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Disfunção do Trato Urinário Inferior – uma Revisão

A disfunção do trato urinário inferior pode resultar em diversas complicações, além de prejudicar o desenvolvimento das crianças. Aprenda como identificá-la e tratá-la.

Destaques

  • Neste texto, a dra. Bernadete Ataíde, residente de Nefrologia Pediátrica da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, traz detalhes sobre sintomas, diagnóstico e tratamentos da DTUI.
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A Disfunção do Trato Urinário Inferior (DTUI) é um termo amplo que descreve todo o espectro de distúrbios em qualquer uma das fases da micção (enchimento ou esvaziamento), na ausência de doença neurológica ou patologia obstrutiva do trato urinário, sendo de especial interesse para o pediatra, visto que a suspeita inicial deve ser realizada ainda no acompanhamento regular da puericultura.

Possui prevalência variável na literatura, em torno de 2–25%, e parece ser mais comum em meninas. A aquisição de continência exige uma progressão do desenvolvimento neuropsicomotor da criança, com desenvolvimento da linguagem, coordenação motora e cognição. Por isso, a criança com DTUI só deve ter esse diagnóstico estabelecido após os 5 anos de idade (ou até 7 anos, dependendo da literatura consultada).

Sua importância reside nas complicações associadas, entre elas:

  • infecção do trato urinário;
  • bacteriúria assintomática;
  • refluxo vésico-ureteral;
  • constipação intestinal crônica;
  • transtornos do comportamento;
  • obesidade e
  • alterações do sono.
Estima-se que distúrbios do comportamento e desordens emocionais sejam mais prevalentes nesse grupo de crianças: 20–30% das crianças com enurese noturna, alcançando até 50% naquelas com incontinência fecal associada.

 

CONTROLE DOS ESFINCTERES

Em geral, a sequência usual do controle dos esfíncteres vesical e anal consiste em:

  1. Controle noturno fecal;
  2. Controle diurno fecal;
  3. Controle diurno urinário e
  4. Controle noturno urinário.

O treinamento esfincteriano realizado de maneira inadequada, de maneira precoce (anterior aos 18 meses) ou tardia (acima de 2 anos), bem como o uso de punição para a criança, impedem a transição fisiológica do controle urinário infantil (reflexo) para o adulto (voluntário).

 

SINTOMAS DA DTUI

Segundo o consenso da Sociedade Internacional de Continência Urinária em Crianças (ICCS),  os sintomas de DTUI foram classificados de acordo com a fase de esvaziamento, enchimento e/ou função da bexiga.

 

Sintomas de armazenamento

  • Incontinência urinária: pode ser contínua ou intermitente, podendo ser durante o dia ou à noite.
  • Frequência urinária aumentada (acima de 7 vezes) ou reduzida (< 3 vezes) durante o dia.
  • Urgência: necessidade súbita e inesperada de urinar na criança com controle esfincteriano ou a partir dos 5 anos de idade
  • Noctúria: criança acorda a noite para urinar. Não indica necessariamente DTUI.

 

Sintomas de esvaziamento

  • Hesitação: dificuldade para iniciar a micção ou a criança aguarda um período antes da micção iniciar, sendo sintoma relevante a partir dos 5 anos de idade.
  • Esforço miccional: a criança utiliza aumento da pressão abdominal para iniciar ou manter a micção.
  • Jato fraco
  • Jato intermitente

 

Outros sintomas

  • Manobras de contenção
  • Sensação de esvaziamento incompleto
  • Gotejamento pós-miccional
  • Dor genital e no trato urinário inferior
Exemplos de manobras de contenção

 

DIAGNÓSTICO DE DTUI

O diagnóstico deve ser iniciado com uma boa anamnese, considerando antecedentes familiares, idade e forma de treinamento esfincteriano, história de infecção do trato urinário de repetição, constipação intestinal, encoprese ou escapes fecais, além do perfil psicossocial da família. O exame físico deve ser direcionado a fim de descartar problemas estruturais ou bexiga neurogênica, as quais podem justificar as alterações do padrão urinário.

EXAME DA GENITÁLIA

Deve-se observar:

  • Perda de urina contínua, com movimentos ou palpação abdominal;
  • Epispádia nos meninos;
  • Estenose do meato uretral;
  • Clitóris bífido nas meninas, sugerindo epispádia;
  • Sinéquia;
  • Fimose;
  • Presença de implantação ectópica de ureter;
  • Sinais sugestivos de abuso sexual.

EXAME ABDOMINAL

Deve-se observar:

  • Presença de massa abdominal palpável;
  • Cíbalos fecais;
  • Globo vesical palpável.
Estigmas neurocutâneos em região lombossacra. A: Hemangioma, dimple (ou fosseta) e tufo de pelos; B: Lipoma; C: Hipertricose.

Dentre as ferramentas utilizadas para diagnóstico, têm-se o diário miccional, no qual o responsável registra, por 7 noites consecutivas, a presença de episódios de incontinência urinária e medida do volume urinário, além de dois dias (podem ser não consecutivos) de frequência diurna. O registro das evacuações, com descrição do aspecto das fezes, perda fecal e esforço evacuatório, também é importante, pois estas crianças, como descrito anteriormente, podem ter disfunções vesicais e intestinais associadas.

Calado e colaboradores publicaram, em 2010, a adaptação para o português do Dysfunctional Voiding Symptom Score, elaborado pela International Children’s Continente Society para quantificar a severidade da DTUI.

Calado, Adriano A., Araujo, Eleazar M., Barroso Jr., Ubirajara, Netto, Jose M. Bastos, Zerati Filho, Miguel, Macedo Jr., Antonio, Bagli, Darius, & Farhat, Walid. (2010). Cross-cultural adaptation of the dysfunctional voiding score symptom (DVSS) questionnaire for Brazilian children. International braz j urol, 36(4), 458-463. https://dx.doi.org/10.1590/S1677-55382010000400009

 

EXAMES COMPLEMENTARES

Os exames complementares a serem solicitados incluem exame de urina simples e urocultura, ultrassonografia de rins e vias urinárias (USG-RV), uretrocistografia miccional (UCM), estudo urodinâmico, urofluxometria e cintilografia renal. O USG-RV, por ser menos invasivo, costuma ser realizado na maioria das crianças a fim de descartar malformações anatômicas e pode auxiliar na medida da capacidade vesical, resíduo pós-miccional e diâmetro da ampola retal (>30 mm correlaciona-se com presença de impactação fecal ao toque retal).

Cálculo estimado para capacidade vesical (2–16 anos): (idade do paciente em anos + 2) x 30.

Para neonatos e lactentes:

 

Os exames complementares de maior custo e mais incômodos para sua realização devem ser avaliados caso a caso, em conjunto com o nefrologista infantil e o urologista pediátrico.

Em estudo publicado em 2016 por Lebl e colaboradores, o estudo urodinâmico foi o que mais demonstrou alterações (em torno de 94% da população estudada com sintomas de incontinência diurna em centro terciário).

 

TRATAMENTO DA DTUI

O tratamento deve ser individualizado e envolve medidas não farmacológicas, como abordagem cognitivo-comportamental, fisioterapia e biofeedback, além de estímulo à reeducação miccional, como micção com hora marcada, postura adequada no vaso, orientação sobre ingesta hídrica e dieta (evitando alimentos como cafeína e chocolate), além dos alarmes para enurese noturna. O tratamento farmacológico envolve o uso de anticolinérgicos, antagonistas alfa-adrenérgicos, desmopressina e toxina botulínica, devendo sempre ser indicados pelo especialista.

O papel do pediatra na DTUI é reconhecer as crianças com sintomas pertinentes e encaminhá-las para seguimento com nefrologista/urologista pediátrico. Por serem queixas pouco consideradas pelos pais e pouco exploradas na consulta de puericultura, o encaminhamento tardio e as consequências da DTUI impactam negativamente no pleno desenvolvimento das crianças acometidas.

 

 

REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS

  • Austin et al. The Standardization of Terminology of Lower Urinary Tract Function in Children and Adolescents: Update Report from the Standardization Committee of the International Children’s Continence Society. The Journal of Urology, Vol. 191, 1863-1865, June 2014
  • Calado, Adriano A., Araujo, Eleazar M., Barroso Jr., Ubirajara, Netto, Jose M. Bastos, Zerati Filho, Miguel, Macedo Jr., Antonio, Bagli, Darius, & Farhat, Walid. (2010). Cross-cultural adaptation of the dysfunctional voiding score symptom (DVSS) questionnaire for Brazilian children. International braz j urol, 36(4), 458-463. https://dx.doi.org/10.1590/S1677-55382010000400009
  • Almeida et al. Disfunção do trato urinário inferior – um diagnóstico comum na prática pediátrica. J Bras Nefrol 2013; 35 (1) 57-64
  • Mota, D. Barros, A. Aquisição de controle esfincteriano em uma coorte de nascimentos: situação aos 2 anos de idade. J Ped, v.84, 2008
  • Vaz GT et al. Prevalence of lower urinary tract symptoms in school-aged children. Pediatr Nephrology 2012; 27:597-603
  • Fonseca, E. Avaliação urodinâmica não invasiva. Disponível em: http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=5366
  • Lebl et al. Clinical course of a cohort of children with non-neurogenic daytime urinary incontinence symptoms followed at a tertiary center. J Pediatr (Rio J). 2016;92(2):129-135
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Dra. Bernadete Ataíde

Médica formada pela Universidade Federal do Pará em 2010. Residência Médica em Pediatria na Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCMPA). Fellow do Grupo de Fígado da Instituição (2013-2014). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Pediatria. Residente de Nefrologia Pediátrica da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará. Preceptora da Residência Médica em Pediatria.

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