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Antropometria – Parece fácil, mas não é!

Uma análise detalhada sobre a importância, as técnicas, os métodos e os principais desafios na hora de realizar medidas antropométricas nos pacientes pediátricos.

Destaques

  • "Hoje discuto com vocês um aspecto de nosso dia-a-dia, seja no consultório, na urgência ou na sala de parto. A correta antropometria é essencial para avaliação e acompanhamento de nossos pequenos clientes, permitindo diagnosticarmos precocemente possíveis alterações que possam ocorrer e desenvolvermos uma intervenção precoce para prevenção de maiores problemas futuros" - Dr. Sidney Volk, autor
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Sobre o tema de medidas antropométricas, lembro que, de início, essas medições devem ser analisadas em conjunto com as diferentes situações clínicas existentes no paciente. Na maioria das vezes, deve-se considerar também a evolução do crescimento ao longo do tempo para que o diagnóstico correto seja obtido. Em vista disto, este texto traz para nossos leitores as principais curvas de crescimento que utilizamos no dia-a-dia, assim como algumas curvas de situações especiais.

Não buscarei neste documento discutir os desvios da normalidade, como baixa estatura, obesidade ou alteração do perímetro cefálico, pois isso tornaria o texto demasiadamente extenso, sendo que serão temas discutidos separadamente.

Acredito que uma boa anamnese e um bom exame físico resolvem a maior parte dos nossos questionamentos quanto à saúde de nossos clientes, seja assegurando a normalidade, seja levantando a suspeita clínica ou até mesmo firmando um diagnóstico de uma condição patológica. Sendo assim, recomendo que tenhamos especial atenção e cuidado ao realizarmos a antropometria. Saber utilizar corretamente as curvas de crescimento também é de fundamental importância. Normalmente, uma grande parcela das condições patológicas graves e crônicas, como distúrbios hematológicos, reumatológicos ou endocrinológicos, cursam com alteração do crescimento. Quando vemos uma desaceleração do ritmo de crescimento, assim como um aumento agudo entre as curvas de percentis, é importante que agucemos nosso faro clínico para buscarmos identificar um agente causador dessa anormalidade.

 

Problemas na aferição do “tamanho”

Parece banal, mas a questão não é meramente semântica. Comprimento e estatura não são exatamente a mesma coisa. Se medirmos uma mesma pessoa em pé e deitada, haverá uma pequena diferença entre as duas medidas. Isso possui relação com a força da gravidade e a compressibilidade/distensibilidade de nossos tecidos moles e das articulações. Na nossa população, temos ainda a questão de particularidades comportamentais e de desenvolvimento neurológico, que permitem que examinemos certas crianças de 3 anos, por exemplo, na posição ereta, porém outras na mesma faixa etária somente deitadas. Semanticamente falando, os lactentes, que sempre são medidos em decúbito horizontal, terão seus comprimentos anotados nas curvas de crescimento. As crianças maiores (normalmente maiores de 3 ou 4 anos, ou 1 metro) serão medidas em pé, e terão sua estatura documentada.

Alguns livros de semiologia recomendam que façamos a medida 3 vezes, anotando a média entre as 3 medidas, para reduzir a chance de erro. Entretanto, sei que nossa realidade e a pressão por produtividade X tempo não nos permite que isso seja realizado. Sendo assim, ao menos temos que nos atentar ao máximo às possíveis falhas na aferição, de modo que ela seja feita uma única vez, porém com a maior acurácia possível.

 

Medição na posição deitada

Quando na posição deitada, é importante nos atentarmos a alguns aspectos:

  • Posicionamento correto: a criança deve ter seu corpo alinhado numa superfície plana e rígida, em posição neutra, com os olhos voltados para o teto. Na maioria das vezes, é necessária a ajuda de uma terceira pessoa, para manter a cabeça e o tronco na posição correta durante a aferição. O pé tem que estar fletido a 90°, com os dedos voltados para o teto. A aferição deve ocorrer do calcanhar ao topo da cabeça. Atenção para evitar a flexão, especialmente do joelho e quadril, o que interferirá na medida.
  • Instrumento correto: o ideal é utilizarmos um antropômetro ou estadiômetro, que possui barreiras perpendiculares à régua de aferição, permitindo a correta determinação do comprimento. O uso de fita métrica para esse fim é temerário, pois sua margem de erro é muito grande.

 

Medição na posição ereta

Já na posição ereta, também temos algumas recomendações:

  • Atente-se ao posicionamento ereto da criança. Se a estatura for aferida por uma régua à parede, garanta que calcanhares, glúteo, ombros e occipício estejam justapostos à mesma. A criança deve manter a cabeça em posição neutra, com o olhar ao horizonte.
  • Os erros mais comuns na posição ereta são: o mau posicionamento da cabeça da criança, com o queixo levantado, ou com o olhar desviado para o chão, alterando assim o ponto de apoio no topo da cabeça para aferição; a angulação do instrumento perpendicular à régua de aferição, com relação ao solo, visto que esse instrumento deve estar rigorosamente paralelo ao solo.

 

A análise longitudinal dessas aferições é de suma importância na avaliação do crescimento da criança. Para isso, devemos utilizar curvas de crescimento. Essas curvas são elaboradas a partir da análise de um pool de crianças, definindo os padrões de normalidade para aquela população, de acordo com seus aspectos étnicos, genéticos, sócio-econômicos e ambientais. Sendo assim, existem diferentes padrões de crescimento em diferentes locais do mundo. O Brasil, um país de contrastes, apresenta em sua população diferenças que podem ser notadas tanto se levarmos em conta regiões longínquas quanto dentro de uma mesma grande cidade. Sendo assim, a escolha da curva de crescimento a ser utilizada deve ser feita com cautela. Disponibilizamos, a seguir, as curvas da Organização Mundial de Saúde (OMS), elaboradas a partir de dados de seis populações diferentes, tentando minimizar ou homogeneizar essas diferenças. Consideramos que, de maneira geral, são curvas adequadas para nosso uso rotineiro. Clique nas imagens para visualizar uma versão mais ampla dos gráficos.

 

Curvas de crescimento específicas

Nos casos em que a criança apresenta sérias deformidades – normalmente decorrentes de paralisia cerebral -, podemos realizar a medida do joelho ao calcanhar. Submete-se, então, o valor a uma equação:  altura = 24,2 + (2,69 X distância joelho/calcanhar).

Usa-se, nesses casos, curvas específicas para monitorizar o crescimento. Elas podem ser acessadas, por exemplo, neste website.

Crianças com patologias que sabidamente afetam o crescimento também possuem curvas de monitorização de diferenciadas. No caso da Síndrome de Down, de Turner e no caso dos prematuros, por exemplo, tais curvas podem ser encontradas no site da SBP.

 

A influência do peso no crescimento

A obesidade e o sobrepeso estão cada vez mais presentes no mundo atual, com suas graves consequências no bem estar físico e emocional de nossos pacientes. Tão importante quanto, ainda vivenciamos muitos casos de desnutrição, e temos que lidar com as inúmeras comorbidades acarretadas por ela. Sabemos, também, que nos quadros de diversas doenças graves, às vezes o primeiro sinal pode ser o emagrecimento, ou ainda a parada do ganho de peso, assim como a diminuição de seu ritmo. Por isso, é mister, numa consulta pediátrica, aferirmos corretamente o peso e analisá-lo em conjunto com as curvas de crescimento, comparando-o com a faixa etária, com o ganho desde a última aferição e com a modificação do peso/altura da criança.

  • É imprescindível que nos atentemos à calibração dos nossos instrumentos, sejam eles digitais, analógicos ou mecânicos. Cada um deles tem a sua própria recomendação do fabricante. Uma balança descalibrada deixa de ser confiável.
  • Em segundo lugar, devemos nos atentar ao modo como pesamos nossas crianças. Recomenda-se que elas sejam pesadas despidas. Nos lactentes isso é ainda mais importante. O peso da roupa e fralda representa uma porcentagem significativa do peso total. Numa criança escolar, essa diferença já é menos significativa, podendo ser preservada, por exemplo, a roupa íntima.
  • Outro ponto a atentarmos é o estado de hidratação, lembrando que mais de 60% do corpo da criança é composto de água e a desidratação é facilmente documentada pela balança.
  • Nos recém nascidos e lactentes jovens, devemos ainda considerar que pequenas variações do peso ocasionadas pelas eliminações fisiológicas e tempo decorrido do último aleitamento podem levar a uma falsa impressão de baixo ganho ponderal ou ganho excessivo.

Sendo assim, deixo vocês com as principais curvas de ganho ponderal:

 

 

Índice de massa corporal (IMC)

O cálculo de IMC em crianças é idêntico ao cálculo em adultos, sendo obtido pela razão entre o peso e o quadrado da altura. Entretanto, sua análise deve ser realizada de acordo com a curva de IMC, que demonstra valores de normalidade diferentes em cada faixa etária.

Nas crianças acima de 5 anos, o IMC é melhor para seguirmos o ganho de peso de acordo com o ritmo de crescimento, sendo a classificação da obesidade, sobrepeso e desnutrição realizada de acordo com o percentil dessas curva em que o cálculo se encontra.

Seguem as curvas:

 

Perímetro cefálico

Essa é a medida que realizamos rotineiramente nas consultas de puericultura e que apresenta a maior variabilidade de resultados inter- examinadores e entre medidas realizadas pelo mesmo examinador. Por isso, é um momento da antropometria ao qual devemos dedicar maior cautela e atenção.

Ela é tão importante quanto as outras medidas, visto que é um indicador indireto do crescimento cerebral, podendo ter correlação com aspectos do desenvolvimento neuropsicomotor. Além disso, pode ser indicativo de patologias potencialmente graves, como craniossinostose, hidrocefalia e tumores cerebrais.

Sua aferição pode ser feita com uma fita métrica comum, que deve ser posicionada na glabela, frontalmente, e na proeminência occipital, posteriormente. Recomenda-se fazer mais de uma aferição e plotar no gráfico específico a média dessas medidas.

A mudança da inclinação da curva de crescimento do perímetro cefálico é um sinal de alerta que não pode ser deixado de lado!

Seguem as curvas abaixo:

 

Perímetro torácico

O perímetro torácico deve ser medido com a criança deitada, em decúbito dorsal, com uma fita métrica inelástica, posicionada sobre os mamilos, e alinhada perpendicularmente à maca/mesa de exame.

Isoladamente, sua medida tem pouco importância clínica. Nas crianças menores de 5 anos, seu valor deve ser analisado em conjunto com o perímetro cefálico. A relação entre as 2 medidas deve ser aproximadamente igual a 1. Caso o perímetro torácico seja muito menor que o cefálico (excluindo-se os casos de macrocrania), isso pode ser um indicativo de desnutrição proteico-calórica ou distrofias musculares. Lembro somente que, nos primeiros seis meses de vida, é comum que o perímetro cefálico seja maior que o torácico.

 

Essas são as dicas de hoje. Então, continuem caprichando no exame físico e na antropometria, além, é claro, de continuar nos acompanhando e Compartilhando o Conhecimento!

 

 

Referências bibliográficas

1 – Uptodate. https://www.uptodate.com/contents/measurement-of-growth-in-children?search=growth&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2

2 – Manual da Saúde da Criança do Ministério da Saúde – 2012. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_crianca_crescimento_desenvolvimento.pdf

3 – Organização Mundial de Saúde. http://www.who.int/childgrowth/standards/en/

4 – Pediatria em Consultório – 5ª ed. Sucupira et. al. Ed. Sarvier.

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Dr. Sidney Volk

Médico pediatra especializado em medicina intensiva pediátrica, com graduação e especialização pela Unicamp. Membro do corpo editorial do PortalPed.

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