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Icterícia neonatal – Abordagem no seguimento ambulatorial de bebês ictéricos

Revisão com causas, fatores de risco, tipos e tratamentos para a icterícia neonatal

Destaques

  • Aprenda sobre icterícia neonatal, hiperbilirrubinemia neonatal e colestase neonatal neste resumo completo sobre os assuntos.
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INTRODUÇÃO

Quase todos os recém-nascidos apresentam valores de bilirrubina total (BT) acima de 1 mg/dL , que é o limite superior do normal para adultos. Esse aumento pode causar a icterícia, caracterizada pela coloração amarelada da pele, mucosas ou conjuntiva por deposição de bilirrubina, visível clinicamente a partir de valores em torno de 3 mg/dL.

A Icterícia fisiológica (IF) é causada por alterações neonatais normais no metabolismo da bilirrubina, por deficiência de maturação da enzima uridina difosfato glicuroniltransferase (UGT), responsável pela sua conjugação, o que resulta em diminuição de sua depuração. Soma-se a isto o aumento da produção e da circulação entero-hepática da bilirrubina. A IF tem seu pico entre 48-120 horas de vida e se resolve em até 2 semanas, variando com a etnia e idade gestacional (IG). Se persistir por período maior que este, deve ser investigada.

É recomendada a triagem universal da hiperbilirribunemia pré-alta, tendo em vista que somente a avaliação clínica não é confiável, mesmo por médicos experientes. O teste cutâneo (TcB / Bilicheck®), se disponível, pode substituir a dosagem sérica, pois diminui a necessidade de punção venosa, reduz os custos de laboratório e parece ser tão eficaz quanto a dosagem sérica (BT) como uma ferramenta de triagem na detecção de hiperbilirrubinemia. Valores acima de 14 mg/dL passam a não ser confiavéis [7].

Uma confirmação com BT deve ser realizada nas seguintes condições:

  • Quando TcB excede o percentil 75 sobre a nomograma de BT para fototerapia;
  • TcB excede o percentil 95 sobre a nomograma de TcB;
  • Acompanhamento após a alta, se a TcB é > 13 mg/dL;
  • Se intervenção terapêutica está sendo considerada.

Icterícia nas primeiras 24 horas de vida é uma emergência médica, devendo sempre ser investigada intra hospitalar. Bebês pré-termo e/ou sintomáticos não serão abordados neste texto.

 

Hiperbilirrubinemia Indireta

A Hiperbilirrubinemia neonatal em lactentes de idade gestacional (IG) ≥ 35 semanas é definida como BT > percentil 95 sobre a nomograma de Bhutani.

  • Valores de BT= 20 mg//dL já estão associados a acometimento de sistema nervoso central e devem ser investigados e tratados.
  • Hiperbilirrubinemia neonatal severa é definida como BT > 30 mg/dL . É associada com um risco aumentado de encefalopatia bilirrubínica e disfunção neurológica induzida por bilirrubina (BIND), a qual ocorre quando a bilirrubina atravessa a barreira hemato-encefálica, acumula-se no tecido cerebral e provoca neurotoxicidade.
  • Kernicterus é usado para descrever a sequela crônica e permanente de BIND, e pode ocorrer em qualquer idade.

 

Fatores de Risco para Hiperbilirrubinemia Neonatal

Os principais fatores de risco para Hiperbilirrubinemia neonatal severa são:

Maiores:

  • Icterícia nas primeiras 24 horas de vida;
  • Incompatibilidade de grupo sanguíneo com teste de antiglobulina direta positivo;
  • Outras doenças hemolíticas (por exemplo, deficiência de G6PD);
  • Idade gestacional de 35 a 36 semanas;
  • Irmão que necessitou fototerapia;
  • Cefalohematoma ou contusão significativa;
  • Aleitamento materno exclusivo, principalmente se houver dificuldades na amamentação e houver perda de peso excessiva;
  • Descendência asiática;

Menores:

  • BT de alta em faixa intermediária, percentil entre 75 e 95 para idade;
  • Icterícia observada antes da alta;
  • Bebê macrossômico, filho de mãe diabética;
  • Policitemia;
  • Sexo masculino;
  • Idade materna superior a 25 anos.

 

Causas de Hiperbilirrubinemia indireta

Aumento de produção:

  • Processos de doença hemolítica:
    • Incompatibilidade ABO ou Rh
    • Defeitos hereditários da membrana de glóbulos vermelhos (por exemplo, esferocitose hereditária e eliptocitose)
    • Defeitos enzimáticos do eritrócito (por exemplo, deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase [G6PD], deficiência de piruvato quinase e porfiria eritropoiética congênita).
    • Sepse
  • Macrossomia;
  • Cefalohematoma;
  • Policitemia.

Alteração de metabolismo da bilirrubina:

  • Hipóxia ou acidose;
  • Hipoglicemia;
  • Drogas;
  • Hipotiroidismo;
  • Síndrome de Crigler-Najjar — existem duas variantes:
    • tipo I é a forma mais grave de desordens hereditárias UGT1A1. A atividade da UGT é praticamente ausente e a hiperbilirrubinemia severa se desenvolve nos primeiros dois a três dias após o nascimento. Fototerapia ao longo da vida é necessária para evitar a BIND, a menos que o transplante de fígado seja realizado. O modo de herança é autossômica recessiva.
    • tipo II – é menos grave , mantém certa função da UGT. Embora algumas crianças afetadas desenvolvam icterícia grave, a hiperbilirrubinemia frequentemente responde ao tratamento com fenobarbital. Geralmente é herdada de maneira autossômica recessiva, embora a transmissão autossômica dominante ocorre em alguns casos.
  • Síndrome de Gilbert: é o distúrbio hereditário mais comum de glicuronidação da bilirrubina. Resulta de uma mutação na região promotora do gene UGT1A1. A mutação provoca uma diminuição da produção da UGT, levando a aumento de BI. Icterícia do leite materno durante a segunda semana após o nascimento pode ser devido a manifestação neonatal simultânea da síndrome de Gilbert.

Aumento da circulação entero-hepática; as causas principais são:

  • Deficiência na motilidade intestinal causada por uma obstrução anatômica ou funcional ( p.ex.: estenose hipertrófica de piloro);
  • Icterícia do leite materno: definida como a persistência de “icterícia fisiológica” além da primeira semana de idade. Apresenta-se normalmente após os primeiros 3 a 5 dias de vida, um pico dentro de 2 semanas e progressivamente volta a níveis normais durante 3 a 12 semanas. Icterícia do leite materno deve ser distinguida da falha na amamentação com icterícia que ocorre dentro da 1ª semana de vida, resultando em perda excessiva de peso e/ou desidratação;
  • Alteração da microbiota por antibióticos.

 

Quando investigar a icterícia?

  • Aumento precoce e/ou muito rápido de BT ( >0,2 mg/dL/hora) devem ser internados para fototerapia e investigação;
  • Manutenção de icterícia após 2 semanas de vida;
  • BT maior ou igual ao percentil 95;
  • Suspeita de doença hemolítica.

 

Sugere-se como investigação inicial:

  • Bilirrubina total e frações (BTF): é de fundamental importância diferenciar se a hiperbilirrubinemia se dá às custas de direta/conjugada (BD) ou indireta/não-conjugada (BI);
  • Tipagem sanguínea e teste de Coombs direto para avaliar doença hemolítica;
  • Hemograma e esfregaço – hemoglobina baixa pode ser indicativa de hemólise, que pode ser confirmado pela presença de células fragmentadas no esfregaço de sangue;
  • Reticulócitos – um aumento de reticulócitos durante as primeiras 72 horas de vida é consistente com a destruição de células vermelhas do sangue (por exemplo, hemólise);
  • Dosagem de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD);
  • Se triagem neonatal não disponivel: TSH e T4L.

 

Tratamento da Icterícia

Os tratamentos para casos graves não são o tema dessa revisão.

Para casos não graves, a fototerapia é o tratamento de escolha, sendo segura e eficaz. Para lactentes que foram readmitidos, pode-se suspender a fototerapia quando a BT atingiu 12 a 14 mg/dL. Deve ser coletado controle em 24 horas devido à possibilidade de efeito rebote, podendo ser realizado em seguimento ambulatorial.

E o famoso banho de sol (Helioterapia)?

O banho de luz solar direta, embora seja conhecido por reduzir os níveis de BT, não é recomendado como uma opção terapêutica, devido ao risco de queimaduras solares, ao expor um bebê nu à luz solar direta. Além disso, os bebês estão expostos a uma radiação ultravioleta (UV) potencialmente prejudicial, o que aumenta o risco de desenvolver malignidade da pele no futuro, algo abordado pelas últimas recomendações das sociedades brasileiras de dermatologia e pediatria, além de não haver meios de medir sua efetividade e técnica correta pelos cuidadores.

 

Colestase Neonatal (Hiperbilirrubinemia direta)

Definida como BD> 1mg/dL se BT < 5mg/dl e/ou BD > 20% da BT se BT>5 mg/dL. Clinicamente, a suspeita deve ser feita quando houver colúria e/ou acolia/hipocolia fecal (sempre deve ser avaliada pelo médico, que deve partir as fezes para observar seu interior).

A avaliação de um bebê com hiperbilirrubinemia conjugada é complexa, porque muitos distúrbios podem apresentar colestase neonatal e a distinção entre eles é difícil, devido à falta de testes diagnósticos específicos. No entanto, relativamente poucos diagnósticos representam a maioria dos casos. Confira na tabela a seguir.

Causas mais comuns de colestase

Porcentagem dos diagnósticos

Atresia de vias biliares (AVB)

25%

Hepatite neonatal idiopática

25%

Hepatite infecciosa

11%

Associada a nutrição parenteral

6%

Doenças metabólicas

4%

Deficiencia de alfa 1 -antitripsina

4%

Sd. de Alagille

1%

Colestase progressiva familiar intrahepática (PIFC)

1%

 

Tipos de colestase neonatal

Os casos de colestase neonatal são divididos em 2 grupos:

Extra-hepáticas (anormalidades da árvore biliar)

  • AVB;
  • Hipoplasia de vias biliares;
  • Cisto de colédoco;
  • Estenose ductal;
  • Doença de Caroli;
  • Colangite esclerosante;
  • Colelitíase;

Intra-hepáticas:

  • Infecciosas (TORCHS, hepatites virais e outros vírus , tuberculose, infecções bacterianas);
  • Doenças metabólicas hereditárias/Erros inatos do metabolismo (Gaucher, Niemann-pick, hemocromatose, Colestase familiar intra hepática, hipotiroidismo, deficiência de alfa1-antitripsina, Wilson, fibrose cística, glicogenose tipo IV, galactosemia, tirosinemia, Sd. de Alagille, entre outras).
  • Tóxicas ( Nutrição parenteral, drogas, sepse).
  • Outras (Insuficiência cardíaca congestiva, lúpus neonatal, histiocitose X, tumores)

Como vemos, as causas são inúmeras e o diagnóstico é, muitas vezes, desafiador. A investigação deve ser realizada no menor tempo possível, pois a idade de intervenção muda drasticamente o prognóstico em grande parte das etiologias. É importante nunca deixar bebês colestáticos sem um seguimento próximo, e se possível tratá-los em centros de referência.

 

Investigação Inicial

Como investigação inicial, deve-se afastar causas infecciosas, avaliar função hepática e caracterizar a colestase:

  • hemograma, hemocultura (se for o caso), VHS/PCR;
  • Aminotransferases (AST/ALT/FA/GGT);
  • BTF;
  • Tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial;
  • Eletroforese de proteinas;
  • Colesterol total e frações e triglicerídeos;
  • Urina 1 e urocultura;
  • Sorologias TORCHS mãe e bebê se possível;
  • Avaliar teste do pezinho;

 

Numa segunda avaliação:

  • Alfa 1-antitripsina sérica;
  • Ferro e ferritina;
  • Testes de função metabólica:
    • glicemia de jejum, gasometria venosa, eletrólitos, lactato, piruvato e amônia séricos
    • triagem urinária para erros inatos do metabolismo
    • dosagens enzimáticas específicas

 

Os erros inatos do metabolismo apresentam em geral acidose metabólica, alcalose respiratória, hiperamoniemia, hipoglicemia, cetose, aumento de lactato e piruvato.

 

Exames Complementares

Radiologia

Alguns achados característicos:

  • Vértebra em asa de borboleta: Sd. de Alagille
  • Dextrocardia e situs inversus : AVB
  • Calcificações cranianas : Toxo e CMV

Ultrassom de abdômen

Requer jejum de 6 horas e avalia alterações anatômicas.

Cintilografia de vias biliares (DISIDA -Tc99m)

Sua presença no intestino fala contra AVB, porém é um exame de moderada confiança, com sensibilidade de 99% e especificidade de 70%.

Colangioressonância

Sensibilidade para obstrução de 100%.

Biópsia hepática

Melhor exame para diagnóstico de AVB. Deve-se realizar biópsia em praticamente todos os bebês com suspeita de AVB para identificar histologia consistente com obstruções que justificam a exploração cirúrgica e diferenciar de outras causas de colestase intra-hepática.

Os achados de biópsia que indicam outra etiologia incluem a ductopenia (síndrome de Alagille), grânulos resistentes a diastases PAS positivos (consistentes com deficiência de alfa-1 antitripsina), perda de coloração com MDR3 (sugestão de PFIC3) ou hepatite de células gigantes sem proliferação de ductos. As características histológicas características de AVB incluem proliferação de ductos, edema do portal, fibrose e edema periportal e perilobular, plugs biliares e transformação gigantocelular. As primeiras alterações histológicas associadas à AVB podem ser relativamente inespecíficas, e as biópsias feitas muito cedo podem resultar em falso negativo. Às vezes, é necessário repetir a biópsia em algumas semanas.

Os achados histológicos por si só não podem ajudar a distinguir AVB de outras causas de obstrução, como cisto do colédoco ou compressão externa. Portanto, qualquer evidência de obstrução exige estudos de imagem (ou seja, ultrassonografia, se não foi feita antes), e uma colangiopancreatografia retrógrada endoscópica.

Sendo assim, devido à complexidade do assunto, sempre que possível a colestase neonatal deve ser acompanhada por um hepatologista pediátrico.

 

 

REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS

 

  1. DE TOMMASO, A.M.A; PORTA, G; Manual de hepatologia pediátrica.1a ed, São Paulo, Atheneu 2009.
  2. UpToDate.com
  3. UpToDate.com
  4. UpToDate.com
  5. UpToDate.com
  6. UpToDate.com
  7. Cunha Leite M.D.G,et.al. Comparação entre a dosagem transcutânea e plasmática de bilirrubina:Comparison of transcutaneous and plasma bilirubin measurement,doi:10.2223/JPED.1619
  8. Consenso de cuidados com a pele do recém nascido, Sociedade brasileira de pediatria; 2015
  9. Consenso brasileiro de fotoproteção, sociedade brasileira de dermatologia; 2016
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Dr. Leandro Buck

Formado em Medicina pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, onde também se especializou em pediatria e gastropediatria. Médico assistente do pronto socorro infantil da Santa Casa de São Paulo. Integrante da equipe de chefia do pronto socorro infantil do Hospital São Camilo - Unidade Pompéia de São Paulo. Atende também em seu consultório particular. Autor do e-book “Recém nascidos para leigos - um guia com todas as informações básicas que você precisa saber quando seu bebê nascer”. Website oficial: www.drleandrobuck.com

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