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Antibiótico Profilático Evita Cicatriz Renal nas Infecções Urinárias?

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Devemos ou não continuar prescrevendo antibiótico profilático após diagnóstico da primeira infecção urinária? Analisamos recente revisão sistemática e trazemos a resposta.

Em recente revisão sistemática, publicada no Pediatrics Journal, a real eficácia da utilização do antibiótico profilático na prevenção de cicatriz renal é posta à prova. Continue lendo e saiba se devemos ou não continuar prescrevendo antibiótico profilático após a primeira infecção urinária diagnosticada, conforme recomendações da Academia Americana de Pediatria.

Artigo da Semana: Antibiotic Prophylaxis for Urinary Tract Infection–Related Renal Scarring: A Systematic Review. Pediatrics May 2017, 139 (5) e20163145

 

Após um episódio de ITU, há uma chance de aproximadamente 19% de aparecimento de cicatriz renal

Em crianças pequenas, a infecção febril bacteriana do trato urinário (ITU) é uma doença frequente. O prognóstico de um único episódio de ITU febril é bom, mas existem preocupações em relação aos efeitos a longo prazo sobre a função renal, secundários ao aparecimento de cicatrizes renais. Após um episódio de ITU, há uma chance de aproximadamente 19% de aparecimento de cicatriz renal, evidenciada por cintilografia com ácido dimercaptossuccínico (DMSA).

A profilaxia antibiótica a longo prazo tem sido recomendada para reduzir a incidência de ITU e, consequentemente, a incidência de cicatriz renal relacionada a ela. Tal profilaxia, no entanto, não se dá sem custos e riscos. A maioria dos estudos publicados sobre profilaxia antibiótica investiga a redução do número de infecções urinárias, embora a melhor maneira de avaliar a eficácia da profilaxia a longo prazo seja a prevenção de cicatrizes renais e sua consequente repercussão na função renal.

Assim, com o objetivo de determinar se o benefício em reduzir o dano renal supera os custos e riscos da profilaxia, foi realizada uma revisão sistemática da literatura.

 

PROFILAXIA DA INFECÇÃO URINÁRIA COM ANTIBIÓTICOS
UMA REVISÃO SISTEMÁTICA

 

> MÉTODOS

exemplo cintilografia renal
Cintilografia renal

A metanálise utilizou pesquisas realizadas no Medline (de 1946 a agosto de 2016), no Embase (de 1980 a agosto de 2016) e no Registro de Ensaios Controlados Cochrane para estudos sobre ITU em crianças com idade ≤18 anos. Essas crianças foram randomizadas prospectivamente em um grupo de tratamento (que recebeu profilaxia antibiótica) e um grupo controle (sem tratamento, que recebeu placebo). O requisito para a detecção de cicatriz renal foi a presença de cintilografia com DMSA, tanto na entrada quanto tardia, de 12 meses a 2 anos depois, para documentar a presença de novas cicatrizes ou piora das cicatrizes existentes. O relatório de exames de DMSA nos estudos foi extraído manualmente, por não terem sido documentados de forma confiável nas referências médicas obtidas eletronicamente.

 

> LIMITAÇÕES DO ESTUDO

As limitações incluem o pequeno número de estudos incluídos, a curta duração do acompanhamento e a restrita quantidade de crianças com diagnóstico de refluxo e com elevado grau de dilatação e/ou displasia renal.

 

> OS RESULTADOS

Foram incluídos na metanálise sete ensaios randomizados e controlados (1.427 pacientes), sendo que seis deles (total de 1.004 crianças) formaram um subgrupo de pacientes que apresentavam refluxo vesicoureteral (RVU).

As análises de ambos os grupos não mostraram diferenças na ocorrência de cicatrizes renais entre os grupos de tratamento e controle (taxa de risco combinado: 0,83; intervalo de confiança 95%: 0,55–1,26 — cicatrização renal em todos os indivíduos—; RR: 0,82; IC 95%: 0,51–1.31 — cicatrização renal restrita a indivíduos com RVU). Novas cicatrizes foram mostradas em 5,7% no grupo geral de crianças e em 6,3% daquelas com RVU. Não houve heterogeneidade significativa.

 

> DISCUSSÃO

As investigações de ITU como fator de risco para dano renal têm focado na recorrência dessas infecções, ao invés de darem atenção ao risco de desenvolvimento de cicatriz renal. Quase todos os ensaios controlados e randomizados realizados envolvendo profilaxia antibiótica assumiram que uma redução nas taxas de infecção recorrente resultaria em uma redução significativa da cicatrização. Todavia, até o momento, nenhum ensaio demonstrou qualquer benefício em relação à redução da cicatrização renal relacionada à ITU – exceto um estudo sueco sobre RVU. Neste estudo, que incluiu crianças com RVU e dilatação, as meninas que não fizeram profilaxia demonstraram aumento significativo de novas lesões renais, quando comparadas com o grupo de tratamento.

Demonstrou-se na presente metanálise que, nas 1.400 crianças estudadas que apresentaram ITU febril ou sintomática, principalmente nas meninas, não houve influência significativa da profilaxia antibiótica na prevenção de cicatrizes, tanto naquelas sem alterações do trato urinário como nas 1.076 crianças com RVU. Além disso, o risco de desenvolver novas cicatrizes renais foi baixo, de cerca de 6% na população considerada, com a grande maioria dos rins avaliados sendo normais na apresentação e no final do seguimento. A maioria das crianças com ITU sintomática ou febril possui rins normais e não está em risco de apresentar sequelas a longo prazo.

analisando os rins da crianca

O maior dos estudos demonstrou que seriam necessários 16 anos de uso de antibiótico para prevenir um único episódio de ITU sintomática, ou 22 anos para um episódio de ITU febril.

O uso de antibiótico profilático acarretou uma redução mínima à incidência de ITUs febris. Como 19% das ITUs febris resultam em cicatrizes, o benefício clínico da profilaxia é insignificante. Essa falta de influência na cicatrização também foi confirmada na metanálise, que não demonstrou nenhum benefício da profilaxia antibiótica.

Os resultados desta metanálise sustentam a atual abordagem de espera vigilante das diretrizes publicadas para a investigação e manejo de ITUs febris em bebês e crianças pequenas. Eles não defendem a profilaxia antibiótica de rotina (veja na Tabela 1). A Academia Americana de Pediatria, em particular, reconsiderou suas diretrizes de ITU baseada no trial randomizado de intervenção para crianças com RVU, o estudo mais abrangente sobre este tema, e reafirmou as recomendações de 2011: RVU de graus IV e V podem se beneficiar de profilaxia.

Tabela 1 – clique para ver ampliada

Os dados dos registros internacionais de doença renal terminal (DRT) mostram que a população com maior risco de danos renais crônicos é a de crianças, predominantemente meninos, com anormalidades congênitas significativas do rim e do trato urinário, particularmente hipodisplasia, enquanto que o risco de DRT após ITUs em crianças saudáveis ​​é desprezível. As anormalidades congênitas significativas do rim e do trato urinário são as principais causas de DRT e de terapia de reposição renal (diálise ou transplante) em crianças, e podem ser detectadas em ultrassom pré-natal. Nenhum estudo prospectivo randomizado foi realizado nessa população específica. A diminuição da função renal nos pacientes com rins hipodisplásicos é lenta. Neles, as intervenções que poderiam retardar a progressão para doença renal crônica, incluindo a profilaxia antibiótica, não foram avaliadas prospectivamente.

Novos estudos são necessários para o melhor entendimento quanto aos determinantes genéticos das anormalidades congênitas significativas do rim e do trato urinário, em particular a hipodisplasia e a propensão à cicatrização.

CONCLUINDO…

Este é um momento desafiador em que já não é necessário, nem é justificado, investigar e tratar a grande maioria das crianças saudáveis ​​que possuem ITUs sem complicações, mas sim concentrar-se nas crianças que podem evoluir para doença renal crônica. Nas crianças com ou sem RVU e com rins normais, a ausência de qualquer benefício estatístico na redução da cicatrização renal não justifica os possíveis efeitos colaterais da exposição a antibióticos a longo prazo.

Assim, a conclusão é a de que a profilaxia antibiótica não é indicada para a prevenção da cicatrização renal após uma primeira ou segunda ITU sintomática ou febril em crianças saudáveis.

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Dr. Breno Nery

Médico pediatra especializado em medicina intensiva pediátrica, com graduação pela Universidade Federal de Pernambuco e especialização pela Unicamp.

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