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Infecção por Helicobacter pylori: quando e como tratar

Entenda uma das infecções crônicas mais comuns em humanos. Quando e como tratar o Helicobacter pylori?

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A infecção por Helicobacter pylori (HP) é uma das mais comuns infecções crônicas em humanos. O modo de transmissão interpessoal é desconhecido. Ele pode ocorrer pelas vias:

  • fecal-oral (sobretudo em países com baixo nível socioeconômico, casas com grandes famílias, população com más condições sanitárias ou de higiene),
  • oral-oral (principalmente em países desenvolvidos) ou
  • gastro-oral (em indivíduos institucionalizados ou em crianças que frequentam creches).

A infecção pode ser adquirida na infância e pode causar problemas digestivos como doença péptica ulcerosa, gastrite crônica e câncer gástrico.

Os seres humanos são o único reservatório e fonte de infecção. A infância é o período de maior predisposição à infecção devido ao maior contato interpessoal. Em comparação aos adultos, crianças e adolescentes desenvolvem complicações decorrentes do HP com frequência muito menor. No Brasil, fatores de risco descritos para infecção por HP são: condições de habitação inadequadas (casa habitada por grande número de pessoas, cama compartilhada entre adultos e crianças, ambientes não saudáveis, domicílios precários), más condições sanitárias (falta de armazenamento adequado para preservação de alimentos, falta de água potável, rede de esgoto e descarte de lixo) e baixo status socioeconômico (baixo nível educacional dos pais).

Nas áreas de maior risco para a infecção, a prevalência é maior que 50% entre crianças de 2 a 5 anos e varia entre 70 a 90% em crianças menores de 10 anos (porcentagem semelhante à dos adultos).

Apesar da infecção por HP estar sempre associada à inflamação gástrica microscópica, a grande maioria das crianças infectadas são assintomáticas. Os estudos em crianças não evidenciam que o H.pylori tenha algum papel nas doenças funcionais, como na dor abdominal funcional.  Além disso, há evidências apontando que a infecção por HP na infância possa estar associada a certos benefícios imunológicos. Dessa forma, a decisão sobre investigar e tratar uma criança infectada por HP deve estar baseada em claro benefício para aquele indivíduo.

Veja também

Dor abdominal crônica na infância: distúrbios funcionais como causa

Em 2018, foi publicado o 4º Consenso Brasileiro sobre Infecção por HP. Entretanto, cabe lembrar que algumas recomendações para crianças e adolescentes podem diferir daquelas para adultos, devido à diferente relação de risco-benefício de acordo com a idade e pelo fato de alguns antibióticos não estarem liberados para uso pediátrico. Sendo assim, as principais conclusões desse consenso estão aqui resumidas e ponderadas à luz do guideline da ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition) para manejo de Helicobacter pylori em crianças e adolescentes, publicado em 2016.

 

Infecção por Helicobacter pylori – Quando investigar?

O principal objetivo da investigação de um sintoma gastrointestinal deve ser determinar a sua causa subjacente, e não apenas identificar a infecção por HP.

Na ausência de doença péptica ulcerosa (úlcera gástrica ou duodenal), não se espera que a erradicação do HP leve à melhora dos sintomas. Em outras palavras, se a criança tem dor abdominal e a suspeita é de doença orgânica, o exame de escolha deve ser a endoscopia digestiva alta (EDA) e não um teste não invasivo para HP. Se, na criança submetida a EDA, a confirmação da infecção por HP levar à indicação de tratamento, devem ser colhidas biópsias adicionais para o teste de urease (e cultura nos centros onde o teste é disponível). Se a infecção for um achado incidental, deve-se discutir com a família os riscos e benefícios do tratamento.

O consenso da ESPGHAN recomenda que não seja feita pesquisa de HP em crianças com dor abdominal sem sinais de alarme (veja no quadro a seguir quais são esses sinais), as quais possivelmente terão o diagnóstico de dor abdominal funcional. A erradicação do HP melhora os sintomas apenas de pacientes com doença péptica ulcerosa e não há evidências de que crianças com dor abdominal funcional e infecção por HP tenham alívio dos sintomas com a erradicação da bactéria.

Sinais de alarme para HP

  • dor persistente no quadrante superior ou inferior direitos,
  • disfagia,
  • odinofagia,
  • vômitos persistentes,
  • sangramento gastrointestinal,
  • perda de peso involuntária,
  • atraso no crescimento,
  • retardo do desenvolvimento puberal,
  • febre inexplicada,
  • história familiar de doença inflamatória intestinal,
  • doença celíaca,
  • doença péptica ulcerosa.

Recomenda-se investigar a presença de HP em crianças com úlceras gástricas ou duodenais.  A identificação da infecção deve indicar tratamento e a erradicação deve ser confirmada. Apesar do HP ser apenas uma das possíveis causas de úlcera em crianças, é uma etiologia tratável e a erradicação previne a recorrência.

O Consenso brasileiro aponta para associação entre anemia de etiologia indefinida e HP, com melhora da doença de base com a terapia de erradicação, tanto em crianças como em adultos. Entretanto, o guideline para pacientes pediátricos destaca que a anemia por deficiência de ferro não é infrequente em crianças de até 5 anos (devido, entre outros fatores, à velocidade de crescimento) e que a investigação para HP não deve ser o exame inicial, mas considerado para casos de anemia refratária ao tratamento com suplementação de ferro, casos recorrentes ou com sinais de alarme.

Devido à associação entre púrpura trombocitopênica imune e HP, recomenda-se investigação da infecção nesse grupo de pacientes. A terapia de erradicação está associada à melhora da contagem de plaquetas.

Deficiência de vitamina B12 também está associada com infecção por HP, melhorando a absorção da vitamina após tratamento de erradicação.

Não se recomenda investigar HP em crianças com baixa estatura, pois, até o momento, os estudos desse tema tem como possível fator de confundimento o fato de que ambas as afecções estão associadas a baixo status socioeconômico, o que significa que a baixa estatura poderia ser consequência da pior oferta de nutrientes.

 

Métodos de investigação: Como investigar a infecção?

A referência atual para investigar doença associada ao HP em crianças é a endoscopia digestiva alta com biópsias para cultura (quando possível), histologia e teste rápido da urease. O diagnóstico se baseia no achado histológico de gastrite H. pylori positiva (padrão ouro) associada a pelo menos:

  • 1 outro resultado positivo baseado em biópsia (teste rápido da urease –TRU- ou teste molecular como PCR) ou
  • cultura positiva.

De acordo com o Consenso brasileiro, recomenda-se a coleta de 6 biópsias gástricas (2 do antro e 2 do corpo para histologia , 1 do antro e outra do corpo para TRU).

O diagnóstico inicial não deve ser feito por testes não-invasivos, porém esses testes podem apoiar o diagnóstico baseado em achado histológico de gastrite HP positiva. Os testes não invasivos são o teste respiratório com uréia marcada (13C-TU) e o teste com antígeno fecal (TAF), cuja disponibilidade no Brasil é limitada. O teste respiratório com uréia marcada está validado no Brasil para adultos e crianças maiores de 6 anos e é primeira escolha para controle após terapia de erradicação.

O diagnóstico inicial não deve ser feito por testes não-invasivos, porém esses testes podem apoiar o diagnóstico baseado em achado histológico de gastrite HP positiva.

A sensibilidade dos testes endoscópicos (TRU, histologia, cultura e PCR) diminui em pacientes com sangramento digestivo. Sobretudo quando estes testes forem negativos para HP, o teste respiratório com uréia marcada contribui para o diagnóstico. Se este exame não estiver disponível, a pesquisa de HP deve ser repetida 1 mês após o sangramento.

A confirmação da erradicação deve ser feita de 4 a 6 semanas após o fim do tratamento, pois a melhora dos sintomas não é indicativa de sucesso. A confirmação deve ser feita preferencialmente com o teste respiratório da uréia marcada ou teste do antígeno fecal. Raramente em Pediatria há indicação de repetir a EDA em casos de doença ulcerosa péptica não complicada. Além disso, com a erradicação, há baixo risco de recorrência de úlceras. Não se recomenda o teste rápido da urease como controle de tratamento; na indisponibilidade dos testes não invasivos, pode ser realizado o exame histológico.

Com o conhecimento das mutações que levam à resistência aos antibióticos, é possível fazer o teste molecular para sua detecção, ao invés de fazer a cultura e antiobiograma. As desvantagens destes últimos é que são feitos por poucos laboratórios e são demorados, entretanto, permitem calcular a concentração inibitória mínima e ainda são o padrão ouro para avaliar resistência antimicrobiana. Os testes moleculares estão disponíveis para claritromicina e quinolonas, mas não para amoxicilina e metronidazol (pois o mecanismo de resistência ainda não é conhecido). De acordo com o Consenso brasileiro, estes testes moleculares estariam indicados após segunda ou terceira falha de tratamento.

Testes sorológicos validados localmente (baseados em antígenos de cepas encontradas na população em questão) são o método de escolha para screening populacional. Podem ser usados como avaliação inicial em pacientes com sangramento digestivo, gastrite atrófica, MALT e câncer gástrico.

O uso de inibidores de bomba de próton (IBP) e antibióticos pode alterar a acurácia dos testes de investigação, exceto a sorologia. Os IBPs devem ser interrompidos 2 semanas antes do exame. O paciente submetido a uso de antibióticos deve realizar a investigação após 4 semanas do término do tratamento. O uso de bloqueadores H2 tem efeitos mínimos no teste respiratório. Esse grupo de agentes farmacológicos pode ser uma alternativa para alívio de sintomas em pacientes que não toleram a suspensão dos IBPs. Os bloqueadores H2 devem ser interrompidos 2 dias antes da investigação para infecção por HP. Os antiácidos não afetam a investigação.

 

Tratamento de H. pylori: quem devemos tratar?

Apesar do Consenso brasileiro recomendar “testar e tratar” HP em adultos menores de 40 anos com dispepsia sem sinais de alarme, o guideline para pediatria não é favorável a essa estratégia.

Adultos jovens com dispepsia poderiam ser avaliados pelo teste respiratório com uréia marcada ou por endoscopia e tratados para erradicação da bactéria, já que em adultos os estudos apontam que pacientes com dispepsia não orgânica têm ganho terapêutico de 4-14% no alívio dos sintomas com o tratamento de erradicação, comparado com o uso de placebo. Nesse grupo de pacientes, além da melhora clínica, a justificativa para o tratamento seria um menor risco de eventual sequela (como úlcera péptica e câncer gástrico) e interrupção da transmissão do HP.

Em pediatria, entretanto, tanto o guideline da ESPGHAN quanto a mais recente versão dos critérios para doenças funcionais do trato digestório (ROMA IV) ressalta que é improvável que a erradicação do H. pylori leve ao alívio dos sintomas de crianças que não têm doença péptica ulcerosa. Também a presença de HP em pacientes pediátricos com gastrite, porém sem doença ulcerosa péptica, raramente tem relação com os sintomas ou progride para complicação na infância. Nesses casos, o tratamento deve ser discutido com os pais, pesando o risco de potenciais complicações futuras e os efeitos adversos do tratamento.

Crianças com úlceras gástricas ou duodenais nas quais seja identificada a infecção por HP devem realizar terapia de erradicação, a qual previne a recorrência da úlcera.

Os riscos da infecção por HP seriam de úlcera péptica e câncer gástrico. Em países de alto índice de câncer gástrico, como Japão e China, o benefício de tratamento pode ser superior ao risco. Cerca de 30 a 40% dos tumores gástricos malignos estão associados à infecção por HP.  O grupo de maior risco para o desenvolvimento de câncer gástrico são parentes de primeiro grau com esse antecedente e imigrantes de países com alta prevalência de câncer gástrico.

Por outro lado, o HP parece estar associado à menor prevalência de doença alérgica na criança (como asma e esofagite eosinofílica) e poderia conferir proteção contra autoimunidade e alergia, de forma que em países ocidentais com menor prevalência de câncer gástrico o efeito “protetor” pode afetar a decisão de tratamento. Além disso, deve-se considerar os efeitos colaterais dos antibióticos, como diarreia, cólica e alteração na microbiota intestinal.

 

Como tratar

Apesar do aumento das taxas de resistência à claritromicina e quinolonas no Brasil, seu uso ainda é recomendado para tratamento de HP.

Estudos nacionais realizados entre 2010 e 2016 mostram que a taxa de resistência aos antibióticos no Brasil é de 2,5 a 16,9% para claritomicina, 5 a 23% para fluoroquinolonas,  54% para metronidazol, 7,5 a 10% para claritromicina+metronidazol, e inferior a 5% para amoxicilina, tetraciclina e furazolidona.

A primeira linha de tratamento é a terapia tripla com IBP, amoxicilina e claritromicina, por 14 dias. Alternativamente, poderia ser usada terapia quádrupla com bismuto por 10 a 14 dias. Entretanto, o próprio Consenso brasileiro expõe a limitação do uso desse esquema no Brasil pela indisponibilidade de sais de bismuto. Na terapia quádrupla, a amoxicilina pode ser substituída pela tetraciclina, com resultados similares. O uso de metronidazol no Brasil é problemático devido às altas taxas de resistência. Contudo, o aumento da duração do tratamento e da dose podem suplantar a resistência detectada in vitro.

O aumento da duração do tratamento de 7 para 14 dias eleva as taxas de erradicação. Outros fatores associados ao resultado do tratamento são adesão, resistência ao antibiótico (sobretudo a claritromicina) e metabolismo dos IBP. Quanto aos IBP, esomeprazol e rabeprazol são menos susceptíveis à degradação por metabolizadores rápidos.

Pacientes com úlcera gástrica ou duodenal e HP, após o tratamento de erradicação por 14 dias, devem receber mais 2 a 4 semanas de tratamento inibidor de secreção ácida (como IBP), para cicatrização da úlcera.

O uso de probióticos para diminuição de efeitos colaterais ou aumento de eficácia não é apoiado pelas atuais evidências.

Em casos de falha no tratamento, a terapia de resgate deve ser individualizada, considerando a idade, disponibilidade de antibióticos e susceptibilidade. Em Pediatria, as opções de resgate são limitadas.

TABELA 1. Drogas, dosagem e duração e tratamentos de primeira linha para as infecções com Helicobacter pylori

*IBPs: inibidores de bomba de proton. Os estudos indicaram que o uso de IBP de segunda geração (rabeprazol e esomeprazol) nestas situações poderia incrementar as taxas de erradicação (379-381). Dose plena: omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg, rabeprazol 20 mg, dexlansoprazol 60 mg, vonoprazan 20 mg ou esomeprazol 40 mg. **Tetraciclina, se não disponível, pode ser subtituído por doxiciclina 100 mg de 12/12 h(3).

 

TABELA 2. Regime padrão de dose

 

Pontos-chave

Quem investigar

  • Suspeita de doença ulcerosa péptica
  • Anemia ferropriva refratária ao tratamento
  • Púrpura trombocitopênica imune
  • Deficiência de vitamina B12

 

Como investigar

  • Padrão ouro: EDA com histologia (gastrite associada a HP)
  • EDA: teste da urease, cultura, PCR
  • Teste respiratório com uréía marcada
  • Teste com antígeno fecal

 

Quem tratar

  • Doença ulcerosa péptica
  • Câncer gástrico/ Linfoma MALT
  • Púrpura trombocitopênica imune
  • Pesar riscos/benefício em casos de achado  incidental de HP

 

Como tratar

  • Terapia tripla
  • Duração de 14 dias
  • Dose alta de IBP

 

 

REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS

 

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Dra. Giselle Braga

Gastroenterologista Pediátrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Graduação em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas. Residência Médica em Pediatria – Universidade Estadual de Campinas. Título de Especialista em Pediatria (TEP) pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Residência Médica em Gastroenterologia Pediátrica no Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas. Título de Especialista na área de atuação de gastroenterologia pediátrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Título de Mestra em Ciências, na área de concentração Saúde da Criança e do Adolescente pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)
Centro Clínico Reis – R. Ibrahim Nobre, 526 – Jd das Oliveiras, Campinas – SP. Telefone: (19) 3276-6444
Clínica Viver – R. Camargo Paes, 776 – Jardim Guanabara, Campinas – SP, 13073-350. Telefone: (19) 2512-6989

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