo de permanência nos pronto-socorros/hospitais e a necessidade de inalações com adrenalina [13]. A dexametasona é o glicocorticoide mais frequentemente utilizado por ser barata, ter o maior tempo de ação e ser de fácil administração. Budesonida inalatória e prednisolona oral são opções. Vários estudos surgiram comparando a eficácia de um ou outro medicamento. Atualmente, temos o seguinte [13]:

  • Dexametasona (dose única oral) para crianças com crupe leve: benéfica.
  • Budesonida (nebulizada): benéfica.
  • Dexametasona (intramuscular ou oral) versus placebo: benéfica.
  • Dexametasona (oral ou intramuscular) versus budesonida (nebulizada): maior efetividade de uma medicação em relação à outra ainda é desconhecida. Apenas um estudo incluído na metanálise (de um total de três que compararam os efeitos desses glicocorticoides) demonstrou maior eficácia da dexametasona em períodos >12 horas.
  • Dexametasona (oral) versus prednisolona (oral): maior efetividade de uma sobre a outra ainda desconhecida. Embora não tenha havido diferença estatística significativa em termos de melhoria nos escores para crupe entre os grupos tratados com uma ou outra droga, as crianças randomizadas para o grupo que recebeu dexametasona tiveram menor probabilidade estatística de retornarem para consultas ou serem admitidas/readmitidas no hospital para internação do que aquelas randomizadas para receberem prednisolona.
  • Dexametasona (intramuscular) versus dexametasona (oral): maior efetividade de uma sobre a outra ainda desconhecida. Os resultados combinados de dois estudos incluídos na metanálise favorecem a via oral sobre a intramuscular, porém sem significância estatística.
  • Dexametasona (oral): altas doses versus baixas doses: maior efetividade de uma sobre a outra ainda desconhecida.
  • Dexametasona (oral) mais budesonida (nebulizada) versus uma ou outra droga sozinha: benefício improvável da associação em comparação com o uso isolado das medicações.
  • Dexametasona (intramuscular) versus betametasona (oral): maior efetividade de uma sobre a outra ainda desconhecida.
  • Qualquer glicocorticoide (dexametasona ou budesonida) versus adrenalina: todos os estudos favorecem o uso do corticoide em relação à melhora nos escores de crupe.

Como se percebe, ainda desconhecemos o benefício real de um glicocorticoide sobre outro. O mesmo se dá em relação às doses: são necessários novos estudos que estabeleçam a eficácia de doses mais baixas em relação a mais altas.

Em geral, as doses recomendadas pelos autores são:

  • Dexametasona (independente da via): 0,15 a 0,6 mg/kg, em dose única.
  • Budesonida (nebulizada): 2 mg, em dose única.
  • Prednisolona: 2 mg/kg/dia por 3 dias.

O grande problema que encontramos para a administração de dexametasona por via oral no Brasil é a apresentação da solução oral existente (0,1 mg/ml), o que nos obriga, a depender da dose prescrita, a receitar volumes elevados aos pacientes, o que pode ser inviável. Nos EUA, existe uma solução concentrada (1 mg/ml), mas que não apresenta sabor muito palatável. Alguns estudos demonstraram eficácia semelhante à dessas soluções orais ofertando-se a solução injetável, mais concentrada (4 mg/ml), por via oral, misturada a algum xarope doce para tornar seu sabor mais agradável [14].

Embora os corticoides, pelo seu efeito imunomodulador, possam favorecer a propagação viral e infecção bacteriana secundária, além de mascarar os efeitos de lesões de vias aéreas superiores (VAS) responsivas aos corticoides que simulam a crupe viral (ex: hemangioma), os estudos não demonstraram nenhum efeito deletério do uso dessas medicações nessas doses e por esse tempo.

Adrenalina (epinefrina)

Sua administração em pacientes com quadros moderados a graves leva a uma rápida melhora na obstrução das VAS. Entretanto, estudos demonstram retorno ao padrão de base após 120 minutos [15,16]. Sendo assim, a administração da adrenalina não altera a história natural da crupe tanto a curto (<2 horas) quanto a longo prazos (24-36 horas).

A maioria dos estudos foi realizada com a forma racêmica da adrenalina apenas, que não encontramos no Brasil. A adrenalina racêmica é uma mistura 1:1 dos isômeros dextrógiro (D) e levógiro (L), sendo que a forma L é o componente ativo [17]. Entretanto, já foi comprovado que não há diferença entre as duas formas de adrenalina (racêmica ou comum) no que tange mudanças no escore para crupe em 30 minutos, na frequência cardíaca, na pressão arterial, na frequência respiratória, na fração inspirada de oxigênio ou na saturação de oxigênio [18].

As doses indicadas são:

  • Adrenalina racêmica: 0,05 ml/kg por dose (máximo de 0,5 ml) da solução a 2,25% diluído para completar 3 ml de volume total com soro fisiológico, nebulizada ao longo de 15 minutos.
  • L-adrenalina (adrenalina comum): 0,5 ml/kg por dose (máximo de 5 ml) da diluição 1:1.000, nebulizada ao longo de 15 minutos. (UpToDate: Croup – acesso em 24/01/17)

As doses podem ser repetidas a cada 15 a 20 minutos, a depender do quadro. Atenção especial deve ser dada, contudo, para aquelas crianças que necessitam de doses repetidas (ex: três ou mais doses no intervalo de 2-3 horas). Nesses casos, internação do paciente em UTI pode ser necessária para monitorização ou estabilização da função respiratória.

Como os efeitos da adrenalina desaparecem após cerca de 2 horas, é aconselhável que crianças que recebem essa medicação em prontos-socorros permaneçam em observação por 2 a 3 horas, para assegurarmos que o padrão respiratório não retorne àquele inicial ao final desse período.

Nebulização com soro fisiológico

É frequentemente utilizada no manejo da crupe, mas não há evidências cientificas que corroborem seu uso [13]. Os benefícios do uso de ar umidificado se relacionam ao efeito anti-inflamatório teórico quando comparado ao ar seco e ao fato de que as nebulizações promovem conforto e segurança tanto para os pacientes quanto para a família [17].

Outros

Outras terapias, como uso de oxigênio (com exceção daqueles que apresentem hipoxemia em ar ambiente), Heliox (mistura de hélio – 70-80%, com oxigênio – 20-30%), antitussígenos, descongestionantes, antibióticos (para os casos em que não se comprovam complicações bacterianas associadas, como pneumonia) e sedativos não são geralmente indicadas, uma vez que benefícios não foram comprovados ou os riscos se sobrepõe aos benefícios [13].

É importante ressaltar que essas recomendações, embora não se limitem a, servem para pacientes admitidos em prontos-socorros ou atendidos ambulatorialmente. Pacientes internados em UTI podem possuir recomendações específicas que variam das apontadas neste artigo.

REFERÊNCIAS

[4] Cherry JD. Croup (laryngitis, laryngotracheitis, spasmodic croup, laryngotracheobronchitis, bacterial tracheitis, and laryngotracheobronchopneumonitis) and epiglottitis (supraglottitis). In: Feigin and Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 7th ed, Cherry JD, Harrison GJ, Kaplan SL, et al (Eds), Elsevier Saunders, Philadelphia 2014. p.241


E então, como vocês costumam manejar os quadros de crupe? Já vinham utilizando esses conhecimentos para seus pacientes? Acharam proveitoso o artigo?

Comentem! Compartilhem com seus colegas!

Print Friendly, PDF & Email
Etiquetas
Mostrar mais

Dr. Antonio Aurelio Euzebio Jr

Médico pediatra especializado em medicina intensiva pediátrica, com graduação e especialização pela Unicamp.

Artigos Relacionados

7 comentários

  1. Bom dia. No caso de inalação com Adrenalina comum, dose 0,5 ml/kg. Máximo de 5 ml = 5 ampolas, correto ? Não precisa acrescentar soro fisiológico na inalação ?

  2. Muito interessante o seu artigo. Esclareceu-me muita coisa. Meu neto está no PA, com crupe viral, e estão seguindo estes procedimentos, o q me alivia!

Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *

Botão Voltar ao topo