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Criptorquidia ou Testículos Não Descidos: uma visão geral

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Confira um completo resumo sobre criptorquidia, com definições, etiologia, diagnóstico e tratamentos para este anomalia bastante comum.

 

CRIPTORQUIDIA: UMA INTRODUÇÃO

A criptorquidia, ou testículo não descido, é uma anomalia genital muito comum e amplamente estudada, porém ainda não completamente compreendida.

A descida dos testículos é um evento gestacional complexo e prolongado, concluído no terceiro trimestre ou logo após o nascimento. A estrutura fetal que orquestra a descida do testículo é o gubernaculum, uma estrutura anatômica sem características funcionais bem definidas.

Os fatores genéticos e/ou ambientais que contribuem para a falha na descida testicular permanecem em grande parte desconhecidos.

A criptorquidia foi tradicionalmente considerada uma anomalia congênita identificável ao nascimento, mas evidências mais recentes confirmam que o diagnóstico inicial após o período neonatal não é incomum.

 

DEFINIÇÕES

Vanishing testis – visão laparoscópica Imagem extraída de Campbell-Walsh. Urology (10th ed). Philadelphia: Saunders Elsevier, 2012.
  • Testículo não descido ou criptorquidia: Trata-se da ausência de um ou ambos testículos na posição escrotal normal, sendo que durante a avaliação clínica inicial podem referir-se a testículos palpáveis ​​ou não palpáveis. Quando não palpáveis, ainda podem ser verdadeiramente criptorquídicos ou ausentes.
  • Agenesia testicular:  Refere-se a um testículo que nunca esteve presente e, portanto, é associado à persistência do ducto mülleriano ipsilateral.
  • Criptorquidia recorrente: É definida como testículos criptorquídicos ao nascimento, que desceram espontaneamente e posteriormente tornaram-se novamente criptorquídicos.
  • Criptorquidia secundária: Caracterizada por testículos criptorquídicos relacionados a procedimentos cirúrgicos, sobretudo herniorrafias ou orquidopexias.
  • Testículos retráteis:  Estes são testículos escrotais que se retraem facilmente do escroto, mas podem ser colocados manualmente na posição escrotal estável e permanecem lá, pelo menos temporariamente, até que novo reflexo cremastérico ocorra.
  • Testículo ectópico: Testículo fora da bolsa e fora do trajeto anatômico da migração dos testículos.
  • Vanishing testis: Refere-se a um achado cirúrgico de testículos não palpáveis em que se nota os vasos gonadais terminando em fundo-cego e o ducto deferente bem formado (ver Figura acima). Tal achado denota que a ausência do testículo está relacionada a algum fenômeno vascular. Deste modo, o testículo foi formado normalmente, mas durante o processo de migração, algum evento vascular, como torção, provocou o desaparecimento do testículo. (1)

ETIOLOGIA DA CRIPTORQUIDIA

As causas do criptorquidismo são em grande parte desconhecidas, mas há fatores de risco sabidamente conhecidos, como:

  • baixo peso ao nascer;
  • prematuridade;
  • tabagismo materno;
  • história familiar de criptorquidia;
  • exposição materna a dietilestilbestrol.

 

EPIDEMIOLOGIA

A criptorquidia pode ser um componente de quase 500 síndromes causalmente ligadas.

A criptorquidia é uma das anomalias congênitas mais comuns, ocorrendo em 1% a 4% dos nascidos a termo e 1% a 45% dos recém nascidos prematuros (2). A maioria dos casos está isolada, sendo a proporção de 6 casos isolados para cada caso associado a síndromes (3). Cerca de 80% dos testículos não descidos são palpáveis ​​e 60% a 70% são unilaterais. Destes, a maioria ocorre do lado direito.

Um estudo de metanálise importante (4) revela que 34% dos testículos criptorquídicos são abdominais. Entretanto, este dado ainda é controverso, visto que em outro igualmente importante estudo, a porcentagem de testículos abdominais foi de 8% (5).

A associação de criptorquidia com hipospádia ocorre em 12% a 24% dos casos (6,7,8).

A persistência do conduto peritônio vaginal, que está relacionada também à etiopatogenia da hérnia inguinal e hidrocele na infância, tem forte associação com criptorquidia. No clássico estudo de Cendron, foi identificada a persistência do conduto em 87% dos casos de criptorquidia unilateral.

Muitos meninos com criptorquidia também têm anomalias no epidídimo e a incidência de tais anomalias pode variar de 16% a 75% (9,10). As alterações identificadas incluem defeitos na fusão entre a cabeça e a cauda ou entre a cabeça e o testículo, epidídimo alongado, em formato de looping, ou até atresia.

 

DIAGNÓSTICO DA CRIPTORQUIDIA

O diagnóstico é essencialmente clínico, sendo realizado com a história clínica e o exame físico. Este deve ser realizado em ambiente aquecido, com o paciente relaxado, começando pela inspeção da bolsa escrotal, cuja assimetria já levanta a hipótese de criptorquidia unilateral.

A palpação deve ser feita por mãos aquecidas, deslizando-se suavemente os dedos pelo canal inguinal até o tubérculo púbico. A bolsa escrotal não deve ser manipulada no início do exame. Convém, com uma mão, ocluir o anel inguinal interno, inibindo o reflexo cremastérico, e com a outra pesquisar a presença do testículo. Por vezes, o exame com o paciente em posição sentada ou agachada e bolsa escrotal pendente poderá revelar um testículo anteriormente não palpável. Se o testículo não for palpável com essas manobras, deve-se pesquisar a presença de testículo ectópico. O espessamento do cordão espermático poderá ser indicativo de persistência do conduto peritônio vaginal e hérnia inguinal.

 

Testículos não palpáveis

Quando um testículo não é palpável, os possíveis achados clínicos na cirurgia incluem:

  1. localização abdominal ou transinguinal (imediatamente abaixo do anel inguinal interno) – 25% a 50%;
  2. atrofia completa (vanishing testis) – 15% a 40%
  3. localização extra abdominal
  4. fatores relacionados à dificuldade no exame físico (agitação, obesidade, etc)  (6; 11).

Se ambos os testículos não são palpáveis em um paciente com cariótipo XY, pelo menos 95% são abdominais.

 

 

EXAMES COMPLEMENTARES

Ultrassonografia inguinoescrotal (US) e ressonância magnética (RM) geralmente não são úteis e não são recomendadas na avaliação de testículos não palpáveis (12, 13, 14). Em geral, a sensibilidade e a especificidade do ultrassom na localização do testículo não palpável é de 45% e 78%, respectivamente (15).

Além do diagnóstico, a passagem de portais auxiliares durante o procedimento permite a dissecção para exploração ou para a orquidopexia.

Em uma recente metanálise, a sensibilidade e especificidade da RM na identificação de testículos criptorquídicos foram de 65% e 100%, respectivamente. Além disso, os resultados foram melhores para testículos inguinais do que para testículos abdominais (16).

Uma indicação possível da RM seria a localização de um testículo abdominal ectópico, que não foi localizado na laparoscopia. A laparoscopia, por sinal, é o procedimento de escolha para confirmar ou excluir a presença de testículos abdominais.

 

TRATAMENTO

O tratamento da criptorquidia é essencialmente cirúrgico.

O uso de gonadotrofina coriônica humana (hormonioterapia) para o diagnóstico e tratamento de testículos criptorquídicos já foi recomendada como rotina no passado. Entretanto, a evidência científica atual contraindica o uso deste método para a condução dos casos de criptorquidia. (17,14)

O tempo para a realização da cirurgia também já foi motivo de grande controvérsia na literatura médica, e o que se observa é a indicação cada vez mais precoce do procedimento. Atualmente, a orquidopexia é recomendada quando os testículos não descem após 6 meses de idade.

Para esta recomendação, é levado em conta 3 fatores:

  1. é improvável que a descida ocorra após os 6 meses de idade para os bebês nascidos a termo (18);
  2. o crescimento testicular é restaurado após a orquidopexia precoce (19);
  3. orquidopexia para testículos abdominais pode ser mais fácil em crianças pequenas.

A técnica cirúrgica empregada na maioria dos casos é a orquidopexia por acesso inguinal. Através da inguinotomia, é possível fazer a dissecção do testículo criptorquídico, realizar manobras para permitir o alongamento do cordão espermático  e também o tratamento da persistência do conduto peritoniovaginal (relacionado à hérnia e/ou hidrocele). Nesta modalidade, o conduto é ligado junto ao anel inguinal interno e o testículo é fixado na posição escrotal normal.

Além disso, a biópsia testicular é realizada como rotina em alguns centros para determinar o prognóstico da fertilidade (20). Entretanto, esta conduta é controversa e não é indicada na maioria dos centros de urologia pediátrica, por não influenciar na condução terapêutica da eventual infertilidade (21, 22).

Para testículos pré escrotais ou retráteis, a técnica de Bianchi-Squirre é uma opção muito interessante, uma vez que permite o tratamento por meio de incisão esteticamente melhor, com boas opções de manobras cirúrgicas durante o procedimento.

As complicações destas técnicas são mínimas, sendo a atrofia testicular o evento adverso mais grave, cujo risco varia de 2% a 15% na literatura médica atual (4, 23).

A correção cirúrgica do criptorquidia é indicada para melhorar a função testicular, reduzir o potencial de malignidade, facilitar o diagnóstico de tumores, fornecer benefícios estéticos e prevenir complicações, como hérnia clinicamente manifesta ou torção.

A fixação contralateral de um testículo solitário em casos de monorquidia é defendida por alguns, mas não é vista como consenso. A possibilidade de que a torção pré-natal é a causa de vanishing testis (24) não implica que o testículo contralateral seja susceptível a problema semelhante no período pós-natal. No entanto, alguns cirurgiões recomendam empiricamente a fixação contralateral para eliminar o risco de uma complicação tão devastadora (25) e/ou porque uma alteração da fixação do testículo na túnica vaginal do tipo badalo de sino (bell-clapper) pode estar presente. No entanto, a revisão da anatomia da túnica vaginal contralateral em casos de vanishing testis sugere que a anomalia em badalo de sino é rara, com risco mínimo de torção no testículo solitário (26).

 

LAPAROSCOPIA

Conforme já comentado, a laparoscopia desempenha papel fundamental na investigação de testículos não palpáveis, sendo o método padrão para esta situação (ver Figura abaixo).

Testículo criptorquídico abdominal – visão laparoscópica

Além disso, o procedimento possibilita a ampla dissecção do testículo e do cordão espermático com o objetivo de mobilizar o órgão para que ele possa alcançar a bolsa escrotal.

Um teste intraoperatório muito simples e muito útil consiste em verificar se o testículo dissecado é capaz de alcançar o anel inguinal interno contralateral. Quando a manobra é positiva, pode-se inferir que o testículo alcança a bolsa escrotal quando for exteriorizado no curso da operação.

Entretanto, há casos em que isso não é possível, sendo indicada a técnica estagiada de Fowler-Stephens, em que os vasos espermáticos são ligados/seccionados no procedimento inicial e o testículo é mantido na posição abdominal. No segundo e definitivo procedimento, o testículo é novamente dissecado e trazido para a posição escrotal. A lógica deste procedimento é que, após um período de 2 a 3 meses, ocorre hipertrofia da vascularização testicular que acompanha o ducto deferente, o que permite a viabilidade do órgão, apesar da ligadura dos vasos gonadais principais. A taxa de sucesso desta técnica varia de 60% a 97% (27,28,29).

 

FATORES PROGNÓSTICOS

Câncer de testículo: O risco de câncer de testículo é duas a cinco vezes maior em meninos com criptorquidia.

Fertilidade: Oligospermia ou azoospermia ocorre em aproximadamente 75% dos pacientes com criptorquidia bilateral e em 40% dos pacientes com criptorquidia unilateral. A taxa de paternidade em pacientes com criptorquidia unilateral é semelhante à população geral, apesar das anormalidades do sêmen.

 

CONCLUSÕES

  • A criptorquidia, ou testículo não descido, é uma anomalia genital muito comum, amplamente estudada porém ainda não completamente entendida.
  • A criptorquidia é uma das anomalias congênitas mais comuns, ocorrendo em 1% a 4% dos nascidos a termo e 1% a 45% dos recém nascidos prematuros (2).
  • Cerca de 80% dos testículos não descidos são palpáveis ​​e 60% a 70% são unilaterais. Destes, a maioria ocorre do lado direito.
  • O diagnóstico é essencialmente clínico, sendo realizado com a história clínica e o exame físico.
  • Ultrassonografia inguinoescrotal (US) e ressonância magnética (RM) geralmente não são úteis e não são recomendadas na avaliação de testículos não palpáveis.
  • A laparoscopia é o procedimento de escolha para confirmar ou excluir a presença de testículos abdominais.
  • O uso de gonadotrofina coriônica humana (hormonioterapia) para o diagnóstico e tratamento de testículos não é recomendado.
  • A orquidopexia é recomendada quando os testículos não descem após 6 meses de idade.
  • Orquidopexia pela via inguinal é a cirurgia mais frequentemente realizada.
  • O risco de câncer de testículo é duas a cinco vezes maior em meninos com criptorquidia.
  • A taxa de paternidade em pacientes com criptorquidia unilateral é semelhante à população geral, apesar das anormalidades do sêmen.

 

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Abeyaratne MR, Aherne WA, Scott JE. The vanishing testis. Lancet 1969;2:822–4.
  2. Sijstermans K, Hack WW, Meijer RW, et al. The frequency of undescended testis from birth to adulthood: a review. Int J Androl 2008;31:1–11.
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Dr. Juliano Cesar Moro

CRM 134.968. Graduação em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Membro ativo da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU), European Association of Urology (EAU) e International Continence Society (ICS). Médico Cirurgião Geral no Hospital Municipal de Paulínia (HMMP). Médico Urologista (voluntário) no Hospital das Clínicas-UNICAMP, subárea de Uropediatria.

Consultório: Rua Dr. Miguel Penteado, 1073. Jd. Chapadão. Campinas – São Paulo. Telefone: (19) 3242 – 2488.

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